Qu’est-ce qu’une thrombose veineuse profonde (TVP)?

Une thrombose veineuse profonde est un caillot de sang qui se forme dans les veines profondes du corps, le plus souvent dans les jambes, mais qui peut également se produire dans les membres supérieurs. Ces caillots sanguins peuvent se déloger entraînant une embolie pulmonaire. Notez que le « thrombus » a provoqué l' »embolie. »Un thrombus est le caillot de sang tel qu’il existe dans le vaisseau; une fois qu’il se déloge et commence à se déplacer dans la circulation sanguine, on l’appelle alors embole. Pensez à une embole comme à un thrombus en mouvement! En fait, une embolie peut être TOUT CE qui traverse la circulation sanguine (il y a des embolies d’air, des embolies de graisse et même des embolies de corps étrangers), mais pour cette discussion, nous parlons de caillots sanguins. Ces emboles se déplacent dans le flux sanguin jusqu’à ce qu’elles atteignent un vaisseau trop petit pour qu’elles continuent et c’est là que l’embolie se produitleading entraînant toutes sortes de problèmes pour votre patient. Mais, avec les bonnes interventions infirmières de TVP, vous pouvez aider à protéger vos patients (de plus, cela vous aidera à faire basculer vos plans de soins en école d’infirmières!)

Qui est à risque de TVP?

Lorsque nous examinons les facteurs de risque de TVP, nous nous référons à ce qu’on appelle la triade de VIrchow. Il s’agit d’un ensemble de trois facteurs qui exposent le patient au risque de développer une TVP. Plus ils ont de facteurs de risque, plus votre patient a de chances d’avoir une TVP. Les trois composantes de la triade de VIrchow sont:

1) intégrité vasculaire altérée
2) immobilité ou stase veineuse
3) conditions d’hypercoagulabilité

Une intégrité vasculaire altérée peut survenir pour diverses raisons. Ceux-ci incluent l’inflammation (ces parois des vaisseaux fuient!), des lésions vasculaires (pensez à la chirurgie!) et des dispositifs mécaniques tels que des greffes vasculaires, des lignes PICC et des valves mécaniques. Les chirurgies orthopédiques (en particulier du bassin et des membres inférieurs) peuvent généralement exposer les patients à un risque plus élevé, mais notez que tout patient chirurgical peut être à risque pour diverses raisons.

La stase / immobilité veineuse survient généralement parce que les patients ne sont pas aussi actifs que d’habitude lorsqu’ils sont hospitalisés. Certains sont au lit et d’autres se sentent trop faibles ou malades pour sortir du lit. L’hypoperfusion, le choc et l’insuffisance cardiaque peuvent tous contribuer à la stase veineuse, alors ayez un indice de suspicion élevé chez ces patients!

L’hypercoagulabilité expose également le patient à un risque de TVP. Il s’agirait de tout patient présentant des coagulaopathies telles que des anomalies du facteur tissulaire, une thrombocytose ou même une personne à qui on a administré un agent d’inversion anticoagulante. Certaines conditions de cancer peuvent prédisposer le patient à des états hypercoagulables, tout comme le traitement hormonal substitutif. Fumer affecte également la coagulation du sang (encore une raison de plus de ne pas fumer!)

L’obésité, bien qu’elle ne fasse pas techniquement partie de la triade, peut prédisposer un patient à un risque plus élevé de TVP. Une étude menée en 2012 indique que les patients obèses ont plus de deux fois plus de risques de développer une thrombose… c’est énorme! L’association entre l’obésité et les facteurs qui contribuent à la TVP est complexe, mais si vous aimez ce genre de chose, vous pouvez le lire ici.

Alors think pensons à cette triade en action. Disons que vous avez une patiente obèse sous traitement hormonal substitutif, fumeuse actuelle, qui a subi une chirurgie de remplacement de la hanche il y a trois jours. Elle a maintenant une infection active et refuse de sortir du lit. Si vous pensez que ce patient présente un risque très élevé de TVP, vous avez raison, mon ami!

Quels sont les signes &symptômes d’une TVP?

