L’administration intrathécale de Liorésal par un système d’administration implanté ne doit être effectuée que par des médecins possédant les connaissances et l’expérience nécessaires. Des instructions spécifiques pour l’implantation, la programmation et / ou le remplissage de la pompe implantable sont données par les fabricants de pompes et doivent être strictement respectées.

Lioresal Intrathécal 50 microgrammes / 1 ml est destiné à être administré en doses test en bolus unique (via un cathéter rachidien ou une ponction lombaire) et, pour une utilisation chronique, dans des pompes implantables adaptées à l’administration continue de Lioresal Intrathécal 10 mg / 20 ml et 10 mg / 5 ml dans l’espace intrathécal (pompes certifiées UE). L’établissement du schéma posologique optimal nécessite que chaque patient subisse une phase de dépistage initiale avec bolus intrathécal, suivie d’un titrage individuel très prudent avant le traitement d’entretien.

La fonction respiratoire doit être surveillée et des installations de réanimation appropriées doivent être disponibles lors de l’introduction du traitement par Liorésal Intrathécal. L’administration intrathécale à l’aide d’un système d’administration implanté ne doit être effectuée que par des médecins possédant les connaissances et l’expérience appropriées. Des instructions spécifiques pour l’utilisation de la pompe implantable doivent être obtenues auprès des fabricants de la pompe. Seules les pompes construites avec un matériau connu pour être compatible avec le produit et incorporant un filtre rétentif bactérien en ligne doivent être utilisées.

Phase de dépistage chez l’adulte

Avant l’initiation d’une perfusion chronique, la réponse du patient aux doses de bolus intrathécal administrées par cathéter ou ponction lombaire doit être évaluée. Des ampoules à faible concentration contenant 50 microgrammes de baclofène dans 1 ml sont disponibles à cet effet. Les patients doivent être exempts d’infection avant le dépistage, car la présence d’une infection systémique peut empêcher une évaluation précise de la réponse.

La dose d’essai initiale habituelle chez l’adulte est de 25 ou 50 microgrammes, augmentant progressivement par incréments de 25 microgrammes à des intervalles d’au moins 24 heures jusqu’à ce qu’une réponse d’environ 4 à 8 heures soit observée. Chaque dose doit être administrée lentement (pendant au moins une minute). Pour être considéré comme répondant, le patient doit démontrer une diminution significative du tonus musculaire et / ou de la fréquence et / ou de la gravité des spasmes musculaires.

La variabilité de la sensibilité au baclofène intrathécal entre les patients est soulignée. Des signes de surdosage sévère (coma) ont été observés chez un adulte après une dose unique de test de 25 microgrammes. Il est recommandé que la dose initiale d’essai soit administrée avec un équipement de réanimation à portée de main.

Les patients qui ne répondent pas à une dose d’essai de 100 microgrammes ne doivent pas recevoir de nouveaux incréments de dose ni envisager une perfusion intrathécale continue.

La surveillance de la fonction respiratoire et cardiaque est essentielle pendant cette phase, en particulier chez les patients atteints de maladie cardiopulmonaire et de faiblesse musculaire respiratoire ou ceux traités par des préparations de type benzodiazépine ou des opiacés, qui présentent un risque plus élevé de dépression respiratoire.

Phase de dépistage de la population pédiatrique

La dose initiale du test de ponction lombaire pour les patients de 4 à <de 18 ans doit être de 25 à 50 microgrammes / jour en fonction de l’âge et de la taille de l’enfant. Les patients qui ne présentent pas de réponse peuvent recevoir une augmentation de la dose de 25 microgrammes / jour toutes les 24 heures. La dose maximale de dépistage ne doit pas dépasser 100 microgrammes/jour chez l’enfant.

Phase Dose-titration

Une fois la réactivité du patient au Liorésal intrathécal établie, une perfusion intrathécale peut être introduite. Le liorésal intrathécal est le plus souvent administré à l’aide d’une pompe à perfusion implantée dans les tissus de la paroi thoracique ou de la paroi abdominale. L’implantation des pompes ne doit être effectuée que dans des centres expérimentés afin de minimiser les risques pendant la phase périopératoire.

