Les pools à haut risque étaient, dans de nombreux cas, la seule couverture disponible avant 2014 pour les personnes atteintes de maladies préexistantes graves qui n’avaient pas accès à l’assurance maladie d’un employeur ou du gouvernement (Medicare, Medicaid, CHIP, etc.). Mais ils étaient souvent sous-financés, la couverture était coûteuse et les choix de régimes étaient limités. Les personnes qui bénéficiaient auparavant d’une couverture de pool à haut risque sont maintenant admissibles à une couverture dans les bourses (ou hors bourse, sans subventions), avec accès aux mêmes plans que ceux que les personnes en bonne santé peuvent acheter.

Un bref historique des pools à haut risque

L’un des objectifs de l’Affordable Care Act était de rendre l’assurance maladie accessible à presque tous les Américains, y compris ceux souffrant de maladies préexistantes. Bien que l’assurance maladie collective soit garantie depuis longtemps pour les employés éligibles, les personnes qui ont souscrit leur propre assurance maladie avant 2014 ont dû suivre un processus de souscription médicale qui, historiquement, a entraîné le refus d’environ 20% des demandes d’assurance maladie individuelles.

Afin d’offrir une alternative viable à ces demandeurs, 35 États ont créé leurs propres pools à haut risque (principalement dans les années 1990), généralement soutenus par une combinaison de fonds publics, de primes d’inscription et de frais évalués par les compagnies d’assurance maladie privées.

En plus de ces régimes, l’ACA comprenait une provision pour le Régime d’assurance maladie préexistant (PCIP), qui créait un nouveau pool à haut risque géré par l’État ou le gouvernement fédéral dans chaque État pour faire un pont vers 2014 et une assurance maladie à émission garantie. L’ACA a été promulguée en mars 2010, et à ce stade, l’exigence – à partir de janvier 2014 – que toutes les politiques soient garanties était encore de près de quatre ans dans le futur.

Maintenant que les protections des consommateurs dans l’ACA ont été pleinement mises en œuvre, les pools de risques ne sont plus nécessaires comme ils l’étaient par le passé. Les demandes d’assurance maladie ne sont plus refusées en raison d’antécédents médicaux, et les gens ne se voient plus proposer de polices avec des primes ou des exclusions accrues en fonction de conditions préexistantes.

HHS a annoncé en mars 2014 que les assurés PCIP pourraient conserver leur couverture jusqu’au 30 avril 2014 s’ils ne s’étaient pas encore inscrits à un plan d’échange. (Les inscriptions totales au PCIP étaient tombées à environ 30 000 personnes en janvier 2014, contre environ 85 000 trois mois plus tôt. La majorité des assurés du régime PCIP avaient déjà fait la transition vers un nouveau régime).

Toute la couverture du PCIP a pris fin le 30 avril 2014. Les inscrits à ces plans ont pu passer à des plans d’échange pendant l’inscription ouverte, et ils ont également eu une autre période d’inscription spéciale de 60 jours qui a commencé le 1er mai s’ils étaient toujours assurés par une police PCIP qui a pris fin à la fin du mois d’avril (la perte involontaire de couverture est un événement admissible qui déclenche une période d’inscription spéciale). À la fin de juin 2014, cette période d’inscription spéciale était terminée, bien qu’il soit fort probable que presque tous les membres restants du PCIP aient pu passer à un nouveau plan conforme à l’ACA à ce moment-là.

Mais qu’en est-il des 35 pools de risques gérés par l’État qui ont précédé l’ACA? Beaucoup d’entre eux ont également cessé leurs activités ou fermé leurs réserves aux nouveaux candidats, mais cela varie d’un État à l’autre. Ce graphique montre les 17 régimes qui ont mis fin à la couverture au premier semestre de 2014, ainsi que les 18 bassins de risques de l’État qui étaient encore opérationnels pour au moins certains inscrits existants à la mi-2014 — et certains d’entre eux acceptaient toujours de nouveaux membres également.

Combler le fossé

Les régimes d’assurance maladie préexistants temporaires (PCIP) de l’ACA étaient initialement gérés par les gouvernements des États dans 27 États et par le gouvernement fédéral dans 23 États et le district de Columbia. En juillet 2013, 17 États qui exploitaient leur propre PCIP avaient remis leurs plans au gouvernement fédéral. L’inscription des nouveaux membres a cessé au début de 2013 et toute la couverture du PCIP a pris fin le 30 avril 2014.

Le programme PCIP était bien intentionné mais a connu des difficultés financières dès le départ, avec des inscriptions plus faibles et des coûts plus élevés que prévu initialement. Afin d’aider à maintenir le programme à flot le plus longtemps possible, HHS a apporté quelques modifications en cours de route.