• Douleur dans la jambe, en particulier le mollet; si dans le bras, alors douleur dans le bras affecté. Notez que les lignes PICC sont un énorme facteur de risque de TVP des membres supérieurs, alors soyez vigilant!
• Gonflement de l’extrémité affectée.
• L’extrémité affectée peut être rouge, chaude au toucher.
• Les veines peuvent être gonflées, dures et/ou tendres au toucher.
• Signe de Homan positif. C’est une façon quelque peu controversée d’évaluer la TVP. Certaines études suggèrent qu’il a une faible sensibilité et spécificité pour la TVP, tandis que certains praticiens suggèrent qu’il pourrait en fait déloger la TVP conduisant à une embolie pulmonaire. Cependant, cela peut être sur vos examens d’école d’infirmières, alors sachez que le signe de Homan est testé par la dorsiflexion du pied tout en pliant le genouifsi le patient a mal, il est considéré comme un Homan positif.

Comment diagnostique-t-on une TVP?

• Test sanguin D-dimère: Ce test mesure les sous-produits qui se produisent lorsque les caillots se dégradent. Si elle est élevée, cela pourrait être positif pour la présence d’un caillot. Notez que d’autres conditions peuvent provoquer une élévation du D-dimère, de sorte que votre équipe de médecins examinera l’ensemble de la présentation du patient avant de diagnostiquer la TVP.
• Échographie: C’est une façon assez courante de diagnostiquer la TVP et comment nous le faisons généralement là où je travaille, vous pouvez le voir ordonné comme une « échographie duplex veineuse”when quand vous verrez cela, vous saurez ce que cela signifie.
• Venographie: Dans ce test, un colorant de contraste est injecté dans la veine et il est visualisé aux rayons Xthe le caillot apparaît à l’endroit où le flux de colorant est altéré.
• CT ou IRM: Ces tests peuvent être utilisés pour diagnostiquer un caillot, mais je ne l’ai jamais vu. Nous utilisons généralement des tests moins intensifs en premier, mais ceux-ci peuvent être utilisés dans certaines situations.

Comment une TVP est-elle traitée?

Les TVP sont traités avec des anticoagulants pour les empêcher de grossir, bien qu’ils ne cassent pas le caillot lui-même (lisez tout sur les anticoagulants ici). D’après mon expérience, les patients atteints de TVP seront sous héparine ou énoxaparine à l’hôpital, puis passeront à un anticoagulant oral tel que la warfarine, l’Eliquis ou le Pradaxa pour un traitement à long terme. Certains patients rentrent chez eux sous énoxaparine à long terme, de sorte que les schémas thérapeutiques peuvent certainement varier.

Ce que vous devez savoir sur la warfarine:

• Il faut plusieurs jours pour que les taux sanguins deviennent thérapeutiques.
• Le patient fera tester son INR régulièrement. Un INR normal est de 1,0, mais avec la warfarine, nous le voulons un peu plus élevé – généralement de 2,0 à 3,0 ou de 2,5 à 3,0. Lorsque l’INR est dans cette plage, nous disons « l’INR est thérapeutique » car même s’il est élevé, c’est exprèsa un résultat de la thérapie.
• Le patient devra maintenir sa consommation de légumes verts à feuilles constante. C’est parce que la warfarine est inversée avec Vit K… les verts feuillus ont beaucoup de vitamine K! Vous pouvez entendre que les patients prenant de la warfarine ne peuvent jamais avoir des choses comme des salades d’épinardsthis c’est en fait faux. Cependant, ils doivent le garder cohérent. Si ces patients ont des légumes verts, ils devraient en avoir la même quantité pratiquement tous les jours.
• Les agents d’inversion de la warfarine sont la vitamine K (donnée IV) et les facteurs de coagulation qui se trouvent dans le plasma frais congelé (FFP), les concentrés de complexes de prothrombine (PCC) et le facteur VII activé recombinant (rFVIIa).

Ce que vous devez savoir sur l’héparine:

• Peut être administré par injection sous-cutanée en perfusion continue.
• Le test de laboratoire à suivre est le PTT.
• Surveillez les signes de saignement.
• Pas d’héparine si le patient a eu une ponction lombaire récemment ou a un cathéter épidural en placethe l’héparine le mettrait en danger d’un hématome épidural, ce qui peut entraîner une paralysie.
• Surveillez les niveaux de plaquettes de votre patientif s’ils sont bas, il est probablement judicieux de confirmer avec le médecin si le patient a encore besoin ou non de l’héparine. Ne jamais supposeralways toujours toujours toujours demander.
• L’inversion pour l’héparine est le sulfate de protamine (donné IV).

Des fibrinolytiques tels que l’altéplase sont utilisés pour dissoudre le caillot. Ces médicaments peuvent être instillés par une voie intraveineuse périphérique ou centrale, ou par un cathéter spécial placé directement sur le site du caillot lui-même.