L’infection peut augmenter le risque de complications chirurgicales et compliquer les tentatives d’ajustement de la dose.

La dose quotidienne totale initiale perfusée est déterminée en doublant la dose en bolus qui a donné une réponse significative lors de la phase initiale de dépistage et en l’administrant sur une période de 24 heures.

Cependant, si un effet prolongé (c.-à-d. plus de 12 heures) est observée pendant le dépistage la dose initiale doit être la dose de dépistage inchangée administrée sur 24 heures. Aucune augmentation de dose ne doit être tentée au cours des 24 premières heures.

Après la période initiale de 24 heures, la posologie doit être ajustée lentement pour obtenir l’effet clinique souhaité. Si une pompe programmable est utilisée, la dose ne doit être augmentée qu’une fois toutes les 24 heures; pour les pompes à réservoir multi-doses non programmables, des intervalles de 48 heures entre les ajustements de dose sont recommandés. Dans les deux cas, les incréments doivent être limités comme suit pour éviter un surdosage possible:

Si la dose a été significativement augmentée sans effet clinique apparent, la fonction de la pompe et la perméabilité du cathéter doivent être étudiées.

L’expérience clinique avec des doses supérieures à 1000 microgrammes/jour est limitée.

Il est important que les patients soient surveillés de près dans un environnement équipé et doté de personnel approprié pendant le dépistage et immédiatement après l’implantation de la pompe. Un équipement de réanimation doit être disponible pour une utilisation immédiate en cas d’effets indésirables potentiellement mortels.

Thérapie d’entretien pour adultes

L’objectif clinique est de maintenir un tonus musculaire aussi normal que possible et de minimiser la fréquence et la gravité des spasmes sans induire d’effets secondaires intolérables. La dose la plus faible produisant une réponse adéquate doit être utilisée. La rétention d’une certaine spasticité est souhaitable pour éviter une sensation de « paralysie » de la part du patient. De plus, un degré de tonus musculaire et des spasmes occasionnels peuvent aider à soutenir la fonction circulatoire et éventuellement prévenir la formation d’une thrombose veineuse profonde.

Chez les patients présentant une spasticité d’origine spinale, des doses d’entretien pour des perfusions continues à long terme de baclofène intrathécal se sont révélées comprises entre 12 et 2003 microgrammes / jour, la plupart des patients étant correctement maintenus à raison de 300 à 800 microgrammes / jour.

Chez les patients présentant une spasticité d’origine cérébrale, la posologie d’entretien s’est avérée comprise entre 22 et 1400 microgrammes / jour, avec une dose quotidienne moyenne de 276 microgrammes par jour à 12 mois et de 307 microgrammes par jour à 24 mois.

Traitement d’entretien de la population pédiatrique

Chez les enfants âgés de 4 à <18 ans présentant une spasticité d’origine cérébrale et spinale, la dose d’entretien initiale pour une perfusion continue à long terme de Liorésal Intrathécal varie de 25 à 200 microgrammes / jour (dose médiane: 100 microgrammes / jour). La dose quotidienne totale a tendance à augmenter au cours de la première année de traitement, la dose d’entretien doit donc être ajustée en fonction de la réponse clinique individuelle. L’expérience avec des doses supérieures à 1 000 microgrammes/jour est limitée.

La sécurité et l’efficacité de Lioresal Intrathécal dans le traitement de la spasticité sévère d’origine cérébrale ou spinale chez les enfants de moins de 4 ans n’ont pas été établies (voir également rubrique 4.4).

