Medicare est un programme d’assurance maladie financé par le gouvernement fédéral pour les Américains de plus de 65 ans et les personnes considérées comme handicapées. En 1972, les personnes nécessitant une dialyse ont nouvellement droit à cette prestation de santé. La loi a été modifiée afin d’offrir une couverture aux personnes qui pourraient avoir renoncé à un traitement en raison des coûts élevés du traitement de dialyse. Aujourd’hui, si vous souffrez d’une maladie rénale chronique (IRC) et que vous avez besoin d’une dialyse, vous pourriez être admissible à l’assurance-maladie.

Aperçu de l’assurance–maladie

L’assurance–maladie est une assurance maladie pour les personnes appartenant à l’une des 3 catégories suivantes:

• Âge – 65 ans ou plus
• Invalidité – 100% invalide (réputée par l’Administration de la sécurité sociale pour 2 ans)
• ESRD – toute personne d’âge atteinte d’une maladie rénale en phase terminale (ESRD)
  

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L’assurance-maladie comporte les parties suivantes:

• Partie A (Assurance hospitalisation) – Couvre tous les services aux patients hospitalisés
• Partie B (Assurance médicale) – Couvre tous les services cliniques ambulatoires
• Partie C (Plans Medicare Advantage) – Tels que HMO ou PPO
• Partie D (Couverture des médicaments sur ordonnance Medicare) – Offerte à toute personne bénéficiant de Medicare

Les régimes d’assurance-médicaments Medicare sont gérés par des compagnies d’assurance et d’autres sociétés privées approuvées par Medicare.

Âge – Si vous recevez des prestations de la sécurité sociale ou du Railroad Retirement Board, vous avez automatiquement droit à Medicare Part A et Part B à partir du premier jour du mois où vous atteignez l’âge de 65 ans.Votre carte d’assurance-maladie vous sera envoyée environ 3 mois avant votre 65e anniversaire. Cependant, si vous travaillez toujours activement, vous ne devrez peut-être pas obtenir l’assurance-maladie en raison de votre âge.

Invalidité – Si vous avez moins de 65 ans et que vous êtes handicapé et que vous avez droit à des prestations d’invalidité au titre de la sécurité sociale ou du Railroad Retirement Board pendant 24 mois, vous êtes automatiquement autorisé à bénéficier de la partie A et de la partie B de Medicare au 25e mois du privilège des prestations d’invalidité. Vous n’aurez rien à faire pour vous inscrire à Medicare. Votre carte d’assurance-maladie vous sera envoyée environ 3 mois avant la date d’admissibilité à l’assurance-maladie.

ESRD – Si vous souffrez d’une maladie rénale terminale nécessitant une dialyse à tout âge, vous pouvez avoir droit à des prestations de santé Medicare appelées Assurance-maladie d’origine. Une fois que vous vous êtes inscrit aux prestations de santé Medicare, votre date d’entrée en vigueur de la couverture sera déterminée en fonction de votre type de traitement.

Les patients atteints d’IRT qui commencent une dialyse à domicile (dialyse péritonéale ou hémodialyse à domicile) ont un avantage supplémentaire en ce qui concerne la couverture Medicare. Si vous choisissez une thérapie de dialyse à domicile, vous pouvez être admissible à Medicare immédiatement après le début de la dialyse.

Questions courantes que les patients rénaux ont sur l’assurance-maladie

Comment puis-je m’inscrire à l’assurance-maladie lorsque j’ai l’ESRD?

L’Administration de la sécurité sociale gère l’éligibilité et l’inscription à l’assurance-maladie. Si vous avez une maladie rénale terminale et que vous souhaitez vous inscrire à Medicare, rendez-vous au bureau de sécurité sociale de votre région ou appelez le 1-800-772-1213.

Qu’est-ce que l’assurance-maladie paie quand j’ai un ESRD?

