Le résumé des données indique que plus le cholestérol des lipoprotéines de faible densité (LDL) est faible pour les patients à haut risqueles avantages cardioprotecteurs sont meilleurs. Ces avantages incluent une amélioration théorique de la stabilité vasculaire.

Les lignes directrices mises à jour reflètent les résultats de 5 études majeures sur l’intervention en statine qui ont montré une corrélation log-linéaire entre le taux de cholestérol LDL et le risque de maladie coronarienne (CHD). Il est important de noter qu’aucun seuil inférieur de LDLcholestérol n’a été identifié, ce qui indique que les niveaux inférieurs de cholestérol LDL chez les patients à très haut risque constituent une nouvelle cible importante que les cliniciens et les patients doivent apprécier.

Scott Grundy, MD, PhD, président de l’ATP III et représentant de l’anAHA auprès du NCEP, a déclaré: « Plus bas sera le mieuxpour les personnes à haut risque. »Dans le même temps, a-t-il ajouté, « Il existe de solides preuves à l’appui que le cholestérol LDL inférieur est meilleur, mais il doit être équilibré par rapport au coût et aux effets secondaires de l’atteinte de niveaux très bas, ce qui nécessite souvent de fortes doses de médicaments ou de thérapie combinée. »Il a également souligné que les changements thérapeutiques de style de vie (TLC) ont un avantage significatif et restent la base de la gestion des lipides et de la prévention de la cholestérolémie.

Faits saillants des lignes directrices

• L’accent est mis sur l’importance des CCM en tant que thérapie de base pour la gestion des lipides afin d’apporter un bénéfice significatif au-delà de la réduction du cholestérol LDL (réduire l’inflammation, diminuer les triglycérides, augmenter le cholestérol des lipoprotéines de haute densité, améliorer les sucres sanguins, etc.)

& #8226; Un traitement médicamenteux est recommandé pour tous les patients à haut risque avec des taux de cholestérol LDL de & #8805; 100 mg / dL (la ligne directrice précédente indiquait des taux de cholestérol LDL compris entre 100 et 129 mg / dL; l’utilisation de la pharmacothérapie était une option thérapeutique basée sur le jugement du clinicien, mais elle s’est transformée en une recommandation ferme d’aller plus bas)

& #8226; L’objectif de cholestérol LDL de < 70 mg / dL est devenu la nouvelle option thérapeutique pour les patients à très haut risque (y compris les patients atteints de maladie cardiovasculaire et de diabète établis, les patients ayant subi un infarctus du myocarde récent, les fumeurs de cigarettes persistants, les patients souffrant d’hypertension mal contrôlée ou les patients présentant de multiples facteurs de risque liés au syndrome métabolique)

& #8226; Le syndrome métabolique a été à nouveau considéré comme le « point de levier clinique » pour stratifier les patients en catégories à haut risque et traiter de manière précoce et plus agressive; tous les pharmaciens devraient prendre conscience des critères du syndrome métabolique (Tableau)

& #8226; L’utilisation du score de Framingham pour estimer le risque absolu d’IM ou de décès cardiaque dans les 10 ans pour la catégorisation des risques est un moyen important de cibler les objectifs de style de vie et de traitement médicamenteux

& #8226; Les patients à risque modérément élevé sont définis comme ceux présentant de multiples facteurs de risque et un risque estimé de 10% à 20% d’IM ou de décès cardiaque dans les 10 ans; ces personnes doivent être traitées si les taux de cholestérol LDL sont & # 8805; 130 mg / dL; la nouvelle recommandation, cependant, est que le traitement médicamenteux est optionnel si les taux sont compris entre 100 et 129 mg / dL

& #8226; Un traitement médicamenteux combiné peut être nécessaire pour atteindre des objectifs cibles chez de nombreux patients (même dans les essais cliniques, beaucoup n’ont pas atteint l’objectif avec un traitement médicamenteux unique;en fait, dans la plupart des essais de prévention secondaire, l’abaissement du cholestérol LDL à < 100 mg / dL s’est produit chez un peu plus de la moitié des patients)

& # 8226; La cible cible de cholestérol LDL reste à 160 mg / DL pour les patients à faible risque; cependant, un traitement médicamenteux est généralement requis pour tous les patients si le cholestérol LDL de base est > 190 mg / dL (ce niveau très élevé indique une prédisposition génétique supplémentaire)

& #8226; Pour chaque réduction de 1% du taux de cholestérol LDL, une réduction correspondante du risque de CHD dans un rapport 1:1 est réalisée; les données montrent qu’une réduction de 30% à 40% du cholestérol LDL se traduit par une réduction similaire du risque de CHD sur 5 ans de traitement

& #8226;Le cholestérol non HDL (un marqueur de substitution pour les particules de lipoprotéines) continue d’être un facteur important secondarytarget pour le traitement hypocholestérolémiant, et les paramètres cibles se situent à moins de 30 mg / dL des objectifs cibles du cholestérol LDL; le cholestérol non HDL est calculé comme suit:

Cholestérol non HDL = Cholestérol total – Cholestérol HDL

& #8226; Les patients plus âgés (âgés de 65 à 85 ans) tolèrent bien les statines et obtiennent une réduction des risques similaire à celle des patients plus jeunes; cependant, l’analyse des risques n’est pas fiable chez les patients plus âgés et le jugement clinique est souligné dans la décision d’intensifier le traitement abaissant les LDL

& # 8226; La thérapie d’élévation du cholestérol HDL est recommandée pour les patients atteints du syndrome métabolique et du diabète;les options thérapeutiques incluent l’exercice, le sevrage tabagique et un traitement d’appoint avec des dérivés de l’acide fibrique et de l’acide nicotinique avec des statines; l’importance de reconnaître la combinaison athérogène de faible cholestérol HDL et de triglycérides élevés en tant que 2 composants du syndrome métabolique ne peut être sous-estimée

& #8226; Tous les patients présentant un risque de maladie coronarienne doivent être conseillés et les TLC doivent être renforcés pour minimiser le risque de maladie coronarienne.Les cibles de cholestérol LDL ont de nouveau été abaissées, mais ce changement doit être tempéré par la prise de conscience que les changements de mode de vie sont un traitement fondamental pour tous les patients. Alors que la médecine et la pharmacie continuent de progresser, la question de l’analyse prudente des risques et des avantages pour chaque individu doit être prise en compte.La clé est une intégration de la discrétion alimentaire, de l’exercice régulier et persistant et de la pharmacologie utilisée avec soin et agressivement pour nos patients.

Dr. Duggal est directeur médical de la médecine interne de Liberty Bay Àpoulsbo, Washington. Il est également professeur agrégé clinique à l’Université de Washington.