Spécifications de livraison

Les ampoules intrathécales liorésales de 20 ml contenant 500 microgrammes / ml et de 5 ml contenant 2 mg (2000 microgrammes) / ml sont destinées à être utilisées avec des pompes à perfusion. La concentration à utiliser dépend des exigences de dose et de la taille du réservoir de la pompe. L’utilisation de la solution plus concentrée évite la nécessité d’un remplissage fréquent chez les patients ayant des exigences de dosage élevées.

Schéma d’administration

Lioresal Intrathécal est le plus souvent administré en perfusion continue immédiatement après l’implantation. Après stabilisation de la dose journalière et de l’état fonctionnel du patient, et à condition que la pompe le permette, un mode d’administration plus complexe peut être démarré pour optimiser le contrôle de la spasticité à différents moments de la journée. Par exemple, les patients qui ont un spasme accru la nuit peuvent nécessiter une augmentation de 20% de leur débit de perfusion horaire. Les changements de débit doivent être programmés pour commencer deux heures avant le début de l’effet clinique souhaité.

La plupart des patients ont besoin d’augmentations graduelles de la dose pour maintenir une réponse optimale pendant le traitement chronique en raison d’une diminution de la réactivité ou de la progression de la maladie. Chez les patients présentant une spasticité d’origine spinale, la dose quotidienne peut être augmentée progressivement de 10 à 30% pour maintenir un contrôle adéquat des symptômes. Lorsque la spasticité est d’origine cérébrale, toute augmentation de la dose doit être limitée à 20% (plage: 5-20%). Dans les deux cas, la dose quotidienne peut également être réduite de 10 à 20% si les patients souffrent d’effets secondaires.

Une augmentation soudaine de la dose est révélatrice d’une complication du cathéter (i.e. un pli ou un délogement) ou un dysfonctionnement de la pompe.

Afin d’éviter une faiblesse excessive, la posologie du Liorésal Intrathécal doit être ajustée avec prudence chaque fois qu’une spasticité est nécessaire pour maintenir la fonction.

Pendant le traitement à long terme, environ 5% des patients deviennent réfractaires à des doses croissantes en raison de la tolérance ou de l’échec de l’administration du médicament (voir Rubrique 4.4 – Mises en garde et précautions particulières d’emploi « Arrêt du traitement”). Cette « tolérance » peut être traitée en réduisant progressivement la dose intrathécale liorésale sur une période de 2 à 4 semaines et en passant à d’autres méthodes de gestion de la spasticité (par exemple, sulfate de morphine intrathécal sans conservateur). Le liorésal intrathécal doit être repris à la dose initiale de perfusion continue. Des précautions doivent être prises lors du passage du Liorésal Intrathécal à la morphine et vice versa (voir rubrique 4.5).

Arrêt

Sauf en cas d’urgence liée à un surdosage, le traitement par Lioresal Intrathécal doit toujours être progressivement interrompu en réduisant successivement la posologie. Lioresal Intrathécal ne doit pas être arrêté subitement (voir rubrique 4.4).

Populations particulières

Insuffisance rénale

Aucune étude n’a été réalisée chez les patients présentant une insuffisance rénale recevant un traitement intrathécal liorésal. Parce que le baclofène est principalement excrété sous forme inchangée par les reins (voir rubrique 5.2) il doit être administré avec une attention et une prudence particulières chez les patients présentant une insuffisance rénale (voir rubrique 4.4).

Insuffisance hépatique

Aucune étude n’a été réalisée chez les patients présentant une insuffisance hépatique recevant un traitement par Liorésal intrathécal. Aucun ajustement posologique n’est recommandé car le foie ne joue aucun rôle significatif dans le métabolisme du baclofène après administration intrathécale de Lioresal. Par conséquent, l’insuffisance hépatique ne devrait pas avoir d’impact sur l’exposition systémique du médicament (voir rubrique 5.2).

Population âgée

Plusieurs patients de plus de 65 ans ont été traités par Liorésal Intrathécal au cours des essais cliniques sans risque accru par rapport aux patients plus jeunes. Les problèmes spécifiques à ce groupe d’âge ne sont pas attendus car les doses sont titrées individuellement.