Medicare couvre certains services et fournitures médicaux dans les hôpitaux, les cabinets de médecins et autres établissements de soins de santé. Lorsque vous avez besoin de dialyse, Medicare couvre le coût des traitements de dialyse, tels que l’hémodialyse en centre, l’hémodialyse nocturne en centre, l’hémodialyse à domicile (HHD) et la dialyse péritonéale (PD). De nombreuses personnes sous dialyse sont couvertes par Medicare Part A (assurance hospitalisation) et Medicare Part B (assurance médicale). Si vous avez à la fois la Partie A et la partie B, ces services et fournitures doivent être couverts tant qu’ils sont raisonnables et nécessaires à votre santé, quel que soit le type de régime d’assurance-maladie que vous avez. Les patients dialysés doivent se rendre dans un établissement de traitement où la dialyse est couverte par l’assurance-maladie.

Le tableau 1 montre ce que l’assurance-maladie paie lorsque vous avez besoin d’une dialyse.

Tableau 1.

L’assurance-maladie ne couvre pas une personne rémunérée pour agir en tant que partenaire de soins si vous faites une dialyse à domicile, le paiement pour une personne qui aide pendant la formation pour la dialyse à domicile ou le transport vers et depuis le centre de dialyse. L’assurance-maladie ne couvre pas non plus un lieu de séjour pendant le traitement si vous vivez loin d’un centre de dialyse, et ne couvre pas le sang ou les globules rouges emballés pour l’hémodialyse à domicile (sauf avis contraire de votre médecin, ou si cela est nécessaire pour amorcer la machine de dialyse).

Que paient les patients rénaux lorsqu’ils reçoivent l’assurance-maladie?

Les patients paient une coassurance de 20%, également appelée partage des coûts, pour un traitement de dialyse dans un centre de dialyse. La coassurance est une partie de l’assurance médicale qui dit que la personne assurée paie une certaine somme d’argent pour un traitement médical ou un taux fixe sur une ordonnance. Les visites de médecins ambulatoires coûteront également une coassurance de 20%. Le même montant concerne également la formation en dialyse à domicile, le matériel et les fournitures de dialyse à domicile. Tous ces éléments sont applicables si vous bénéficiez de la partie B de Medicare. Si vous êtes admis dans un hôpital pour dialyse, votre assurance Partie A couvrira ces coûts.

Je veux une greffe de rein – l’assurance-maladie couvre-t-elle cela?

Oui, Medicare couvre les transplantations rénales tant que la chirurgie est effectuée dans un hôpital agréé par Medicare. Lorsque vous avez une assurance Partie A, elle couvre votre séjour à l’hôpital, les soins complets du donneur de rein vivant, les travaux de laboratoire et d’autres services hospitaliers. La partie B couvre les services médicaux pour vous et le donneur de rein vivant, les analyses de sang et les médicaments immunosuppresseurs (médicaments utilisés pour réduire le risque de rejet rénal).

L’assurance-maladie vous couvrira pendant 36 mois après le mois où vous recevez une greffe de rein. Passé ce délai, vous ne serez plus couvert par l’assurance-maladie pour payer vos médicaments immunosuppresseurs. Vous pouvez toujours bénéficier d’une assurance Medicare après votre greffe de rein si vous répondez aux exigences suivantes:

• Vous avez bénéficié d’une assurance-maladie avant d’être diagnostiqué avec une IRT, parce que vous êtes âgé de plus de 65 ans ou handicapé.
• Vous devenez éligible à l’assurance-maladie (à 65 ans ou invalide) après votre greffe de rein.

En quoi la couverture d’assurance-maladie diffère-t-elle si je choisis la dialyse péritonéale (PD) ou l’hémodialyse à domicile (HHD) au lieu de l’hémodialyse traditionnelle en centre?

Pour les personnes qui ne sont pas déjà couvertes par l’assurance-maladie et qui commencent l’hémodialyse, l’assurance-maladie ne s’active que 90 jours après le début de la dialyse.Vous pouvez être tenu responsable des coûts pendant cette période si vous n’êtes pas admissible à Medicaid ou si vous avez une autre forme de couverture d’assurance. Cependant, si vous avez choisi la dialyse péritonéale ou l’hémodialyse à domicile, l’assurance-maladie peut être activée immédiatement et peut couvrir rétroactivement les services fournis avant même de commencer la dialyse s’ils sont effectués au cours du même mois au cours duquel vous avez commencé la dialyse. Par exemple, si vous commencez la dialyse péritonéale le 22 mai, la couverture d’assurance-maladie commencera le 1er mai. Si vous deviez commencer l’hémodialyse en centre le 22 mai, la couverture d’assurance-maladie ne commencerait pas avant le 1er août.

