CAS ILLUSTRATIF

Un homme de 68 ans ayant des antécédents d’ulcère et d’insuffisance rénale légère se présente à votre bureau pour se plaindre d’une douleur intense au pied droit. Vous constatez un gonflement et une rougeur autour de la base du gros orteil et diagnostiquez une goutte aiguë. Souhaitant éviter les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et la colchicine en raison des antécédents médicaux du patient, vous vous demandez ce que vous pouvez prescrire en toute sécurité pour soulager la douleur.

Les AINS sont devenus le pilier du traitement de la goutte aiguë, 3,4 remplaçant la colchicine – largement utilisée pour soulager la douleur de la goutte depuis le début du 19ème siècle.5 La colchicine est tombée en disgrâce car elle provoque régulièrement des diarrhées et nécessite de la prudence chez les patients présentant une insuffisance rénale.6 Aujourd’hui, cependant, les effets indésirables des AINS suscitent de plus en plus d’inquiétudes.

Les comorbidités, l’âge, signifient moins d’options

Les AINS augmentent le risque de saignement gastro-intestinal (IG), en particulier au cours de la première semaine d’utilisation.7 Les inhibiteurs de la cyclooxygénase-2 (COX-2), considérés comme aussi efficaces que les AINS dans le traitement de la douleur aiguë de la goutte,8 sont également associés à des saignements gastro-intestinaux.9 De plus, les AINS et les inhibiteurs de la COX-2 augmentent les risques cardiovasculaires, ce qui incite l’American Heart Association à recommander une utilisation restreinte des deux.10 L’effet des AINS sur la fonction rénale, la rétention hydrique et les interactions avec les anticoagulants sont des préoccupations supplémentaires, car les patients atteints de goutte sont généralement plus âgés et présentent souvent des maladies rénales et cardiovasculaires comorbides.3,11-13

Aux États-Unis, près de 70% des patients qui développent une goutte aiguë cherchent un traitement auprès de médecins de soins primaires.12 Les médecins de famille ont besoin d’une solution de rechange sécuritaire aux AINS pour soulager la douleur intense associée à cette affection. Les corticostéroïdes oraux conviendront-ils à la facture?

RÉSUMÉS DE L’ÉTUDE: Stéroïdes oraux: Une alternative sûre et efficace

Janssens et al1 ont mené un essai d’équivalence randomisée en double aveugle de 118 patients pour comparer l’efficacité de la prednisolone et du naproxène pour le traitement de la goutte monoarticulaire, confirmée par une analyse cristalline du liquide synovial. L’étude a été menée dans l’est des Pays-Bas dans un centre d’essai auquel les patients étaient référés par leur médecin de famille. Les personnes présentant des comorbidités majeures, y compris des antécédents de saignement gastro-duodénal ou d’ulcère gastro-duodénal, ont été exclues.

Les participants ont été randomisés pour recevoir soit de la prednisolone à 35 mg*, soit du naproxène à 500 mg deux fois par jour, avec des comprimés placebo similaires du médicament alternatif, pendant 5 jours. La douleur, le résultat principal, a été noté sur une échelle analogique visuelle validée de 0 mm (pas de douleur) à 100 mm (pire douleur ressentie).15 La réduction du score de douleur à 90 heures était similaire dans les deux groupes. Seuls quelques effets secondaires mineurs ont été rapportés dans les deux groupes, et tous complètement résolus en 3 semaines.

L’étude de Man et al2 était un essai randomisé qui a comparé l’indométacine à la prednisolone par voie orale chez 90 patients se présentant à un service d’urgence à Hong Kong. Le diagnostic de la goutte a été fait par impression clinique. Les participants du groupe indométacine ont également reçu une injection intramusculaire (IM) de diclofénac à 75 mg, et ceux des deux groupes ont été surveillés pour l’utilisation de l’acétaminophène comme critère d’évaluation secondaire.

La réduction de la douleur, le critère principal, a été évaluée avec un score analogique visuel de 10 points, et était légèrement meilleure statistiquement dans le groupe des stéroïdes oraux. L’étude n’a pas été conçue pour évaluer la sécurité, mais les auteurs ont noté que les patients du groupe indométacine avaient plus d’effets indésirables (nombre nécessaire pour nuire à tout événement indésirable: 3; NNH pour les événements graves: 6).

Les stéroïdes à court terme ont peu d’effets secondaires

Dans les deux études, les patients recevant des stéroïdes oraux n’ont présenté aucun effet secondaire significatif. Cette conclusion est cohérente avec d’autres études qui ont étudié l’utilisation de stéroïdes oraux à court terme dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde et de l’asthme.16,17