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Par Turgut Bora Cengiz, MD, et Emre Gorgun, MD, FACS, FASCRS

Les aspects de la vie moderne qui peuvent favoriser les hémorroïdes comprennent une consommation accrue d’aliments transformés, un mode de vie sédentaire et l’utilisation les téléphones portables pendant la défécation, ce qui se traduit par beaucoup plus de temps passé aux toilettes.

Les hémorroïdes représentaient plus de 3,5 millions de visites ambulatoires aux États-Unis en 2010 et constituaient la troisième cause d’admissions à l’hôpital liées aux maladies gastro-intestinales.1

Ici, nous passons en revue le processus de diagnostic et de classement des hémorroïdes, ainsi que la sélection du traitement médical ou chirurgical approprié en fonction des preuves cliniques les plus récentes.

Diagnostiquer et classer les hémorroïdes

Les hémorroïdes sont le prolapsus distal du faisceau artério-veineux, des fibres musculaires et du tissu conjonctif environnant sous la ligne dentée du canal anal. Ils présentent généralement des saignements rectaux indolores.2

Le diagnostic des hémorroïdes repose sur des antécédents et un examen physique plutôt que sur des tests de laboratoire ou des études d’imagerie. En règle générale, le symptôme présenté est un saignement rectal indolore associé aux selles, apparaissant généralement sous forme de sang rouge vif sur le papier toilette ou recouvrant les selles. Des démangeaisons sévères et un inconfort anal sont également fréquents, en particulier avec les hémorroïdes chroniques.

Historique détaillé du patient

Un historique détaillé du patient est important. Il devrait inclure l’étendue, la gravité et la durée des symptômes, la fréquence des selles, les symptômes associés (p. ex. constipation, incontinence fécale), les habitudes alimentaires quotidiennes et les détails des selles (p. ex. temps passé pendant chaque selle et utilisation concomitante du téléphone cellulaire).3

En ce qui concerne les habitudes intestinales, certains patients souffrent de constipation ou de diarrhée à vie. Par conséquent, ce qu’un patient considère comme une habitude intestinale normale peut ne pas être normal et doit être étudié.4 En outre, il est important d’exclure les hémorroïdes thrombosées externes, la fissure anale, l’abcès anal et la maladie de Crohn.5

Examen physique

Un examen rectal numérique est la deuxième étape. Pendant l’examen, recherchez les marques cutanées, le tonus du sphincter, l’hygiène périanale et les lésions anales synchrones.3 À noter que la manœuvre de Valsalva peut être effectuée lors de l’examen rectal numérique.

Les drapeaux rouges pour le cancer colorectal lors de l’examen rectal numérique comprennent une masse avec ou sans présence de sacs hémorroïdaires et une source de saignement au-dessus du niveau des hémorroïdes internes.

Les patients présentant des abcès récurrents, des fistules ou des étiquettes cutanées (en particulier des étiquettes cutanées de type chou-fleur) doivent faire l’objet d’une recherche pour la maladie de Crohn (Figure 1).

Endoscopie

Comme les saignements rectaux peuvent être le signe de plusieurs maladies, dont le cancer colorectal, il est important de revoir les résultats endoscopiques antérieurs. Les patients à haut risque de cancer du côlon doivent subir une proctoscopie rigide, une sigmoïdoscopie flexible ou une coloscopie.3,4 Dans notre pratique, nous recommandons l’évaluation endoscopique pour les patients âgés de plus de 40 ans présentant des saignements rectaux, en particulier s’ils ont des antécédents familiaux de cancer colorectal.

Externe ou interne (grades I–IV)

Les hémorroïdes peuvent être classées comme externes ou internes.

Les hémorroïdes externes se distinguent par leur revêtement externe avec la peau périanale et l’anoderme et leur emplacement inférieur à la ligne dentée. Ils sont douloureux si le sac hémorroïdaire est obstrué par un caillot thrombotique.

