Description

Les blessures aux tendons fléchisseurs de la main peuvent être particulièrement difficiles. Sans flexion des doigts, les patients auront des difficultés avec de nombreuses tâches de la vie quotidienne. Le défi pour le chirurgien est de rattacher le muscle à l’os d’une manière qui glisse en douceur dans le système de poulie de la main. Les blessures au tendon fléchisseur de l’index et du doigt long ont tendance à entraver les tâches nécessitant une motricité fine; les blessures aux tendons fléchisseurs de l’anneau ou des petits doigts ont généralement un impact plus important sur la force de préhension.

Structure et fonction

La flexion des doigts se produit au niveau de trois articulations : l’articulation interphalangienne distale (DIP); l’articulation interphalangienne proximale (PIP); et l’articulation métacarpophalangienne (MCP).

La flexion au niveau de chacune de ces articulations est alimentée par un groupe musculaire distinct :

• le fléchisseur digitorum profundus fléchit l’articulation interphalangienne distale ;
• le fléchisseur digitorum superficialis fléchit l’articulation interphalangienne proximale ; et
• les intrinsèques (lombricales et interossei) fléchissent les articulations métacarpophalangiennes

Le fléchisseur digitorum profundus et le fléchisseur digitorum superficialis s’attachent directement à la phalange distale et moyenne respectivement. Ces tendons sont maintenus près de l’os par un système de ligaments ou de poulies annulaires (en forme d’anneau) et cruciformes (en forme de croix).

Les muscles lombaires ne s’attachent pas directement à la phalange proximale, mais relient plutôt les tendons du fléchisseur digitorum profundus (ci-dessous, c’est-à-dire volar) aux tendons extenseurs (ci-dessus, c’est-à-dire dorsal) et produisent une flexion en tirant sur les tendons extenseurs lorsqu’ils passent au-dessus de la phalange proximale.

Le flexor digitorum superficialis et le flexor digitorum profundus) prennent naissance proximalement dans l’avant-bras, à l’épicondyle médial du coude. Ils, avec le fléchisseur pollicis longus (FPL) et le nerf médian, traversent le canal carpien au niveau du poignet et pénètrent dans la surface palmaire de la main. De là, les FDS et les FDP envoient des tendons individuels à l’index, aux doigts longs, à l’anneau et aux petits doigts.

Chaque paire de tendons FDS et FDP passe ensemble à travers une gaine tendineuse dans le canal fibro-osseux de chaque chiffre. Ce canal est formé par les métacarpes / phalanges, et par le système de poulie et la gaine du tendon. Le système de poulie maintient les tendons fléchisseurs bien serrés contre l’os, empêchant le « bowstring” pendant la flexion active et convertissant une force linéaire en rotation et en couple au niveau des articulations des doigts. La gaine du tendon fournit à la fois une lubrification et une source importante de nutrition aux tendons largement avasculaires.

La superficielle est, comme son nom l’indique, superficielle à profundus (c’est-à-dire « profonde”) tout au long de son parcours jusqu’à atteindre la première poulie annulaire (« A1”) à proximité de la tête métacarpienne. À ce moment-là, le profundus émerge par une fente dans le superficialis (connu sous le nom de chiasme de Campeur); cela permet au profundus de continuer à s’attacher à la surface volaire de la phalange distale où il fléchit l’articulation interphalangienne distale (DIP). Le superficialis se fixe à la base de la phalange moyenne et fléchit ainsi l’articulation interphalangienne proximale (PIP).

Notez que si le profundus fléchit distinctement l’articulation interphalangienne distale (DIP), il fléchit également indirectement l’articulation interphalangienne proximale (PIP). (Cela a des implications importantes pour l’examen physique, car la simple capacité de fléchir l’articulation interphalangienne proximale (PIP) ne prouve pas que la superficielle est intacte; au contraire, un tel mouvement peut refléter l’action indirecte du profundus.)

Figure. Tendons fléchisseurs s’insérant sur le doigt. Le FDS est en rouge, le FDP en jaune.

