Le paiement pour la performance (P4P) peut augmenter la qualité des soins de santé pour les services fournis par les fournisseurs; cependant, à moins d’être soigneusement conçu, le P4P peut créer des conséquences imprévues en augmentant les disparités raciales et ethniques et, par conséquent, diminution de l’accès aux soins de santé.

Quels problèmes Pay for Performance Entend-il Résoudre ?
La qualité des soins de santé aux États-Unis est au mieux inférieure, même si nous disposons d’une grande quantité de ressources et de technologies. Au cours de la dernière décennie, des programmes de rémunération au rendement (P4P) ont été mis en œuvre dans notre système de santé pour inciter les médecins et les hôpitaux à investir dans l’amélioration de la qualité des soins de santé. Au cours de la même période, il est devenu évident que la qualité des soins n’est pas uniforme parmi les différentes minorités raciales par rapport aux Blancs. On tente de plus en plus de développer des interventions pour aider les médecins et les hôpitaux à réduire cette disparité.

Alors que les méthodes traditionnelles de remboursement des frais ont été payantes pour les services médicaux qui utilisent un barème d’honoraires reconnu et acceptable, les paiements pour les fournisseurs de soins de santé récompensent le volume de soins prodigués aux patients. Plus le montant du service est élevé, plus la rémunération est élevée et vice versa. Avec ce modèle d’incitation, les coûts des soins de santé augmentent à un rythme alarmant de 5,3% par an. En 2014, le système de santé représentait 17,7% du Produit intérieur brut (PIB) et les projections économiques indiquent qu’il atteindra 19,6% du PIB d’ici 2024. Même avec ces coûts différents, le système de santé américain est au rang le plus bas parmi les pays industrialisés en ce qui concerne le prix, la qualité, l’efficacité, les résultats des soins de santé et les dimensions de l’accès.

Le système de santé américain est au rang le plus bas car le classement prend en compte l’ensemble de la population du pays plutôt que les privilégiés qui peuvent payer peu importe le coût. Le fardeau financier de l’augmentation des coûts des soins de santé ainsi que des résultats relativement médiocres ont forcé les décideurs médicaux à inventer d’autres modèles de paiement pour garantir une plus grande valeur. Pay for Performance a été créé pour améliorer l’accès des patients tout en contrôlant les coûts et en maintenant la qualité. Les paiements de soins de santé par le payeur public et privé rembourseront les prestataires par des formules complexes intégrant le P4P dans les remboursements. Des estimations crédibles indiquent que, d’ici 2020, 50% des compensations du CMC (Center for Medicare and Medicaid Services) adopteront un modèle P4P alternatif. La pratique courante consistant à réglementer et à rembourser les médicaments par des politiques de santé privées et gouvernementales tente d’équilibrer la qualité, le coût et l’accès aux soins.

Stipulations
Il est très important d’aborder les stipulations concernant la portée de cet article. Premièrement, on suppose qu’une augmentation des disparités en matière de santé entraîne directement une diminution de l’accès aux soins. Deuxièmement, le P4P doit être compris comme une incitation externe; on suppose qu’un médecin a le désir de fournir de meilleurs soins. Troisièmement, le terme « incitations externes » fait référence aux récompenses P4P. Quatrièmement, le terme  » patients issus de minorités ” désigne les patients appartenant à des groupes ethniques ou raciaux minoritaires. Cinquièmement, on suppose que les « patients minoritaires” varient énormément en termes de revenu et d’éducation. Sixièmement, le terme ”patients à risque » englobe généralement les « patients minoritaires. »Septièmement, les conséquences involontaires discutées sont susceptibles d’être plus graves pour la gamme la plus défavorisée de ces patients à risque / minoritaires. Il est important de ne pas mal interpréter ce qui est dit. Bien que les patients blancs à faible revenu et peu instruits ne soient généralement pas inclus dans le terme « patients minoritaires”, il est important de noter que des conséquences inattendues similaires des programmes d’incitation externes peuvent également accroître les disparités en matière de soins de santé entre les Blancs aisés et les Blancs pauvres.

Qu’est-ce que l’accès aux soins?
Il faut d’abord évaluer ce que signifie « accès aux soins de santé » pour avoir une compréhension solide de l’impact du P4P sur l’accès aux soins de santé. En raison de la complexité du concept d’accès aux soins de santé, nous avons besoin de quatre dimensions pour l’évaluation. Premièrement, il y a la disponibilité de services avec une offre adéquate, ce qui implique qu’il existe une possibilité d’y avoir accès. » Les services doivent être disponibles pour que les patients y aient accès. Deuxièmement, la mesure dans laquelle une population donnée y accède dépasse les barrières financières et socioculturelles qui peuvent limiter ou entraver l’utilisation des services. Les patients doivent pouvoir se payer des services de santé; les soins de santé doivent combler le fossé pour les patients qui viennent d’horizons différents. Troisièmement, la mesure de l’accès est l’utilisation, qui est proportionnelle à la disponibilité des services, à l’accessibilité physique et à l’abordabilité. Si les patients utilisent les services, il y a accès aux soins. Quatrièmement, il devrait exister des services permettant d’accéder à des résultats de santé satisfaisants. Il est nécessaire de tenir compte de la disponibilité des services ainsi que des obstacles à l’accès dans le contexte des différents aspects, des besoins en matière de santé et des affiliations culturelles de diverses personnes de la communauté.

