Prologue:

Depuis plus de trente ans, les régimes d’assurance maladie publics et privés utilisent le terme de nécessité médicale comme un espace réservé pour définir les limites de leur couverture des prestations, malgré un désaccord généralisé sur sa signification. Initialement, la nécessité médicale était utilisée pour s’assurer que les fournisseurs étaient payés pour les services rendus. Maintenant, soutient Linda Bergthold, il est principalement utilisé comme un outil pour contrôler l’utilisation de ressources rares. La nécessité médicale a pris une plus grande importance, en particulier en raison de la croissance des soins gérés et des systèmes de santé intégrés et du développement de nouvelles technologies et de nouveaux traitements coûteux. Comme ce terme n’est pas défini et peut donc être interprété, son utilisation comme base des décisions de couverture peut entraîner des litiges coûteux pour résoudre les différends entre les fournisseurs, les payeurs et les patients. Plusieurs questions doivent être abordées : À quels critères un traitement, un service ou une fourniture doit-il répondre pour être couvert par une assurance? Qui devrait prendre ces décisions? Enfin, comment résoudre les conflits ? Dans cet article, qui a été présenté lors d’un symposium sur la nécessité médicale organisé en avril 1995 par le National Institute for Health Care Management et l’Agency for Health Care Policy and Research à Washington, D.C., Bergthold discute de l’utilisation historique et actuelle de la nécessité médicale et de l’impact du débat national sur la réforme des soins de santé sur le terme. Elle suggère également des moyens de clarifier le terme et présente des alternatives pour le remplacer complètement. Bergthold est vice-président de Lewin-VHI, à Sausalito, en Californie. Elle travaille dans les pratiques de politique publique et d’organisation des soins de santé du cabinet, en se concentrant sur la réforme des soins de santé de l’État, la conception des avantages et la planification stratégique. Avant cela, elle était directrice de William M. Mercer, Inc., à San Francisco. Elle a siégé au Groupe de travail sur la réforme des soins de santé de la Maison Blanche en tant que coprésidente du groupe de travail sur la couverture des prestations. Bergthold est titulaire d’un doctorat en sociologie de l’Université de Californie à Santa Cruz.

Résumé: Le terme nécessité médicale est principalement un espace réservé dans les régimes d’assurance depuis plus de trente ans. Plus récemment, le débat national sur la réforme des soins de santé et les litiges sur les refus de traitements expérimentaux coûteux ont transformé le terme en discussion ouverte sur ce qu’est un service nécessaire et qui devrait décider s’il est couvert. Cet article résume l’histoire du terme et son évolution d’un concept d’assurance contrôlé par les médecins praticiens à un outil de rationnement utilisé par les administrateurs d’assurance. Comment les efforts de réforme nationaux ont-ils abordé cette terminologie et comment devrions-nous définir la nécessité médicale dans un système de livraison en évolution?