L’innervation des FDS et des deux tendons FDP radiaux (par exemple, ceux de l’index et des longs doigts) est assurée par le nerf médian, tandis que l’innervation des deux tendons FDP ulnaires (anneau et petit doigt) est assurée par le nerf ulnaire.

Chaque chiffre a également un faisceau neurovasculaire le long de ses frontières radiale et ulnaire. Bien que ceux-ci ne soient pas impliqués dans la flexion des doigts, en soi, en raison de leur proximité des tendons fléchisseurs, ils peuvent également être blessés lorsque les tendons fléchisseurs sont lacérés.

Les blessures aux tendons fléchisseurs peuvent être classées par l’emplacement général de la blessure. Cinq zones ont ainsi été identifiées. La première zone est distale de l’insertion FDS. Il s’agit généralement d’une avulsion du profundus, connue sous le nom de « doigt de maillot”, car elle peut se produire lorsqu’un joueur de rugby attrape le maillot d’un adversaire et tire trop fort. La zone II s’étend de l’articulation PIP jusqu’au pli palmaire distal près de la tête métacarpienne. Dans la zone II, le FDP et le FDS voyagent dans la même gaine tendineuse et sont généralement blessés ensemble. La zone III se trouve dans la paume elle-même et est souvent associée à une lésion neurovasculaire. La zone IV est le canal carpien lui-même et la zone V est toute zone proximale du poignet.

Présentation du patient

Les patients se présenteront le plus souvent avec une lacération de l’aspect palmaire de la main et une incapacité à fléchir un ou plusieurs chiffres. Il est important de déterminer le mécanisme de la blessure, car cela peut avoir un impact sur le traitement. Par exemple, les morsures d’animaux ou d’humains devraient inciter à la prise d’antibiotiques, et toute blessure pénétrante à la main devrait inciter à demander si le tétanos du patient est à jour.

L’identification des tendons blessés nécessite un examen physique précis et complet, documentant la présence ou l’absence de FDS et de fonction FDP dans chaque chiffre.

Pour évaluer le superficialis, commencez par demander au patient d’étendre tous les chiffres. Ensuite, immobilisez tous les autres doigts (en plus de celui testé) dans cette position d’extension complète. (Cela maintient le profundus à la longueur via le « phénomène de quadrigie » (voir Miscellany, ci-dessous) et empêche ainsi le profundus de fléchir indirectement l’articulation interphalangienne proximale (PIP).) Demandez au patient d’essayer de fléchir le doigt. Si le FDS est intact, le patient fléchira au niveau de l’articulation PIP.

Figure. Le FDS au majeur est testé en maintenant les 3 autres doigts en pleine extension, immobilisant ainsi le FDP (illustré en noir). Comme les 4 tendons FDP sont liés, tenir 3 doigts en extension empêche le FDP de se raccourcir. Le FDP, en croisant le joint PIP aurait tendance à le fléchir ainsi que le DIP (le joint pour lequel il a un contrôle solitaire). Étant donné que le sujet ici peut en effet fléchir l’articulation PIP, l’intégrité du FDS (action représentée en bleu) est assurée

Pour évaluer le profundus, faire étendre le chiffre au patient. Saisissez le doigt pour immobiliser les articulations PIP et MCP. Demandez au patient d’essayer de fléchir le doigt. Si le profundus est intact, le patient fléchira au niveau de l’articulation PLONGEANTE.

Figure: La capacité à fléchir l’articulation DIP comme indiqué ici démontre l’intégrité du FDP

En outre, assurez l’intégrité des faisceaux neurovasculaires numériques (qui se déplacent près des tendons fléchisseurs et peuvent être blessés de manière concomitante) en testant la discrimination à deux points. L’examen Doppler des artères numériques peut également être utile.