Les hémorroïdes internes sont au-dessus de la ligne dentée et recouvertes d’une muqueuse rectale colonnaire et transitionnelle. Ils sont en outre notés sur une échelle de 4 points 3:

• Grade I – Hémorroïdes visibles qui ne prolapsulent pas.
• Grade II – Hémorroïdes qui prolapsulent pendant la manœuvre de Valsalva mais diminuent spontanément.
• Grade III – Hémorroïdes qui prolapsulent pendant la manœuvre de Valsalva et nécessitent une réduction manuelle.
• Grade IV — Hémorroïdes non réductibles.

Une gamme de traitements

Dans le choix du traitement des hémorroïdes, il faut tenir compte du grade et de la gravité de la maladie, de son impact sur la qualité de vie, du degré de douleur qu’elle provoque, de la probabilité pour le patient d’adhérer au traitement et des préférences personnelles du patient.

Quelle que soit la gravité, le traitement commence presque toujours par un régime riche en fibres et d’autres modifications du mode de vie qui incluent des comportements de selles. Cela oblige les praticiens à consacrer beaucoup de temps à l’éducation des patients, quel que soit le type ou la gravité de la maladie.

Les traitements peuvent être regroupés en trois catégories : conservateurs, en cabinet et chirurgicaux. Les praticiens doivent discuter en profondeur des options avec le patient, en soulignant les avantages et les inconvénients de chacune.

Mesures conservatrices

Les mesures conservatrices visent à adoucir les selles, à soulager la douleur et à corriger les mauvaises habitudes de toilette. Dans la plupart des cas, le principal facteur de précipitation est le mode de vie, et à moins que les patients ne le changent, ils sont plus susceptibles d’avoir des symptômes récurrents à long terme.

Pas de téléphone dans la salle de bain

Les gens prennent leur téléphone dans la salle de bain, et cette habitude est blâmée pour augmenter le temps passé aux toilettes et entraîner une pression accrue sur la région anale et une tension pendant la défécation. Certaines recherches indiquent une corrélation directe entre le temps passé aux toilettes et la maladie hémorroïdaire, bien que la relation de cause à effet exacte avec l’utilisation du téléphone cellulaire n’ait pas été déterminée. En général, passer trop de temps sur la commode, y compris la lecture, devrait être découragé.

Moins de temps dans la salle de bain

Johannsson et al6 ont rapporté que les patients atteints d’hémorroïdes passaient plus de temps aux toilettes et devaient se fatiguer plus fort et plus souvent que les témoins dans la communauté et à l’hôpital.

Garg et Singh7 et Garg8 utilisent le « TON » mnémonique pour des habitudes de défécation appropriées:

• Trois minutes pendant la défécation.
• Défécation une fois par jour.
• Pas de tension et pas d’utilisation de téléphone portable pendant la défécation.
• Assez de fibres.

Plus de fibres

La fibre aspire l’eau dans la lumière du côlon, augmentant la teneur en eau des selles. L’apport quotidien recommandé en fibres est d’environ 28 g pour les femmes et 38 g pour les hommes.9 Ce niveau élevé d’apport est difficile à atteindre sans suppléments pour quelqu’un qui consomme un régime américain classique avec beaucoup de restauration rapide.

Les suppléments de fibres sont fortement recommandés dans les lignes directrices de pratique de l’American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS)3 basées sur une revue Cochrane.10 Dans cette méta-analyse, avec des suppléments de fibres, le risque relatif de symptômes persistants ou non améliorés était de 0,53 (intervalle de confiance à 95% 0,38-0,73) et le risque relatif de saignement était de 0,50 (IC à 95% 028-0,89). La cosse de psyllium est un supplément de fibres peu coûteux en vrac; la posologie quotidienne optimale n’est pas connue.

Nous recommandons au moins 28 g d’apport quotidien en fibres pour les femmes et 38 g pour les hommes, pour lesquels la cosse de psyllium peut être utilisée en complément de l’alimentation.

Laxatifs pour certains

Les laxatifs tels que le docusate sont utilisés pour modifier la consistance des selles lorsqu’il y a un problème intestinal organique plutôt qu’un problème alimentaire. Ils peuvent être utilisés comme traitement complémentaire pour améliorer l’effet du traitement des fibres.

