Résumé

Les fractures cunéiformes médiales isolées sont assez rares. Un traitement conservateur est adéquat dans la plupart des cas, tandis que les fractures épuisées ou instables sont traitées chirurgicalement. La non-union est observée extrêmement rarement après des fractures cunéiformes médiales. Il n’y a qu’un seul rapport de cas dans la littérature. Ce cas présenté ici est un patient de sexe masculin de 62 ans qui a eu une fracture cunéiforme médiale isolée résultant de l’impact d’un objet métallique tombant. Un traitement conservateur a été effectué initialement. Le patient a été diagnostiqué comme non syndiqué après des examens physiques et radiologiques neuf mois après sa présentation à la clinique externe. La fixation interne avec une mini plaque et une agrafe après réduction a été réalisée chirurgicalement. La région défectueuse a été remplie d’une autogreffe de 2 mL et l’opération a été terminée.

1. Introduction

Les fractures cunéiformes médiales s’accompagnent généralement de lésions articulaires à la cheville, cuboïdes ou tarsométatarsiennes. Les fractures isolées sont rares. Les fractures cunéiformes accompagnées de lésions articulaires aux pieds et à la cheville se développent généralement en raison d’une charge axiale et de forces médiolatérales ou plantodorsales, tandis que les fractures cunéiformes isolées résultent la plupart du temps d’un traumatisme direct. Le traitement des fractures isolées repose sur le maintien de la longueur du pied tout en préservant les associations de cunéiformes avec les structures environnantes. Bien que le traitement conservateur soit généralement satisfaisant, une intervention chirurgicale peut être pratiquée dans les fractures irréductibles ou instables. La non-union est une complication rarement observée des fractures cunéiformes médiales; un seul cas est rapporté dans la littérature.

2. Rapport de cas

Un patient de 62 ans s’est présenté à notre clinique avec une douleur au pied gauche avec une boiterie. Un gonflement et une sensibilité ont été trouvés sur le cunéiforme médial. Ses antécédents médicaux ont révélé un traumatisme il y a neuf mois qui avait été traité de manière conservatrice. Une radiographie directe antéropostérieure (AP) du pied gauche et des radiographies latérales directes des pieds et une tomodensitométrie ont été obtenues (figures 1 et 2). Les pointes de fracture sclérosées et les fragments de fracture épuisés ont été interprétés comme la non-union du cunéiforme médial. Un traitement chirurgical était prévu. Pendant la chirurgie, une incision longitudinale de 4 cm sur le cunéiforme médial sous anesthésie régionale a été réalisée et des fragments de fracture ont été exposés. Les pointes de fractures sclérotiques et les tissus fibreux ont été nettoyés. Après réduction, l’ostéosynthèse a été réalisée à l’aide de 4 vis, d’une mini plaque et d’une agrafe. Nous avons utilisé l’autogreffe pour accélérer la guérison. Une autogreffe spongieuse de la crête iliaque dans 2 mL a été utilisée pour combler le défaut entre les fragments de fracture. Des radiogrammes directs postopératoires antéro-postérieurs et latéraux ont été obtenus (figure 3).

Figure 1

Radiographie antéropostérieure et latérale préopératoire.

Figure 2

tomodensitométrie préopératoire.

Figure 3

Radiographie directe postopératoire antéropostérieure et latérale.

3. Discussion

Les fractures cunéiformes médiales qui font généralement partie d’une blessure assez complexe affectant l’articulation du pied et de la cheville se présentent rarement comme une blessure isolée. Le diagnostic est difficile en raison de la nature complexe des structures anatomiques des os des pieds. Des fractures non déplacées particulièrement isolées peuvent être négligées avec un retard dans le traitement de ces patients. La présence d’une blessure plus compliquée dans les structures environnantes pourrait masquer les fractures cunéiformes.

Des radiographies du pied à trois voies doivent être obtenues pour le diagnostic. Lorsque les radiogrammes directs ne sont pas suffisants pour atténuer les soupçons, la tomodensitométrie, l’imagerie par résonance magnétique et les analyses osseuses peuvent être utilisées dans le diagnostic. La tomodensitométrie est efficace pour évaluer les structures corticales, l’appauvrissement et la luxation lorsque les radiogrammes directs sont inadéquats. D’autre part, l’imagerie par résonance magnétique est plus utile dans le diagnostic précoce des fractures dues à un microtraumatisme.

Les fractures cunéiformes médiales isolées sont généralement non déplacées et stables et peuvent donc être traitées de manière conservatrice avec 6 à 8 semaines d’immobilisation avec une jambe courte. Les fractures épuisées, en revanche, doivent être réduites et fixées intérieurement pour maintenir la réduction si nécessaire. De cette façon, la longueur du pied peut être maintenue avec une diminution du taux de complications.

En cas de suspicion de fracture cunéiforme, le cunéiforme médial bipartique défini comme une variante de l’anatomie normale doit également être pris en compte dans le diagnostic différentiel. La direction et le plan de la fracture sont importants radiologiquement. La direction vers le plan coronal est généralement présente dans les fractures, tandis qu’une direction plane plus horizontale se trouve dans le cunéiforme médial bipartite.

La non-union après une fracture cunéiforme médiale isolée est une complication extrêmement rare. Un seul rapport de cas a été rencontré lors de l’examen de la littérature que nous avons effectué pour rechercher cette entité. L’épuisement des fragments de fracture, l’instabilité de la ligne de fracture et les tissus mous entre les deux pourraient avoir contribué à la non-union dans notre cas. La non-union peut se développer même dans les fractures du cunéiforme médial qui a en fait une forte tendance à l’union, en particulier dans les fractures avec des fragments épuisés, en plus de la présence d’autres facteurs qui ouvrent la voie à la non-union.

Nous recommandons un traitement chirurgical dans les fractures cunéiformes médiales, en particulier avec un taux élevé d’épuisement ou de développement d’épuisement pendant le suivi.

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