En 2011, les conditions d’admissibilité ont été assouplies afin d’augmenter les inscriptions. Les primes ont également été abaissées jusqu’à 40% dans 18 États où le PCIP est administré par le gouvernement fédéral, afin de rapprocher les primes des taux du marché de l’assurance maladie individuel de chaque État.

Face à des coûts plus élevés que prévu, cependant, le gouvernement a augmenté les dépenses annuelles maximales des inscrits pour 2013 de 4 000 $ à 6 250 $. L’augmentation des taux est entrée en vigueur le 1er janvier et s’est appliquée aux régimes administrés par le gouvernement fédéral, ce qui a eu un impact sur les inscriptions dans 40 États et le district de Columbia.

Pools de risques en chiffres

Environ 135 000 personnes ont souscrit à des régimes PCIP à l’échelle nationale entre 2010 et 2013. Pour être admissibles, les personnes devaient être sans assurance maladie depuis au moins six mois et avoir un problème de santé préexistant ou s’être vu refuser une couverture en raison d’un problème de santé.

Le coût élevé du PCIP s’explique en partie par le fait que la population desservie est disproportionnellement plus âgée. Plus de sept personnes sur 10 inscrites étaient âgées de 45 ans et plus.

Près de quatre réclamations sur dix payées en 2012 concernaient l’un des quatre diagnostics suivants: les cancers, les cardiopathies ischémiques, les maladies dégénératives des os et les soins médicaux de suivi requis après une intervention chirurgicale majeure ou un traitement du cancer. En 2012, le coût moyen par personne était de 32 108 $. Cependant, seulement 4,4 pour cent des inscrits ont coûté en moyenne 225 000 $, ce qui représente plus de la moitié de toutes les réclamations payées.

Maintenant que les inscrits au PCIP sont passés au marché privé (en bourse ou hors bourse) ou à Medicaid, leurs frais médicaux sont mis en commun avec un groupe beaucoup plus important de personnes, y compris les assurés en bonne santé. Cela permet de répartir les coûts sur une plus grande population et de mieux gérer les coûts des soins de santé des personnes les plus malades qui étaient couvertes par les politiques du PCIP entre 2010 et 2014.

Les pools à haut risque sont toujours favorisés dans les propositions de réforme des soins de santé du GOP

Les républicains de la Chambre ont publié une proposition de réforme des soins de santé en juin 2016 qui décrivait leur vision de la voie à suivre et incluait un retour aux pools à haut risque. Leur plan prévoyait un financement fédéral de 25 milliards de dollars pour les piscines à risque élevé. Les États s’associeraient au gouvernement fédéral pour gérer les piscines; les primes seraient plafonnées et les listes d’attente d’inscription ne seraient pas autorisées. (Avant l’ACA, certains États avaient des pools à haut risque qui n’acceptaient plus de candidats, en raison des plafonds d’inscription.)

Bien que le plan du GOP prévoyait un financement fédéral important pour les pools de risques, il convient de noter que les COOPÉRATIVES créées par l’ACA devaient à l’origine être établies via des subventions fédérales de 10 milliards de dollars. Mais les COOPÉRATIVES ont fini par recevoir un quart de ce montant, et sous forme de prêts à court terme, plutôt que de subventions. Les législateurs ont également modifié les règles à la fin de 2014 pour rendre rétroactivement le budget du programme des corridors de risque de l’ACA neutre, ce qui signifie que les assureurs maladie n’ont reçu qu’environ 362 millions de dollars sur les 2,87 milliards de dollars qu’ils étaient censés recevoir pour le programme des corridors de risque de 2014 (le financement de 2015 a également été très insuffisant). En raison des lacunes du corridor de risque, de nombreuses assureurs–maladie – principalement des transporteurs plus petits, comme les COOPÉRATIVES – ont fini par fermer à la fin de 2015.

Alors que le financement fédéral de 25 milliards de dollars contribuerait à la viabilité des bassins à risque élevé, on se demande certainement pourquoi les bassins à risque élevé étaient si sous-financés dans les années 90 et 00, d’où proviendrait l’argent s’il n’était pas disponible pour les programmes des coopératives et des corridors à risque, et si ce serait réellement 25 milliards de dollars au moment où tout a été dit et fait.

Louise Norris est une courtier en assurance maladie individuelle qui écrit sur l’assurance maladie et la réforme de la santé depuis 2006. Elle a écrit des dizaines d’opinions et d’articles éducatifs sur la Loi sur les soins abordables pour healthinsurance.org . Ses mises à jour de state health exchange sont régulièrement citées par les médias qui couvrent la réforme de la santé et par d’autres experts en assurance maladie.