Autres mesures

L’anesthésie topique (par exemple, 5% de lidocaïne) est couramment utilisée pour traiter la douleur causée par des lésions de bas grade, mais aucune donnée fiable n’a été publiée. Comme la plupart des cas d’hémorroïdes ont tendance à progresser au fil du temps, il ne faut pas s’attendre à une amélioration à long terme avec une anesthésie topique. Néanmoins, il peut être utilisé comme traitement auxiliaire dans certains cas où l’amélioration à court terme est l’objectif principal, et nous le recommandons en fonction de notre propre expérience.

Hygiène. Il est recommandé d’utiliser un bidet ou de nettoyer la zone périanale avec de l’eau.

Les phlébotoniques contiennent une variété d’ingrédients, y compris des extraits naturels de plantes tels que des flavonoïdes et des produits synthétiques. Même si le mécanisme d’action exact n’est pas connu, on pense que les phlébotoniques augmentent le drainage veineux et lymphatique, normalisent la perméabilité capillaire et diminuent l’inflammation des coussins hémorroïdaires.4,11-13

Dans une revue Cochrane de 24 essais contrôlés randomisés, Perera et al14 ont constaté que la phlébotonique améliorait les résultats de:

• Saignement (rapport de cotes 0,21, nombre nécessaire pour traiter 4,8, p =.0002).
• Prurit (OU 0,23, NNT 9,1, p =.02).
• Décharge ou fuite (OU 0,12, NNT 5, p =.0008).
• Symptômes globaux (OR 15.99, NNT 2.7, p <.00001). Les symptômes globaux se sont également améliorés dans le sous-groupe des patientes enceintes.

Bien que les phlébotoniques donnent de meilleurs résultats que le placebo dans la gestion à court terme des hémorroïdes, les données à long terme sont rares. Ainsi, les directives de pratique clinique de l’ASCRS ne donnent à l’utilisation régulière de ces agents qu’une faible recommandation.3

Les flavonoïdes (diosmine, hespéridine, rutoside), dans une méta-analyse par rapport au placebo chez 1 514 patients, ont montré une réponse bénéfique en termes de saignements (risque relatif 0,33), de prurit (RR 0,65) et de récidives (RR 0,53).15

Bien que la préparation H soit couramment utilisée comme médicament en vente libre, il n’existe pas de bonnes données à ce sujet et elle n’est pas considérée comme phlébotonique.

Traitements en cabinet

Les traitements en cabinet – ligature élastique, photocoagulation infrarouge et sclérothérapie — sont couramment utilisés pour les hémorroïdes de grade I, II et III qui n’ont pas répondu à une prise en charge conservatrice. L’objectif principal de ces traitements est de diminuer le flux sanguin dans le sac hémorroïdaire.

Même si les traitements en cabinet sont très efficaces et que les complications majeures sont rares, les taux de récidive peuvent être élevés, obligeant les patients à suivre des traitements supplémentaires. De plus, des complications septiques peuvent survenir, de sorte que les patients doivent être étroitement surveillés pour la fièvre et les problèmes urinaires. La douleur est un symptôme courant après les traitements en cabinet, et des saignements peuvent également survenir.

Les lignes directrices de l’ASCRS recommandent fortement les traitements en cabinet pour les patients atteints d’hémorroïdes de grade I et II, et pour certains avec des hémorroïdes de grade III.3

Ligature en bande élastique

La ligature de l’apex du coussin hémorroïdaire arrête le flux artériel et provoque une nécrose du tissu hémorroïdaire (Figure 2). La ligature est effectuée au-dessus de la ligne dentée, où les fibres nerveuses sensorielles diffèrent de celles trouvées en dessous de la ligne; par conséquent, l’opération provoque moins de douleur que ce à quoi on pourrait s’attendre. Un ou plusieurs coussins hémorroïdaires peuvent être ligaturés en même temps, bien qu’une augmentation de la douleur, des saignements et des réactions vasomotrices aient été rapportés avec des bandes multiples au cours d’une même procédure.16,17

Iyer et al18 ont rapporté que les patients sous traitement par warfarine présentaient un risque jusqu’à neuf fois plus élevé de saignement postprocédural et que les patients sous aspirine présentaient un risque jusqu’à trois fois plus élevé. Par conséquent, on ne sait pas si les patients sous traitement anticoagulant doivent subir cette procédure.

