Résumé

Introduction: Un nerf laryngé non récurrent (NRLN) est une variation anatomique rare dans laquelle le nerf pénètre dans le larynx directement à partir du nerf vague cervical. Rapport de cas: Nous présentons 2 patients qui ont subi une chirurgie thyroïdienne pour une maladie bénigne. En peropératoire, des NRLN de type 2a et 1 ont été identifiés. En raison de l’association fréquente avec une anomalie vasculaire, une échographie et une tomodensitométrie ont été effectuées qui ont montré une artère sous-clavière aberrante droite avec une évolution rétro-œsophagienne et un tronc commun des carotides communes chez les deux patients. Discussion et conclusion: La présence d’un NRLN est un risque majeur lors des interventions chirurgicales et le chirurgien doit être conscient de la possibilité de son existence. Le NRLN peut être associé à des anomalies vasculaires rares, telles que l’arteria lusoria et un tronc bicarotide. Cet article révèle cette association chez 2 patients pour la première fois.

©2015 European Thyroid Association Publié par S. Karger AG, Bâle

Introduction

Le nerf laryngé récurrent (RLN) est une branche du nerf vague assurant la fonction motrice et sensible au larynx. Il décrit généralement une boucle qui tourne vers le haut, passant sous l’artère sous-clavière à droite et se répétant autour du ligamentum artériosum à gauche. Un nerf laryngé non récurrent (NRLN) est une variation anatomique rare dans laquelle le nerf pénètre dans le larynx directement à partir du nerf vague cervical, sans descendre au niveau thoracique. Il a été signalé dans 0,3 à 0,8% de la population du côté droit, étant extrêmement rare du côté gauche (0,004%).

Cette anomalie favorise une sensibilité élevée aux dommages lors d’une chirurgie thyroïdienne, entraînant potentiellement un enrouement permanent et, si bilatéral, pouvant entraîner une aphonie ou une dyspnée potentiellement mortelle. L’échographie préopératoire ou la tomodensitométrie peuvent fournir des indices sur l’existence d’un NRLN, évitant ainsi une lésion iatrogène du nerf.

Cet article rapporte 2 cas d’identification peropératoire du NRLN et décrit les caractéristiques radiologiques et anatomiques pertinentes de cette anomalie.

Rapport de cas

Le consentement éclairé écrit des patients a été obtenu pour la publication de ce rapport de cas et des images qui l’accompagnent.

Le premier patient était une femme asymptomatique de 56 ans envoyée dans notre service avec un néoplasme folliculaire de 20 mm (classification de Bethesda) dans le lobe droit de la thyroïde et un nodule adjacent, non biopsié, de 9 mm. Les antécédents et l’examen physique étaient banals et la fonction thyroïdienne était normale.

La deuxième patiente était une femme de 55 ans atteinte de goitre multinodulaire. Elle avait des antécédents familiaux de chirurgie thyroïdienne et présentait des nodules élastiques bilatéraux de 3 cm lors d’un examen physique et d’une échographie, avec une fonction thyroïdienne normale. Les biopsies ont révélé des nodules colloïdaux.

Le premier patient a subi une lobectomie thyroïdienne droite et une isthmectomie et le second a subi une thyroïdectomie totale. Au cours de la procédure, la glande thyroïde et les vaisseaux sanguins ont été exposés. Comme il n’était pas possible d’identifier le RLN sur le côté droit en utilisant les repères anatomiques habituels, la possibilité d’un NRLN a été soulevée.

Chez le premier patient, nous avons identifié une branche du nerf vague droit, pénétrant dans le larynx à côté du ligament de Berry, presque à angle droit, sans récidive apparente (fig. 1 bis). Le nerf était compatible avec un NRLN de type 2a, tel que défini par Toniato et al. . Chez le deuxième patient, nous avons trouvé un NRLN montrant une trajectoire parallèle aux vaisseaux polaires supérieurs (fig. 1b), compatible avec un NRLN de type 1.

Après avoir disséqué la thyroïde de la trachée et du ligament de Berry, nous avons réussi l’opération. Le rapport histopathologique a montré un 1.1-cm, adénome folliculaire partiellement kystique dans le premier cas et un goitre multinodulaire adénomateux dans le second. La période postopératoire s’est déroulée sans incident chez les deux patients.

En raison de l’association fréquente de NRLN avec des anomalies vasculaires, une échographie et une tomodensitométrie ont été réalisées en postopératoire et chez les deux patients, nous avons trouvé un tronc commun des 2 carotides communes et une artère sous-clavière aberrante droite avec une évolution rétro-œsophagienne (fig. 2).

Les 2 patients étant asymptomatiques, aucune mesure supplémentaire n’a été envisagée à cet égard. Ils ont été informés de l’anomalie congénitale et de la symptomatologie éventuelle à l’avenir.

Discussion

Il existe de nombreuses descriptions des variations du RLN. Le RLN s’étend généralement dans le sillon trachéo-œsophagien (50-77%), la région paratrachéale (17-40%) et la région paraœsophagienne (6%) ou dans le parenchyme thyroïdien (4%) et il peut se diviser en 2 ou 3 branches avant d’entrer dans le larynx. D’autre part, des cas de NRLN, signalés pour la première fois par Stedman en 1823, dans lesquels le nerf pénètre directement dans le larynx à partir du nerf vague sans se reproduire ont souvent été trouvés incidemment lors d’une chirurgie thyroïdienne. Toutes ces variations augmentent le risque de lésion nerveuse pendant la thyroïdectomie.

