Êtes-vous sûr que votre patient est infecté par le virus d’Epstein-Barr? Quels sont les résultats typiques de cette maladie?

La mononucléose infectieuse (IM) consiste généralement en une triade classique de fièvre, de mal de gorge / pharyngite et de lymphadénopathie (souvent bilatérale cervicale). D’autres signes et symptômes courants incluent la fatigue, l’hépatosplénomégalie, la jaunisse, les éruptions cutanées, les maux de tête et les malaises. Le test monospot (hétérophile) produit généralement des résultats positifs, en particulier chez les adolescents et les jeunes adultes.

Enfants immunodéprimés

Outre les complications qui peuvent survenir chez les enfants normaux (voir ci-dessous), il existe des patients présentant des immunodéficiences connues ou suspectées qui présentent une forme plus grave de maladie, généralement après une primo-infection par le virus d’Epstein-Barr (EBV). Les principales déficiences immunitaires connues reconnues chez les patients qui manifestent ces formes plus graves d’infection par le VEB comprennent les receveurs de greffe, les patients infectés par le VIH (bien qu’avec un traitement antirétroviral combiné moderne, elles soient maintenant heureusement assez rares) et les patients atteints de troubles génétiques connus (par exemple, maladie lymphoproliférative liée à l’X ou déficit en perforine).

La physiopathologie impliquée est généralement liée à une incapacité à limiter l’infection primaire par le VEB, à une réponse immunologique surexubérante au virus ou à une apoptose défectueuse. Les manifestations de l’infection par le VEB chez ces patients comprennent une IM mortelle, un lymphome, une pneumopathie, un syndrome hémophagocytaire et une insuffisance osseuse.

Quelle autre maladie/condition partage certains de ces symptômes?

L’EBV provoque presque tous les cas d’IM hétérophile positif aux anticorps et environ la moitié de tous les cas d’IM hétérophile négatif aux anticorps. Les autres causes de syndromes de mononucléose hétérophile à anticorps négatifs comprennent le cytomégalovirus, la toxoplasmose, le VIH (en présence de facteurs de risque), les hépatites A et B, l’adénovirus, les herpèsvirus humains 6, 7 et 8 et la rubéole.

Qu’est-ce qui a provoqué le développement de cette maladie à ce moment-là?

La mononucléose se développe habituellement chez les adolescents et les jeunes adultes qui ont échappé à l’infection primaire par le VEB lorsqu’ils étaient plus jeunes. Ainsi, elle est observée principalement chez les individus appartenant à des groupes socio-économiques supérieurs dans les pays développés.

Quelles études de laboratoire devez-vous demander pour aider à confirmer le diagnostic? Comment interpréter les résultats ?

La numération formule sanguine complète montrera souvent plus de 10% de lymphocytes atypiques chez les adolescents et les adultes plus âgés. Le test d’anticorps hétérophiles (monospot) est le test le plus couramment utilisé pour diagnostiquer la GI. Dans le bon cadre clinique, il est très spécifique (90% à 98% dans la plupart des études) et assez sensible (environ 90%). Il est moins sensible chez les jeunes enfants.

Dans les cas douteux, des tests sérologiques spécifiques à l’EBV peuvent être effectués; l’infection primaire à l’EBV est généralement diagnostiquée avec un titre d’anticorps de capside virale IgM positif seul ou un titre d’anticorps de capside virale IgG positif en présence d’un résultat négatif sur le test d’anticorps de convalescence (antigène nucléaire d’Epstein-Barr). Le test sanguin par réaction en chaîne par polymérase (PCR) n’est pas indiqué dans le cas habituel de mononucléose chez un hôte autrement sain.

Les études d’imagerie seraient-elles utiles? Si oui, lesquels ?

Aucune étude d’imagerie n’est utile.

Si vous êtes en mesure de confirmer que le patient a une infection à Epstein-Barr, quel traitement doit être instauré?

L’IM est une maladie auto-limitée, et donc le traitement est généralement favorable. Le repos au lit, l’acétaminophène et les gargarismes salins sont généralement prescrits de manière aiguë pour la fatigue, la fièvre et les maux de gorge. Dans les cas graves, un opioïde peut être nécessaire. Jusqu’à 20% à 30% des adolescents et des jeunes adultes qui recherchent des soins pour la GI se voient prescrire des stéroïdes, bien qu’un récent examen Cochrane ait conclu qu’il n’y avait pas suffisamment de preuves pour recommander leur utilisation. Les stéroïdes peuvent cependant être utiles pour traiter les complications graves de la GI telles que l’obstruction des voies respiratoires ou le purpura thrombocytopénique.