Une revue de la base de données Cochrane 19 a trouvé cette technique efficace pour les hémorroïdes de grade I à III, bien que certains patients atteints d’hémorroïdes de grade III puissent bénéficier davantage d’une hémorroïdectomie excisionnelle, associée à un taux de récidive plus faible que la ligature élastique.

Brown et al20 ont réalisé un essai contrôlé randomisé comparant la ligature de l’artère hémorroïdaire et la ligature en bande élastique pour les hémorroïdes symptomatiques chez 372 patients atteints d’hémorroïdes de grade II et III. Les scores de douleur postprocédurale aux jours un et sept étaient significativement plus faibles avec une ligature en élastique, mais les récidives étaient plus fréquentes (49% vs 30%, p =.0005, respectivement).

Dans l’ensemble, la ligature élastique est une excellente option pour les hémorroïdes de grade II, car elle est facile à réaliser, est associée à de faibles scores de douleur et peut être utilisée pour traiter les récidives.

Photocoagulation infrarouge

Dans cette procédure, une sonde infrarouge produit de la chaleur pour induire la coagulation, la fibrose et finalement la nécrose du tissu saillant dans les coussins hémorroïdaires.21 Même si son utilisation était initialement destinée aux hémorroïdes de grade I et II, des rapports récents ont montré des résultats acceptables pour les grades III et IV.22,23 Un essai contrôlé randomisé comparant la photocoagulation infrarouge et la ligature élastique chez 94 patients a révélé que les deux procédures étaient bien acceptées et très efficaces; cependant, les patients avaient de meilleurs scores de douleur avec la photocoagulation dans les 24 premières heures après la procédure (p <.05).24

Sclérothérapie

La sclérothérapie consiste à injecter un agent sclérotique dans la sous-muqueuse du sac hémorroïdaire (Figure 3), ce qui provoque une réaction inflammatoire et forme éventuellement un tissu fibrotique qui arrête le flux sanguin vers l’hémorroïde. De nombreux agents sclérotiques sont disponibles, y compris 5% de phénol dans l’huile d’amande ou végétale, la quinine, l’éthanolamine et une solution saline hypertonique.21

L’injection peut provoquer un abcès prostatique et une septicémie, bien que cela soit rare.25 Néanmoins, une forte fièvre et une douleur postprocédurale doivent être soigneusement évaluées.

Il y a eu peu d’essais randomisés de sclérothérapie, mais les taux de réussite ont été jusqu’à présent plus élevés pour les hémorroïdes de grade I que pour les grades II et III. 26-28 C’est la méthode préférée pour les patients présentant des anomalies hémorragiques causées par des médicaments ou d’autres maladies (par exemple, la cirrhose).

Chirurgie

Bien que les traitements non chirurgicaux se soient considérablement améliorés, la chirurgie est le traitement le plus efficace et fortement recommandé pour les patients atteints d’hémorroïdes internes de haut grade (grades III et IV), d’hémorroïdes externes et mixtes et d’hémorroïdes récurrentes.

Les options chirurgicales les plus populaires sont l’hémorroïdectomie ouverte ou fermée, l’hémorroïdopexie agrafée et la ligature de l’artère hémorroïdaire guidée par Doppler. Chacun a des taux de réussite différents et des profils de complications différents, qui doivent être discutés avec le patient.

Dans l’ensemble, la chirurgie est associée à plus d’effets indésirables que les traitements en cabinet ou la prise en charge médicale. La douleur postopératoire est la plainte la plus fréquente, mais une sténose anale (rare) ou une incontinence peuvent survenir en raison d’une excision excessive des tissus et de lésions des muscles du sphincter. Ceux-ci peuvent être évités en maintenant l’anoderme normal entre les excisions, en n’excisant pas tous les sacs hémorroïdaires à la fois si le patient présente des lésions étendues et en effectuant une dissection soigneuse dans le plan sous-muqueux.