Dans les études sur les cadavres, le nerf laryngé inférieur non récurrent apparaît très rarement, avec une incidence de 0,3 à 0,8%. Dans la plus grande série rapportée, comprenant 6 637 observations du RLN lors d’une chirurgie du cou, la fréquence d’un NRLN était de 0,54% (17 cas sur 3 098) du côté droit et de 0,07% du côté gauche (2 cas sur 2 846), ce qui correspond à une prévalence mondiale de 0,32%. Cependant, l’incidence réelle de NRLN peut être plus élevée (6%) que prévu, comme le suggèrent les études de neuromonitoring peropératoires.

Le RLN est le nerf de la 6ème arcade branchiale qui, avec la descente du cœur, passe sous la 6ème arcade aortique et monte jusqu’au larynx. Sur le côté droit, la partie distale des 6ème et 5ème arcades aortiques disparaît et le nerf remonte sous la 4ème arcade aortique, qui devient la future artère sous-clavière. Parfois, le 4ème arc disparaît et l’artère sous-clavière surgit directement de l’aorte (artère sous-clavière aberrante ou arteria lusoria), distalement de l’artère sous-clavière gauche normalement positionnée, et traverse rétro-œsophagienne vers le membre supérieur (droit). Dans ces cas, le nerf se déplace crâniquement et provient directement du vague où il devient un NRLN. L’incidence de cette malformation vasculaire serait aussi élevée que 0,5 à 2% de la population générale. Même si elle est généralement asymptomatique, près de 5% de ces patients présentent une dysphagie (dysphagie lusorienne) ou des symptômes liés à une tortuosité artérielle, à une athérosclérose prématurée et rarement à la formation d’anévrisme. Il peut être associé à plusieurs anomalies cardiovasculaires congénitales et à des syndromes chromosomiques et autres. Les variations anatomiques associées à l’arteria lusoria comprennent l’origine anormale de l’artère vertébrale droite de l’aorte ou de l’artère carotide commune droite, la présence d’un tronc carotidien commun, d’un canal thoracique droit et d’un NRLN droit. La combinaison d’une arteria lusoria et d’un tronc bicarotide apparaît rarement dans la population. Ce tronc, une autre variante de ramification de l’arc aortique, provient de l’arc aortique et bifurque ensuite dans les artères carotides communes droite et gauche, créant ainsi une origine commune pour les 2 artères carotides communes. Selon la classification de Piersol, dans laquelle les anomalies aortiques sont classées en 5 groupes, ce cas appartient au groupe 2 (artère sous-clavière aberrante droite) plus le groupe 5 (tronc commun des carotides communes). A notre connaissance, ces variations anatomiques n’ont été décrites que chez des cadavres, c’est la première fois que ces anomalies vasculaires sont associées à un NRLN chez des patients. Sur le côté gauche, le NRLN se produit moins fréquemment et est généralement associé au situs inversus ou à une arcade aortique droite.

De plus, 3 types de NRLN ont été décrits (fig. 3). Dans le type 1, le nerf court avec le pédicule vasculaire supérieur de la glande thyroïde. Dans le type 2a, il passe au-dessus du tronc de l’artère thyroïdienne inférieure. Dans le type 2b, il passe sous le tronc ou entre les branches de l’artère thyroïdienne inférieure.

Compte tenu de la probabilité d’endommager le nerf pendant la chirurgie, certaines lignes directrices ont été élaborées pour prévenir un risque chirurgical majeur. La meilleure façon d’éviter d’endommager le nerf pendant la thyroïdectomie est d’identifier le nerf avec une dissection systématique et diligente basée sur les repères anatomiques habituels et en gardant toujours à l’esprit la possibilité d’une variation anatomique. Liu et coll. suggéré que toute liaison transversale (à l’exception de la veine thyroïdienne moyenne) ne doit pas être coupée à moins que le RLN ne soit identifié et préservé, empêchant ainsi la parésie postopératoire des plis vocaux. La neuromonitorisation peropératoire peut également être un outil utile pour comprendre l’anatomie et la physiologie du nerf laryngé inférieur.

Le diagnostic préopératoire du NRLN et de ses anomalies artérielles associées est également théoriquement possible avec des études d’imagerie. Certaines études ont rapporté une précision de 100% pour l’échographie dans la détection des anomalies vasculaires associées au NRLN, permettant une identification nerveuse plus précoce et la prévention des blessures. La tomodensitométrie est également utilisée comme examen de routine avant la chirurgie thyroïdienne dans certains établissements à cette fin. Néanmoins, l’utilisation systématique préopératoire de méthodes d’imagerie n’est pas encore recommandée.

Conclusion

La présence d’un NRLN est un risque majeur lors des interventions chirurgicales. Ses dommages doivent être évités par une identification nerveuse peropératoire, avec une dissection systématique et diligente basée sur les repères anatomiques habituels et la conscience de la possibilité de son existence.

Le NRLN peut être associé à des anomalies vasculaires rares, telles que l’arteria lusoria et un tronc bicarotide. Ces résultats ont déjà été décrits chez des cadavres, mais cet article révèle cette association chez 2 patients pour la première fois. Une connaissance préopératoire approfondie de l’anatomie radiologique et chirurgicale semble très importante pour l’amélioration des résultats chirurgicaux.

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