Preuves cliniques

Bien que les lésions du tendon fléchisseur ne puissent pas être diagnostiquées par radiographie, une vue PA et une vue latérale de la main doivent être obtenues pour exclure une fracture ou un corps étranger. La tomodensitométrie et l’IRM ont une utilisation limitée dans ce diagnostic, bien que l’IRM serait la meilleure des deux pour évaluer les lésions des tissus mous et la localisation relative dans la main ou l’avant-bras des souches tendineuses. Selon l’expérience de l’opérateur, des ultrasons peuvent également être utilisés pour évaluer l’intégrité du tendon dans la gaine.

Épidémiologie

Les blessures aux mains constituent l’une des plaintes les plus courantes traitées aux urgences (14 à 30 %). Parmi ceux-ci, les lésions tendineuses représentent environ 30% des présentations, la deuxième fréquence seulement pour les patients présentant une fracture (40%).

Diagnostic différentiel

Une lésion directe du tendon fléchisseur doit être suspectée chez tous les patients qui présentent une incapacité à fléchir un ou plusieurs chiffres. Cependant, selon le mécanisme et l’étendue de la blessure, d’autres blessures peuvent également être présentes. Les considérations importantes incluent les fractures des métacarpes ou des phalanges qui peuvent piéger le tendon fléchisseur, limitant son mouvement. D’autres considérations incluent des blessures à la gaine fléchisseur ou au système de poulie, des blessures neurovasculaires qui altèrent ou éliminent complètement l’apport neurologique ou vasculaire du tendon ou du corps musculaire associé, ou, comme indiqué dans la section « Drapeaux rouges”, une infection de la gaine tendineuse qui limite le mouvement du tendon.

Si plusieurs chiffres sont touchés sans signe d’infection ou de lacération à la main, la cause se trouve probablement proximale, c’est-à-dire le bras vers le cou. Même sans lésion directe des tendons fléchisseurs, une lésion des nerfs médians ou ulnaires proximaux de leurs innervations des muscles FDS et FDP de l’avant-bras peut entraîner une diminution de la flexion des doigts (cela peut aller d’une compression périphérique ou d’une blessure au bras ou à l’avant-bras, d’une pathologie du plexus brachial à une sténose cervicale au niveau de la colonne vertébrale).

Drapeaux rouges

• Une incapacité à fléchir les doigts après un traumatisme est en soi un « drapeau rouge ». Les blessures au tendon fléchisseur nécessitent un traitement rapide d’un chirurgien spécialisé dans les troubles de la main.
• Une flexion altérée d’un chiffre due à un gonflement suggère une infection.
• Une altération du mouvement passif d’un chiffre en raison de la garde (c’est-à-dire de la tension des muscles pour limiter le mouvement passif et la douleur) peut suggérer un syndrome du compartiment de l’avant-bras.

Options de traitement et résultats

Toutes les lésions tendineuses doivent être examinées pour déterminer l’anatomie spécifique qui a été perturbée. Au moment de l’évaluation initiale, toute blessure ouverte doit être soigneusement irriguée et nettoyée. Selon l’étendue de la blessure, le chiffre affecté peut reposer dans une position plus étendue que ses voisins. Dans ce cas, une attelle de blocage dorsal qui maintient le poignet au neutre et les articulations phalangiennes métacarpiennes et les articulations à pépins en flexion partielle est conseillée.

Toutes les blessures au tendon fléchisseur doivent être adressées à un chirurgien spécialisé dans les troubles de la main. Les blessures au tendon fléchisseur doivent être traitées chirurgicalement rapidement (dans les 7 jours environ suivant la blessure initiale) pour assurer les meilleurs résultats et un résultat fonctionnel. Avec le temps, le bord proximal du tendon lacéré se rétracte davantage proximalement; de plus, des adhérences commencent à se former entre le tendon et les structures voisines.

Le traitement chirurgical choisi pour une blessure particulière dépend de plusieurs facteurs, notamment l’emplacement (la zone) de la blessure, le temps écoulé depuis la blessure, l’état des souches tendineuses et des tissus environnants et le niveau d’expérience du chirurgien. Il est généralement convenu que les lacérations partielles impliquant < 60% de la section transversale du tendon doivent être débridées sans réparation primaire.