Les agents viraux antiherpiques, qui n’ont qu’une activité limitée contre le VEB (acyclovir, valacyclovir, gancyclovir et valganciclovir) n’ont pas été démontrés d’avantages cliniques dans la plupart des cas de GI; en cas de complications graves (par ex., encéphalite chez un hôte par ailleurs normal) ou chez un hôte immunodéprimé, ces médicaments sont souvent utilisés sur la base de données anecdotiques.

Quels sont les effets indésirables associés à chaque option de traitement?

Il y a des rapports de complications neurologiques et d’infections bactériennes secondaires après l’utilisation de stéroïdes pour traiter la GI chez l’hôte par ailleurs normal. Le gancyclovir et le valganciclovir peuvent être néphrotoxiques.

Si des antibiotiques (généralement de l’amoxacilline) sont utilisés pour traiter la pharyngite, généralement parce qu’elle est confondue avec une pharyngite streptococcique du groupe A, une éruption cutanée (généralement maculopapulaire) se développera chez jusqu’à 50% des patients.

Quels sont les résultats possibles de l’infection par le virus d’Epstein-Barr?

Le pronostic de la GI est généralement excellent. Complications neurologiques (p. ex., méningite asceptique, encéphalite, syndrome de Guillain-Barre, névrite optique, paralysie du nerf crânien, myélite transverse ou ataxie cérébelleuse aiguë) peuvent survenir chez 1% à 5% des patients, soit isolément, soit dans le cadre du syndrome clinique de la MI. Les complications hématologiques, généralement bénignes, peuvent survenir chez jusqu’à 25% des patients et comprennent le plus souvent un purpura thrombocytopénique ou une anémie hémolytique.

Une myocardite, des ulcères génitaux et d’autres complications ont été rapportés. Le compromis des voies respiratoires dû à une adénopathie massive est rare. La mort après la MI est extrêmement rare. De 1932 à 1970, seuls 20 décès bien documentés étaient attribuables à la GI et leurs causes, par ordre décroissant de fréquence, étaient des infections neurologiques, secondaires, une rupture splénique, une insuffisance hépatique et une myocardite.

Quelles sont les causes de cette maladie et quelle est sa fréquence?

L’épidémiologie de l’infection primaire par le VEB doit être distinguée de celle de l’IM, sa manifestation symptomatique la plus courante. Dans les pays en développement et dans les groupes socio-économiques inférieurs des pays industrialisés, jusqu’à 90% des enfants contractent l’infection par le VEB à l’âge de 8 ans. En revanche, dans les groupes socio-économiques supérieurs, 30% à 75% des adolescents sont séronégatifs au VEB.

Les jeunes enfants qui contractent une infection primaire par le VEB le font généralement de manière asymptomatique, ou avec seulement des symptômes légers et non spécifiques. En revanche, 1% à 5% des adolescents et des adultes sensibles contractent une infection par le VEB chaque année, et environ la moitié manifeste une IM symptomatique. L’incidence annuelle de la GI aux États-Unis est d’environ 500/100 000 individus; les âges les plus élevés touchés sont de 15 à 24 ans.

Le VEB est versé dans les sécrétions oropharyngées pendant l’infection aiguë et par intermittence par la suite; ces sécrétions sont la principale source de virus infectieux. L’infection est généralement transmise par un contact personnel étroit, comme les parents embrassant leurs enfants ou les tout-petits partageant des jouets. Le VEB peut également être contracté sexuellement. L’infection n’est que modérément transmissible et les taux d’attaque secondaire sont faibles. Rarement, la transmission du VEB par transfusion sanguine a été documentée.

Comment ces agents pathogènes/gènes/expositions provoquent-ils la maladie?

On pense que le système immunitaire plus robuste de l’adolescent ou du jeune adulte est nécessaire pour que l’infection primaire par le VEB se manifeste par une IM aiguë.

Quelles complications pouvez-vous attendre de la maladie ou du traitement de la maladie?

Rupture splénique: Une hypertrophie modérée de la rate survient chez environ 20% des patients atteints d’IM entre la deuxième et la troisième semaine de maladie et est généralement asymptomatique. Une fois la splénomégalie détectée, un examen répété de la rate doit être évité en raison de la possibilité rare de rupture splénique précipitée, pouvant entraîner une hémorragie, un choc ou la mort. Une rupture splénique atraumatique spontanée se produit dans au plus 1/500- 1/1600 cas d’IM. La plupart des cas de rupture splénique surviennent dans les 3 semaines suivant le diagnostic d’IM, bien qu’elle puisse survenir jusqu’à 7 semaines après.