Le P4P augmente les disparités dans la prestation des soins de santé
À ce jour, il existe peu de données et de preuves qui permettent d’étudier le P4P. Cependant, ces études suggèrent que les incitations externes incitent avec succès les médecins à fournir des soins de meilleure qualité. En outre, il existe très peu de données disponibles sur les effets des incitations externes sur les disparités de qualité. De nombreuses études, qui seront mentionnées tout au long de cet article, suggèrent que de telles conséquences involontaires se produisent. Cet article abordera trois façons dont les incitations externes à la qualité peuvent avoir pour conséquence involontaire d’accroître les disparités en matière de soins de santé et de réduire l’accès aux soins de santé.

Faibles revenus dans les Communautés minoritaires pauvres.
Le P4P peut nuire au revenu des médecins exerçant dans les communautés minoritaires, en particulier les communautés minoritaires pauvres. Cet effet sur le revenu pourrait potentiellement réduire le nombre de médecins qui travaillent dans ces communautés.De plus, les médecins seraient moins susceptibles de fournir des soins aux communautés minoritaires parce que ces fournisseurs recevraient des notes de qualité inférieures sur les bulletins de santé. Premièrement, leur population de patients pourrait inclure une forte proportion de patients non assurés et de patients Medicaid, de sorte qu’il y aura moins de revenus pour que ces médecins investissent dans les systèmes d’information, le personnel et le développement de processus organisés pour améliorer la qualité. Deuxièmement, les patients dans ces zones mal desservies pourraient être moins susceptibles d’adhérer aux recommandations et aux plans de traitement.Si les patients ont un faible niveau d’éducation formelle ou d’alphabétisation, ils peuvent avoir de la difficulté à comprendre ou à suivre les instructions écrites pour les soins à domicile et l’utilisation de médicaments. Ils pourraient être moins susceptibles d’obtenir des soins préventifs tels que des mammographies et des frottis Pap et moins susceptibles de revenir pour un suivi des résultats anormaux. Si on les compare directement aux médecins des régions plus riches, les médecins des communautés minoritaires pauvres pourraient être moins susceptibles de recevoir une rémunération incitative P4P et plus susceptibles d’être répertoriés dans les bulletins publics comme des médecins de mauvaise qualité. Les régimes de soins de santé exigent souvent que les patients paient des frais plus élevés pour voir ces médecins de « mauvaise qualité”, ce qui empêche les patients défavorisés de voir des médecins situés dans leur communauté. Une étude menée par le Service national de santé britannique (NHS) montre que les médecins de soins primaires qui desservaient les populations à faible revenu avaient des scores de qualité inférieurs.

Les soins aux patients peuvent perdre leur approche holistique
Étant donné que les médecins veulent recevoir des « primes de qualité” du gouvernement, le P4P pourrait les inciter à concentrer leur temps et leur attention sur les types de soins qui sont mesurés, même si ces domaines non mesurés pourraient être tout aussi importants pour la santé du patient. Cet « enseignement à l’épreuve » pourrait toucher de manière disproportionnée les minorités. Par exemple, disons qu’un médecin voit un patient diabétique sans instruction qui parle mal l’anglais. Le médecin peut se concentrer sur le fait de s’assurer que le patient a un test d’hémoglobine A1c, mais pas sur la tâche fastidieuse d’expliquer au patient comment contrôler son diabète et sa pression artérielle. Même si le médecin trouve une solution à la maladie des patients, le médecin ne dit pas au patient comment prendre soin de lui-même à l’avenir, ce qui est tout aussi important que de traiter la maladie.

Un médecin peut offrir une approche plus holistique à un patient anglophone plus riche parce qu’il est plus à l’aise avec ce patient ou croit que le patient est plus capable d’adhérer à certains plans de traitement ou parce que le patient est plus affirmé en exigeant du temps et des explications du médecin.

Éviter les patients à risque
Le P4P pourrait inciter les médecins à éviter les patients à risque car ces patients sont perçus comme abaissant leurs scores de qualité. Un patient à risque désigne ceux dont les coûts de soins de santé sont plus élevés que la moyenne et qui sont traditionnellement considérés comme présentant une plus grande disparité entre les soins de santé et la moyenne de la santé de la population. Les médecins perçoivent généralement les patients minoritaires comme moins susceptibles de se conformer à leurs plans de traitement et plus susceptibles d’avoir de mauvais résultats. En voulant obtenir ces incitations externes, les médecins essaieront d’éviter les patients minoritaires car ils les perçoivent comme plus susceptibles d’avoir de mauvais résultats des traitements. L’État de New York a étudié les taux de mortalité par pontage aorto-coronarien (CABG) pour des chirurgiens individuels et des hôpitaux et a pu montrer qu’il existe un écart croissant entre les taux de CABG pour les blancs et les noirs. La conclusion de cette étude semble avoir rendu les chirurgiens plus réticents à opérer sur des patients noirs.

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