Quels services préventifs l’assurance-maladie couvre-t-elle?

La partie B de l’Assurance-maladie couvre certains services de prévention, qui sont énumérés dans le manuel de l’assurance-maladie. La liste comprend des projections pour:

• anévrisme de l’aorte abdominale
• mesure de la masse osseuse
• maladie cardiovasculaire
• cancer colorectal
• diabète
• cancer de la prostate

Également couvert par l’assurance-maladie B:

• formation à l’autogestion du diabète
• vaccins contre la grippe
• tests de glaucome
• vaccins contre l’hépatite B
• mammographies
• services de thérapie par la nutrition médicale
• tests pap et examens pelviens
• examen physique (examen physique unique « Bienvenue à Medicare”)
• tir pneumococcique
• conseils pour l’abandon du tabac

Dois-je payer la partie A et la partie B de Medicare?

Vous n’aurez pas à payer pour la partie A de l’assurance-maladie si vous ou votre conjoint avez travaillé et payé des impôts sur l’assurance-maladie pendant au moins 10 ans. Si vous ou votre conjoint n’avez pas payé d’impôts d’assurance-maladie pendant que vous travailliez et que vous êtes âgé de 65 ans ou plus, vous pourrez peut-être acheter la Partie A.

Les personnes sous dialyse à tout âge paieront une prime mensuelle standard de la Partie B et paieront probablement la Partie A. Certaines personnes paieront une prime plus élevée en fonction de leur revenu.

Puis-je reporter l’inscription à Medicare Part B sans payer de primes plus élevées?

Oui. Dans certains cas, vous pouvez reporter votre inscription à Medicare Part B sans avoir à payer de primes plus élevées. Vous avez peut-être choisi de ne pas prendre la partie B de Medicare lorsque vous avez été qualifié pour le faire pour la première fois, parce que vous ou votre conjoint aviez une assurance maladie collective par le biais d’un emploi actif. Lorsque vous décidez de vous inscrire à Medicare Part B, vous pouvez vous inscrire pendant une période d’inscription spéciale.

Quand puis-je m’attendre à ce que les primes d’assurance-maladie et les taux de coassurance changent?

Chaque automne, de nouveaux taux de prime d’assurance-maladie et de coassurance sortent et entrent en vigueur en janvier. Chaque année, vous recevez des primes de sécurité sociale ou des prestations de retraite de chemin de fer, et de nouveaux taux vous sont envoyés par la poste avec votre avis d’ajustement du coût de la vie de décembre.

Qu’est-ce que Medigap et puis-je obtenir cette politique si j’ai l’ESRD?

Medigap est une assurance maladie qui comble les « lacunes » que le Plan d’assurance-maladie initial ne couvrira pas et est vendue par des compagnies d’assurance privées. Si l’assurance-maladie ne peut pas payer certains frais de soins de santé, Medigap peut généralement payer ce qui n’était pas couvert.

Veuillez noter que tous les assureurs privés ne vendront pas Medigap aux personnes de moins de 65 ans, même si elles ont une maladie rénale terminale. Les règles de Medigap varient d’un État à l’autre, et si vous avez moins de 65 ans et que vous recevez cette police, vous pouvez payer plus cher en raison de votre âge.

En règle générale, lorsque vous achetez une police Medigap, vous devez avoir Medicare Part A et Part B. Vous devrez payer la prime mensuelle Medicare Part B. De plus, vous devrez payer une prime à la compagnie d’assurance Medigap.

Résumé

Lorsque vous découvrirez que vous avez une maladie rénale terminale, vous voudrez savoir quelles sont vos options en matière de couverture maladie. Medicare est une assurance maladie gouvernementale qui couvre les Américains ayant besoin de dialyse, même si vous avez moins de 65 ans. Une fois que vous avez décidé quelle police vous convient le mieux, vous pouvez savoir que vous êtes couvert.

• www.medicare.gov
• www.ssa.gov
• www.cms.gov