Les patients présentant des saignements abondants ou une anomalie hémorragique sous-jacente sont mieux pris en charge avec des approches chirurgicales effectuées en salle d’opération.

hémorroïdectomie chirurgicale excisionnelle

L’excision du sac hémorroïdaire, la technique chirurgicale la plus conventionnelle, est généralement réservée au prolapsus de la maladie. Le taux de récidive après une hémorroïdectomie excisionnelle est significativement plus faible qu’avec toute autre approche.29

L’hémorroïdectomie excisionnelle peut être réalisée en utilisant soit une approche ouverte, dans laquelle les bords du défaut muqueux ne sont pas réapproximés, soit une approche fermée, dans laquelle ils le sont. Dans une revue systématique, Bhatti et al30 ont comparé les techniques ouvertes et fermées et ont constaté que la technique fermée entraînait moins de douleur postopératoire, une meilleure cicatrisation des plaies et moins de saignements. Les taux de récidive, de complications postopératoires et d’infection du site chirurgical et les durées de séjour étaient comparables à l’une ou l’autre procédure.

Dans l’ensemble, l’hémorroïdectomie excisionnelle est associée à des scores de douleur plus élevés que toute autre méthode chirurgicale.29 Récemment, l’utilisation de dispositifs d’énergie électrodiathermie, également décrits comme des dispositifs d’étanchéité des vaisseaux électrochirurgicaux, a encore amélioré la satisfaction globale des patients.31

De multiples poches hémorroïdaires douloureuses nécessitent une approche chirurgicale prudente, car une résection étendue peut provoquer une fibrose et une sténose généralisées. Comme pour la sténose anale, l’incontinence fécale peut être évitée par une dissection soigneuse. Cependant, l’incontinence déjà existante n’est pas une contre-indication à la chirurgie.

Ligature de l’artère hémorroïdaire guidée par Doppler

La ligature de l’artère hémorroïdaire guidée par Doppler consiste à utiliser une sonde Doppler pour trouver et ligater des artères hémorroïdaires individuelles. De plus, la mucopexie (réparation recto-anale transanale) est réalisée pour déplacer le tissu prolapsus. Avital et al32 ont rapporté qu’un an après cette procédure, les taux de récidive étaient de 5,3% pour les hémorroïdes de grade II et de 13% pour les hémorroïdes de grade III. À cinq ans, les taux de récidive étaient de 12 % pour le grade II et de 31 % pour le grade III.

À ce jour, cette procédure semble convenir aux hémorroïdes de grade I, II et III, en particulier pour le grade II, mais d’autres études sont nécessaires pour prouver son efficacité et ses taux de récidive pour les lésions plus avancées. Bien que cette technique présente un taux de morbidité élevé (18%), principalement de la douleur ou du ténesme, elle provoque moins de douleurs postopératoires que les autres méthodes chirurgicales.33 Dans l’ensemble, il a le potentiel de devenir un traitement privilégié.

hémorroïdopexie agrafée

Dans cette procédure, la partie prolapsus du coussin hémorroïdaire interne est déplacée vers le haut en agrafant la muqueuse rectale juste au-dessus de l’hémorroïde (Figure 4). Ce n’est pas une option pour les patients présentant des hémorroïdes internes thrombosées ou des hémorroïdes externes.

Bien que les scores de douleur soient plus faibles avec l’hémorroïdopexie agrafée qu’avec l’hémorroïdectomie excisionnelle, cette procédure n’est pas supérieure en termes de récidives.34,35 En outre, les praticiens doivent faire attention aux complications spécifiques de l’hémorroïdopexie agrafée, telles que la fistule rectovaginale, la sténose anale ou les lésions du sphincter. Ces complications spécifiques doivent être clairement expliquées aux patients et les informations nécessaires doivent être données aux patients à leur sortie. Le médecin de soins primaires doit également faire attention aux fistules et aux sténoses dans cette population de patients particulière.

Pas de meilleur traitement

Il n’y a pas de meilleur traitement pour les hémorroïdes. Chaque patient est différent, et le médecin et le patient doivent comprendre les attentes de l’autre, peser les risques et les avantages et arriver à une décision mutuelle. Une bonne relation patient-médecin est essentielle.

Une histoire approfondie et un examen physique permettront au praticien de comprendre le problème du patient (figure 5).

