Discussion

Dans ce cas clinique, il existe une alternance entre l’hyper- et l’hypothyroïdie associée à des niveaux élevés d’antithyroglobuline, d’antithyroïde peroxydase et de TRAbs , avec des résultats échographiques et scintigraphiques compatibles à la fois avec la thyroïdite et la maladie de Graves, respectivement. Un état hyperthyroïdien était évident au début en juin 2012, avec rémission spontanée, et après le début du traitement par LT4 en mars 2013, pour réduire le volume de goitre. L’efficacité du traitement par LT4 dans la réduction du volume de goitre chez les enfants et les adolescents euthyroïdiens atteints d’une maladie thyroïdienne auto-immune n’est pas encore claire, bien que des données récentes soutiennent son utilisation (8, 9). Cependant, en raison de la possibilité d’un surtraitement de la LT4 comme cause d’hyperthyroïdie remarquée en septembre 2013, la LT4 a été lentement sevrée jusqu’à son arrêt. Après une période sans traitement, elle a développé de manière inattendue une hypothyroïdie (en juin 2014), associée à des taux élevés de TRAbs. Notez également que sans aucun médicament, les taux de TSH ont diminué de manière significative en 3 jours et qu’à ce stade, les résultats scintigraphiques étaient compatibles avec la maladie de Graves. La LT4 a été redémarrée et, une fois de plus, un passage à l’hyperthyroïdie a été noté juste après le début de la LT4 qui n’a été rétablie qu’avec l’ajout de méthimazol. D’autres ajustements thérapeutiques étaient nécessaires, en raison de la fluctuation de la fonction thyroïdienne au fil du temps.

Ce type d’oscillation de la fonction thyroïdienne est extrêmement rare, en particulier à l’âge pédiatrique, et n’est décrit que dans quelques rapports de cas dans la littérature (4, 5). Takasu & Matsushita (10) a admis que cette fluctuation de la fonction thyroïdienne peut s’expliquer par la présence simultanée de TSAbs et de TBAbs dans les sérums du patient. L’équilibre entre les deux anticorps détermine si un patient présente une hypo- ou une hyperthyroïdie (10). McLachlan & Rapoport (5) avance qu’un certain nombre de mécanismes peuvent être à l’origine du balancement du pendule des TBAbs et des TSAbs: i) traitement avec LT4; ii) traitement avec des médicaments antithyroïdiens et iii) propriétés inhérentes des TSAbs et des TBAbs. Chez certains patients, le traitement par LT4 peut être associé à une augmentation des réponses auto-anticorps due à l’effet de LT4 sur les réponses immunitaires innées et adaptatives (5). Cela peut expliquer la raison pour laquelle notre patiente a développé une hyperthyroïdie peu de temps après le début de la LT4. D’autre part, un traitement par des antithyroïdiens, en particulier le méthimazole, peut entraîner une diminution des taux d’auto-anticorps thyroïdiens par un mécanisme direct d’inhibition de sa synthèse (5). Dans ce cas, aucune activité de blocage n’a été détectée lors d’un état hyperthyroïdien, 1 an après la double thérapie, ce qui peut être dû à l’influence du méthimazole sur les réponses immunitaires et la production d’anticorps, conduisant à une diminution des TBAbs à des niveaux indétectables. Un autre mécanisme important qui pourrait être impliqué est les affinités des TSAbs et des TRAbs pour le récepteur de la TSH. L’état clinique d’un patient à un moment donné peut refléter non seulement la concentration des deux anticorps, mais également leurs différentes affinités pour le récepteur, et les anticorps ayant des concentrations et une affinité plus élevées dicteront la présentation clinique (5).

Les essais biologiques visant à déterminer l’activité biologique des TSAbs et des TBAbs peuvent être très utiles pour clarifier des situations spécifiques, lorsque des manifestations cliniques suggèrent la présence de TBAbs. Cependant, une fois qu’ils ne sont pas largement disponibles et qu’il existe divers mécanismes pouvant influencer l’activité biologique des TBAbs et des TSABS au fil du temps, leur utilité clinique peut être limitée dans des situations de fonction thyroïdienne alternée. McLachlan & Rapoport (5) souligne que les décisions thérapeutiques doivent être prises en fonction des manifestations cliniques et des tests de la fonction thyroïdienne, indépendamment des résultats des essais biologiques.

La prise en charge de cette affection est difficile et trois options thérapeutiques pourraient être envisagées: Ablation I-131, thyroïdectomie ou traitement pharmacologique (thérapie simple ou double). Cette dernière option nécessite une surveillance fréquente de la fonction thyroïdienne pour titrer les médicaments. Mathew &Moore(4) a rapporté deux cas similaires, chez une fille de 5 et 8 ans chez qui un schéma thérapeutique unique approprié ne contrôlait pas la fonction thyroïdienne. Dans les deux cas, et compte tenu de leur âge, les patients ont subi une thyroïdectomie totale (4). Dans ce cas, la double thérapie a brièvement contrôlé la fonction thyroïdienne, avec un ajustement de dose fréquent nécessaire. Un traitement définitif par I-131 est envisagé comme une option appropriée pour notre patient afin d’éviter les interruptions de la fonction thyroïdienne.

Un autre fait inattendu dans ce cas clinique est la découverte scintigraphique d’une absorption d’iode accrue de manière homogène, suggérant la maladie de Graves, lors d’un état d’hypothyroïdie (en juin 2014). Il n’y a pas de données dans la littérature sur les résultats scintigraphiques chez les patients présentant une oscillation de la fonction thyroïdienne. Une explication possible est que la scintigraphie a été réalisée dans une phase de transition entre l’hypo- et l’hyper-thyroïdisme, une fois que la TSH a diminué de manière significative dans les 3 jours et que les TRABS ont été élevés. Ce fait peut conduire à une surstimulation de la thyroïde qui pourrait être responsable de l’augmentation homogène de l’absorption d’iode dans la scintigraphie. D’autres études sont nécessaires pour confirmer cette hypothèse et mieux comprendre ce phénomène.