Maladie du foie: Des taux modérément élevés de transaminases hépatiques sont observés chez plus de 65% des patients atteints d’IM, une hépatomégalie est présente chez 10% à 35% et une hyperbilirubinémie chez jusqu’à 25%, mais une jaunisse se développe chez moins de 5% des patients et est généralement légère; une hyperbilirubinémie directe est typique. L’hépatite peut être associée à une anorexie, à des nausées et à des vomissements.

Éruption cutanée: L’incidence de la dermatite dans la MI varie de 3% à 19%, et l’éruption cutanée est généralement située sur le tronc et les bras; rarement, une dermatite palmaire se produit. L’éruption apparaît pendant les premiers jours de la maladie, dure de 1 à 6 jours et peut être érythémateuse, maculaire, papuleuse ou morbilliforme; parfois urticaire ou scarlatiniforme; et rarement, pétéchiale, vésiculaire, ombilicée ou hémorragique. Une éruption cutanée se développera également chez environ la moitié des patients recevant certains antibiotiques (voir ci-dessus).

Manifestations pulmonaires: La toux paroxystique et les résultats radiographiques d’une pneumonie alvéolaire et interstitielle inégale se développent chez un petit pourcentage de patients. Un épanchement pleural (et une ascite) peut également survenir.

Manifestations hématologiques: Au cours de la première semaine de la maladie, la leucopénie ou la leucocytose peuvent être si importantes que la leucémie est suspectée. Les complications hématologiques rares comprennent l’anémie aplasique, l’agranulocytose, l’agammaglobulinémie, le syndrome hémolytique et urémique et la coagulation intravasculaire disséminée.

Manifestations diverses: Une orchite unilatérale ou bilatérale peut être observée. Les complications rénales comprennent la néphrite interstitielle, l’insuffisance rénale aiguë et la glomérulonéphrite. Des anomalies électrocardiographiques, ainsi qu’une péricardite et une myocardite, ont été rapportées. Les endocrinopathies comprennent la thyroïdite et le syndrome polyglandulaire. Des cas d’arthrite, de pancréatite, de rectite, d’atteinte oculaire, d’ulcérations génitales, d’épiglottite nécrosante, de cholécystite, d’obstruction biliaire extrahépatique et d’hydrops de la vésicule biliaire ont également été rapportés.

Des études de laboratoire supplémentaires sont-elles disponibles, même certaines qui ne sont pas largement disponibles?

La réplication du VEB peut être détectée par la capacité du virus à immortaliser les lymphocytes cultivés d’un individu séronégatif au VEB. Ces cellules naïves d’EBV (généralement des lymphocytes du sang de cordon ombilical) sont exposées à la salive, au sang périphérique ou aux ganglions lymphatiques d’un individu infecté et, si elles sont immortalisées, subissent une transformation lymphoblastoïde, qui est notée par microscopie optique. Ce test d’immortalisation prend beaucoup de temps (6 à 8 semaines) et nécessite des installations de culture tissulaire spécialisées.

Antigènes viraux représentatifs du cycle de vie latent du VEB (p. ex., EBNA) peut être trouvé dans les tissus infectés. Ces antigènes sont généralement détectés au microscope par immunofluorescence ou coloration par immunoperoxydase, ou par Western blot ou immunoblot de protéines.

La méthode la plus spécifique pour démontrer l’EBV dans le matériel pathologique est l’hybridation d’acides nucléiques. Deux techniques sont actuellement utilisées : (1) l’hybridation in situ, qui identifie les cellules contenant l’acide nucléique EBV et (2) la PCR, qui amplifie un segment d’ADN. La PCR est généralement plus sensible que les tests d’immortalisation.

Dans de nombreux cas d’infection aiguë, l’ADN EBV peut être détecté dans le sang par PCR. Les charges d’ADN EBV dans le sang sont en corrélation avec la gravité de la maladie; les quantités médianes d’ADN EBV dans le sang lors d’une IM aiguë sont de 103 à 104 copies du génome / mL. L’hybridation in situ est une technique spécifique et sensible pour détecter les cellules infectées par l’EBV dans des échantillons pathologiques; souvent, le nombre et le type de cellules infectées peuvent également être déterminés.

Comment prévenir l’infection par le virus d’Epstein-Barr ?

Il n’existe aucun vaccin ou médicament disponible qui puisse prévenir de manière fiable l’infection par le VEB. Dans certaines situations rares, il peut être souhaitable de prévenir l’infection par le VEB chez un hôte compromis, auquel cas des perfusions mensuelles d’immunoglobulines intraveineuses peuvent être envisagées.

Comme le virus est omniprésent, aucun moyen comportemental ne peut être utilisé pour prévenir l’infection.