Que dit cet article?

Bob: Cette étude a été réalisée dans huit centres différents et a inclus des patients adultes présentant une suspicion d’EP. Au total, 824 patients ont subi tous les tests suivants: angiographie par tomodensitométrie de la poitrine et tomodensitométrie de l’abdomen, du bassin et des membres inférieurs, à l’aide d’un scanner à quatre, huit ou 16 rangées; une analyse de ventilation / perfusion; échographie des membres inférieurs; et si nécessaire, une angiographie par soustraction numérique. La tomodensitométrie thoracique a ensuite été comparée à un étalon de référence composite, ce qui a été un résultat positif pour l’un des autres tests. Si la tomodensitométrie et les étalons de référence étaient tous négatifs, un suivi à trois et six mois a été effectué pour confirmer qu’aucun événement thromboembolique ne s’était produit.

Comment le scanner thoracique s’est-il comparé à l’étalon de référence? Sur 824 patients, 51 (6%) ont eu un scanner qui n’a pas pu être interprété. Sur les 773 patients restants, la tomodensitométrie thoracique a identifié 150 des 181 patients atteints d’EP. C’est une sensibilité de 83% (intervalle de confiance de 95%, 76 à 92%).

Andrea: Une sensibilité de 83%? Cela signifie que la tomodensitométrie thoracique manque un cas d’EP sur six!

Marque: Et avec un IC à 95% de 76 à 92%, la sensibilité pourrait être aussi faible que 76%, ce qui signifie que la tomodensitométrie pourrait manquer près d’un cas sur quatre.

Bob: Les auteurs ont noté que la sensibilité pourrait être améliorée à 90% si une venographie par tomodensitométrie était réalisée chez chaque patient en plus de la tomodensitométrie thoracique.

Andrea: C’est un gain de sensibilité de 7%, mais à quel prix? Non seulement financière, mais aussi pour la santé à long terme de mes patients. Si une venographie par tomodensitométrie devait être ajoutée chez chaque patiente, imaginez combien de pelvises et d’ovaires de femmes seraient inutilement irradiés. Donc, la sensibilité n’est pas si grande — qu’en est-il de la spécificité?

Bob: La tomodensitométrie thoracique a correctement noté qu’aucun SPe n’était présent dans 567 des 592 cas (spécificité de 96%). Cela signifie que 4% des cas sont des faux positifs.

Marque: En termes cliniques, la tomodensitométrie thoracique entraîne un diagnostic incorrect de PE chez l’un des 25 patients et un placement sous anticoagulation à long terme en l’absence de PE. Y a-t-il une doublure en argent?

Bob: Je ne suis pas sûr qu’il y ait un côté positif, mais il y a un concept important illustré dans cette étude. Les chercheurs ont attribué une probabilité pré-test d’EP (faible, indéterminée ou élevée) à chaque patient en fonction des critères de Wells (tableau 1). Ils ont constaté que lorsque le résultat de la tomodensitométrie thoracique était concordant avec la probabilité de pré-test, la tomodensitométrie confirmait souvent la suspicion clinique. Cependant, lorsque le résultat de la tomodensitométrie thoracique était opposé à la suspicion clinique (discordante), le résultat de la tomodensitométrie n’était pas fiable.

Chez les patients présentant un risque élevé d’EP et une tomodensitométrie thoracique positive pour l’EP (i.e., l’impression clinique et le test sont concordants), 96% des résultats de la tomodensitométrie sont vrais positifs. Cependant, si la suspicion clinique est élevée, mais que la tomodensitométrie est négative, la tomodensitométrie thoracique est erronée (c’est-à-dire qu’elle manque l’EP) 40% du temps. Dans cette situation, n’abandonnez pas votre impression clinique — le patient a besoin d’une évaluation plus approfondie.

À l’autre extrémité du spectre clinique, chez les patients présentant une faible probabilité d’EP, mais une tomodensitométrie thoracique positive, le résultat de la tomodensitométrie est faussement positif 42% du temps. Accepter aveuglément un résultat positif de tomodensitométrie en cas de suspicion clinique faible pourrait conduire à un traitement inutile avec des anticoagulants pour plus de 40% de ces patients.

Mark : C’est un excellent exemple d’analyse bayésienne. La performance d’un test dépend de la population que vous testez. Dans cette étude, la tomodensitométrie thoracique est un excellent test si la probabilité clinique de maladie est élevée (bonne sensibilité, bonne spécificité), mais il y a beaucoup de résultats faussement positifs (42%) chez les patients à faible risque.

Résultat net: la tomodensitométrie thoracique pour l’EP est utile lorsqu’elle est concordante avec votre impression clinique (confirmant essentiellement votre impression clinique) ou lorsque vous avez un risque de maladie indéterminé ou intermédiaire (le test peut alors vous orienter dans la bonne direction). Mais si un résultat de tomodensitométrie thoracique est opposé à votre impression clinique, vous ne pouvez pas vous y fier; des tests supplémentaires sont nécessaires.