Les traitements opératoires des lacérations complètes et ceux impliquant plus de 60% de la section transversale du tendon comprennent des procédures de réparation primaire et de reconstruction échelonnée avec des implants de tendon de donneur ou de tendon de silicium.

Une réparation réussie du tendon fléchisseur repose non seulement sur un réattachement réussi au moment de la chirurgie, mais aussi sur une rééducation réussie. On ne saurait trop insister sur un suivi cohérent et fiable. L’amplitude de mouvement du chiffre commence presque immédiatement avec une flexion et une extension passives et actives. Cela minimise les adhérences et garantit que le patient conserve le degré de mouvement atteint dans la salle d’opération.

(L’utilisation d’une anesthésie régionale pendant la chirurgie permet aux patients de confirmer de leurs propres yeux que le tendon a été ré-attaché. Certains chirurgiens pensent que cela incite et motive le patient à poursuivre le processus de réadaptation difficile et douloureux.)

La clé de bons résultats après une chirurgie réussie est une mobilisation précoce et une thérapie cohérente. La résistance à la traction du tendon s’améliore à mesure que le site de réparation est sollicité, que les adhérences sont minimisées et que l’excursion est améliorée avec une amplitude de mouvement précoce et fréquente. Une attelle de blocage dorsal utilisée entre les séances de thérapie protège les chiffres et maintient la réparation dans une position légèrement raccourcie (par rapport à une extension complète), soulageant une partie du stress placé sur le site de reconstruction lorsque le chiffre est maintenu en extension complète. Avec un traitement approprié et une protection du site de réparation, de bons résultats fonctionnels peuvent être observés chez plus de 75% des patients. Les complications les plus fréquemment rencontrées incluent la formation d’adhérence, la raideur des articulations des doigts et même la rupture du tendon (le risque de rupture est le plus élevé aux jours 7 à 10 suivant la réparation).

La compréhension et le respect du traitement et des restrictions sont essentiels après une réparation chirurgicale. Par conséquent, les enfants et les adultes ayant une capacité mentale limitée doivent être immobilisés dans un plâtre pendant un mois après la réparation chirurgicale.

Facteurs de risque et prévention

La plupart des blessures aux tendons résultent d’un traumatisme accidentel. Cependant, des antécédents d’infection antérieure ou actuelle des tendons, ainsi que des interventions chirurgicales récentes aux tendons ou à la main peuvent prédisposer à une rupture du tendon par atteinte de l’intégrité due à une inflammation locale ou à une défaillance de la suture, respectivement. Une intervention chirurgicale antérieure peut compromettre l’intégrité du tendon et l’excursion du tendon via la formation de tissu cicatriciel et des adhérences de la gaine du tendon. En outre, certains troubles métaboliques / inflammatoires peuvent affaiblir l’intégrité des tendons et les exposer à un risque de rupture (par exemple, infection, polyarthrite rhumatoïde).

Miscellany

La capacité de tester la force et l’excursion du FDS en isolation de la fonction FDP est rendue possible par le phénomène quadriga. Un « quadriga » est un char romain tiré par quatre chevaux. Ce phénomène est nommé parce que les quatre tendons FDP sont reliés à l’avant-bras et qu’on pensait qu’ils ressemblaient à l’apparence des rênes d’un quadrige.

Figure: Une pièce de monnaie romaine montrant l’empereur romain Tibère à cheval sur un quadrige (de Wikipedia)

Termes clés

Tendon fléchisseur, blessure au tendon, Réparation du tendon

Compétences

Comment effectuer un examen physique approfondi du membre supérieur, y compris comment évaluer les nerfs individuels, les branches sensorielles et motrices, comment évaluer les impulsions numériques distales avec l’examen Doppler, comment effectuer le test d’Allen, comment différencier les fonctions FDS et FDP, et comment évaluer deux discrimination ponctuelle.