Ce que vous devez savoir sur l’altéplase:

• Les laboratoires à suivre sont le fibrinogène, l’aPTT, l’INR. Vous voudrez également garder un œil sur les plaquettes – les plaquettes faibles en combinaison avec l’altéplase peuvent être de très mauvaises nouvelles pour votre patient (pensez à un risque énorme de saignement).
• Surveiller les signes de saignement.
• Des saignements peuvent survenir dans le cerveau, surveillez donc les modifications neurologiques. Demandez au patient de signaler immédiatement tout mal de tête, vision trouble ou autres problèmes neurologiques.
• Écoutez l’épisode de podcast 53 Administration de TPA ici!

Quelles sont les complications d’une TVP?

Le plus gros problème qui nous préoccupe avec une TVP est que le caillot va se déloger (passer d’un thrombus à une embole) et bloquer les vaisseaux dans le poumon, devenant une embolie pulmonaire (également appelée PE). Des filtres IVC peuvent être utilisés pour prévenir une embolie pulmonaire. Ce sont des filtres placés dans la veine cave inférieure qui « attrapent” une embole avant qu’elle n’atteigne les poumons.

Le syndrome post-thrombotique est une autre complication de la TVP. Les thromboses endommagent la paroi vasculaire et les valves, entraînant une insuffisance veineuse chronique. Rappelons que le retour veineux (ramener le sang vers le cœur) dépend de divers facteurs tels que le mouvement du muscle squelettique, la respiration, l’action des valves et la constriction du muscle lisse dans les parois des vaisseaux. Si ces valves et ces vaisseaux ne fonctionnent pas correctement, il en résulte une insuffisance veineuse chronique. Le patient peut développer toute une série de problèmes, notamment un gonflement de la jambe affectée (œdème), une pigmentation foncée de la peau, des veines dilatées et des ulcères veineux très difficiles à traiter.

De plus, les TVP sont chers!! Une étude menée en 2015 estime qu’une TVP peut ajouter environ 5800 $ à 7000 bill à la facture d’hôpital de votre patient (et c’est sans aucune complicationa une EP ajoute beaucoup, beaucoup plus!). Donc, la principale chose à retenir ici est que nous ne voulons pas que notre patient ait une TVP. La bonne nouvelle est que vous pouvez faire beaucoup pour l’empêcher!

Comment une TVP est-elle évitée?

Enfinthe les bonnes choses ! Qu’allez-vous faire à ce sujet? En tant qu’infirmière, vous allez faire beaucoup! Voici les éléments clés des interventions infirmières de TVP:

• Déambulation précoce. L’une des meilleures choses que vous puissiez faire pour prévenir la TVP est de faire marcher ces patients. Les patients ne veulent souvent pas marcher parce qu’ils ont mal (en levant la main iciI j’étais le PIRE patient après mon appendicectomie!) alors essayez de vous assurer que leur douleur est gérable avant la marche. En outre, vous serez surpris de la rapidité avec laquelle les patients perdent de la force au repos au lit, de sorte qu’ils peuvent être assez faibles. Utilisez des marchettes, des ceintures de marche et tout autre appareil fonctionnel dont vous avez besoin pour que ces patients se déplacent en toute sécurité!
• Si le patient ne peut pas marcher à ce moment-là, il peut tout de même se mobiliser au lit ou sur le fauteuilhavingle fait de « marcher sur le gaz” en alternant la dorsiflexion avec la flexion plantaire permet d’améliorer le retour veineux.
• Dispositifs de compression séquentielle (SCD). Vous les entendrez souvent appelés « scuds », ce que nous disons au lieu de S-C-Ds la plupart du temps. Ils serrent doucement chaque jambe à tour de rôle, favorisant le retour veineux lorsque les patients sont au lit ou immobiles pendant une période quelconque.
• Bas antiemboliques (souvent appelés tuyau TedI je ne sais pas pourquoi). Une chose à savoir sur ces bas est qu’ils sont assez ajustés, donc ils sont difficiles à enfiler. De plus, s’ils roulent, ils peuvent devenir si serrés à l’emplacement du rouleau qu’ils ont un effet garrot. Assurez-vous également qu’il n’y a pas de plis ou de plis dans le tissu qui pourraient entraîner une dégradation de la peau.
• Administrer les anticoagulants prescrits
• Respiration profonde (rappelez-vous que l’action respiratoire favorise le retour veineux!)

Alors voilà you à peu près les principaux points pour prévenir, repérer et traiter une TVP. Bon travail, toi!