Compte tenu de la variété des traitements disponibles, les comparaisons en tête-à-tête sont difficiles. De plus, l’efficacité et l’applicabilité de chaque technique changent avec le grade de la ou des lésions et l’habileté du praticien. Faute d’études approfondies comparant la gestion conservatrice, en cabinet et chirurgicale, aucune déclaration décisive ne peut être faite sur la base des preuves actuelles.

Patients présentant des conditions de composition

Les patientes enceintes développent souvent des hémorroïdes à mesure que la pression intra-abdominale augmente, en particulier au cours du troisième trimestre.36 De plus, les épisodes aigus de douleur et de saignement sont fréquents chez les femmes enceintes présentant des hémorroïdes préexistantes.

Le traitement conservateur est la principale approche chez les patientes enceintes car la plupart des hémorroïdes régressent après l’accouchement. Cela comprend une augmentation des fibres alimentaires, des adoucisseurs de selles et des bains de siège, qui sont sûrs à utiliser pour les hémorroïdes externes. Toute intervention chirurgicale ou de bureau doit être reportée après l’accouchement, si possible. Des exercices de Kegel et allongés sur le côté gauche sont également recommandés pour soulager les symptômes. En cas de saignement sévère, l’emballage anal semble utile.

Les patients immunodéprimés et ceux sous traitement anticoagulant sont plus sujets à des complications graves telles que la septicémie et des saignements abondants. Ainsi, une prise en charge conservatrice doit également être utilisée chez ces patients. La sclérothérapie par injection peut être bénéfique, car il a été démontré qu’elle diminue les saignements. Il convient de noter que les patients sous immunosuppresseurs doivent cesser de les prendre et commencer à prendre un antibiotique, et que les patients sous anticoagulants ou antiplaquettaires doivent être informés de les arrêter une semaine avant toute intervention.

Maladie de Crohn. Certains patients atteints de la maladie de Crohn peuvent avoir des hémorroïdes, bien que cela soit rare. Eglinton et al, 37 dans une série de 715 patients atteints de la maladie de Crohn, ont rapporté que 190 (26,6%) présentaient une maladie périanale symptomatique. Parmi ceux-ci, seulement 3 (1,6%) avaient des hémorroïdes. Le traitement est toujours conservateur et vise la maladie de Crohn plutôt que les hémorroïdes.

Les patients souffrant d’hypertension portale (par exemple, due à une cirrhose) ont tendance à avoir des varices ano-rectales qui peuvent ressembler à des hémorroïdes. Les varices anorectales peuvent être traitées par ligature vasculaire, alors que la sclérothérapie est la méthode préférée pour les hémorroïdes de ce groupe, chez qui la coagulopathie est fréquente.

Messages à emporter

Les maladies hémorroïdaires sont courantes aux États-Unis, et avec notre alimentation et notre mode de vie, l’incidence est susceptible d’augmenter. (Une enquête nationale a révélé que la qualité alimentaire globale s’est légèrement améliorée chez les enfants et les adolescents aux États-Unis de 1999 à 2012, mais qu’elle est restée bien inférieure à l’optimale.38) Les praticiens doivent évaluer soigneusement les symptômes hémorroïdaires et effectuer tous les tests de dépistage nécessaires avant d’établir un diagnostic. Cela permet d’éviter de manquer toute maladie sous-jacente.

Les suppléments de fibres ainsi que les changements alimentaires et de style de vie constituent la base de la prise en charge, quel que soit le grade de la maladie. Les interventions en cabinet sont bénéfiques pour les hémorroïdes de grade I et II et pour certaines hémorroïdes de grade III. Des interventions répétées peuvent augmenter le taux de réussite. Chez les patients présentant des hémorroïdes symptomatiques de haut grade, l’hémorroïdectomie chirurgicale est la modalité la plus efficace avec les taux de récidive les plus faibles, bien qu’elle provoque plus de douleur que les méthodes conservatrices.

Le Dr Cengiz est un résident de la Cleveland Clinic Digestive Disease&Département de chirurgie générale de l’Institut de chirurgie. Le Dr Gorgun est Directeur du GI Inférieur de la Maladie digestive & Centre de Chirurgie Endoluminale de l’Institut de Chirurgie.

Remarque: Cet article a été publié à l’origine dans le Cleveland Clinic Journal of Medicine (septembre 2019; 86 (9): 612-620).

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