Introduction

L’insomnie est très répandue chez les femmes enceintes et affecte leur qualité de vie, mais son importance est souvent sous-estimée dans la pratique clinique. Une méta-analyse récente sur la qualité du sommeil chez les femmes enceintes a suggéré qu’en moyenne 45,7% des femmes enceintes souffrent d’une mauvaise qualité de sommeil.1 Les rapports suggèrent que la durée du sommeil diminue avec l’âge gestationnel pendant la grossesse, atteignant des valeurs minimales au troisième trimestre.1,2 L’insomnie pendant la grossesse semble avoir des facteurs de risque différents par rapport à l’état non enceinte, par exemple le reflux gastro-œsophagien, l’augmentation de la taille de l’utérus et des troubles anatomiques ainsi que des changements hormonaux conduisant à l’insomnie.2,3

Il a été démontré qu’une durée de sommeil réduite pendant la grossesse est associée à un risque accru d’accouchement prématuré et de dépression postnatale.4 Actuellement, les connaissances sur les effets exacts de l’insomnie maternelle sur le développement fœtal sont insuffisantes; cependant, un article de revue récent suggère que la perturbation du sommeil pendant la grossesse peut affecter négativement la croissance fœtale et la durée de la gestation.5 En outre, dans des études animales, il a été démontré que la privation de sommeil maternel affecte négativement la neurogenèse dans le cerveau fœtal, entraînant des troubles cognitifs ultérieurs.6,7 Par conséquent, un traitement rapide de l’insomnie chez la femme enceinte semble essentiel pour améliorer les résultats maternels et fœtaux / néonataux.

Dans la pratique clinique actuelle, les benzodiazépines et les hypnotiques non benzodiazépines sont parmi les médicaments les plus couramment utilisés pour améliorer la qualité du sommeil chez les femmes enceintes.8,9 Bien qu’aucune tératogénicité directe n’ait été trouvée chez les femmes utilisant des benzodiazépines ou du zolpidem8, il est recommandé d’éviter de prescrire systématiquement ces médicaments en raison de l’incidence plus élevée de résultats périnataux indésirables tels qu’un accouchement prématuré, un faible poids à la naissance, un accouchement par césarienne 10, 11 et le syndrome d’abstinence néonatale (en particulier avec les benzodiazépines).12

L’acupuncture fait partie des modalités thérapeutiques alternatives populaires pour le traitement de l’insomnie.13,15 Fait intéressant, une enquête récente aux États-Unis a montré que l’insomnie est l’une des 10 principales indications parmi les patients visitant une clinique d’acupuncture.16 Dans une revue systématique sur l’efficacité de l’acupuncture pour l’insomnie chez une population non enceinte, l’acupuncture semble être une méthode sûre et efficace pour améliorer la qualité du sommeil.13 Cependant, en raison de divergences dans la qualité des études, il est prématuré de tirer des conclusions fermes.

Des rapports récents suggèrent que l’acupuncture peut augmenter la concentration sérique de mélatonine.17,18 Étant donné que la diminution des niveaux de mélatonine est associée à des troubles du sommeil pendant la grossesse19, l’acupuncture peut être un candidat prometteur pour soulager l’insomnie liée à la grossesse en régulant à la hausse le niveau de mélatonine. À notre connaissance, il n’y a eu qu’une seule étude évaluant l’efficacité de l’acupuncture pour traiter l’insomnie liée à la grossesse.14 L’étude mentionnée a été réalisée sur 12 femmes enceintes du groupe d’acupuncture et 10 du groupe témoin, recevant uniquement une éducation à l’hygiène du sommeil (âge gestationnel allant de 15 à 30 semaines) pour 8 à 12 séances d’acupuncture sur une période de 8 semaines. Les résultats suggéraient que l’acupuncture pouvait améliorer la qualité du sommeil pendant la grossesse; cependant, elle était limitée par une insuffisance méthodologique et le petit nombre de participants.

Nous avons conçu un essai contrôlé randomisé pour étudier l’efficacité et la sécurité de l’acupuncture sur la qualité du sommeil et la 6-sulfatoxymélatonine urinaire, pour la première fois, chez des femmes enceintes souffrant d’insomnie.

Patients et méthodes

Conception de l’essai et Sujets de l’étude

L’étude actuelle était un essai contrôlé randomisé parallèle en simple aveugle (participant) mené sur 72 femmes enceintes souffrant d’insomnie se référant aux cliniques Motahari et Hafez, affiliées à l’Université des Sciences médicales de Shiraz, de décembre 2017 à août 2018. L’étude a été menée conformément à la Déclaration d’Helsinki et le protocole a été approuvé par le Comité d’éthique de l’Université des Sciences médicales de Shiraz (IR.SOMME.MED.REC.1396.77) et tous les participants ont signé le consentement éclairé écrit avant de participer à l’essai. Cet essai a été enregistré au Registre iranien des essais cliniques sous le numéro IRCT20140525017827N3. Cette étude était conforme aux Lignes directrices Consolidées des Normes de Déclaration des Essais (CONSORT) et des Normes de Déclaration des Interventions dans les Essais Cliniques d’Acupuncture (STRICTA) pour la conception et la déclaration des essais contrôlés.20,21

Critères d’inclusion / Exclusion

Les critères d’inclusion de l’étude étaient les suivants: 1) âge maternel 20-45 ans; 2) être au deuxième ou troisième trimestre de grossesse, mais il reste au moins 4 semaines avant la date d’accouchement; 3) documentation de l’insomnie à court terme selon la Classification Internationale des troubles du sommeil, Troisième édition (ICSD-3);22 4) l’indice de qualité du sommeil de Pittsburgh (PSQI) de base a un score supérieur à cinq; et 5) avoir des troubles du sommeil nocturne pendant au moins 4 semaines avant l’étude, mais pas avant la grossesse. Les critères d’exclusion étaient les suivants: 1) toute maladie médicale chronique; 2) antécédents de troubles psychiatriques; 3) antécédents de troubles du sommeil avant la grossesse; 4) utilisation de médicaments hypnotiques; 5) antécédents d’abus d’alcool ou de drogues; 6) tendance aux saignements et signes d’infection aux points d’acupuncture; 7) apnée du sommeil; et 8) grossesses compliquées à haut risque telles que gestation multiple, diabète sucré gestationnel, prééclampsie, restriction de la croissance fœtale, etc. De plus, les femmes enceintes occupant un poste de nuit (c’est-à-dire des infirmières) ont été exclues de l’étude en raison de la modification du schéma de sécrétion de mélatonine due à l’exposition à la lumière la nuit.23

Randomisation, Allocation et aveuglement

La randomisation par blocs a été effectuée à l’aide d’une liste de nombres aléatoires générée par ordinateur, avec une taille de bloc de quatre (liste aléatoire générée avec SPSS 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL)), fournie par un investigateur sans implication clinique dans l’essai. L’enveloppe scellée contenant un numéro de séquence d’allocation pour chaque patient sera considérée comme un moyen de dissimulation d’allocation.

L’évaluateur des résultats, le statisticien et les sujets de l’étude ont été aveuglés tout au long de la période d’étude. Cela signifie que les participants qui avaient des antécédents de traitement par acupuncture et qui reconnaissaient les effets des points d’acupuncture ont été exclus. L’acupuncteur a utilisé une approche neutre lors de la communication avec les participants et a évité de révéler des indices qui pourraient indiquer si l’acupuncture avec de vraies aiguilles ou de fausses aiguilles est pratiquée. Cependant, l’acupuncteur n’a pas été aveuglé en raison de la nature de l’intervention. Cette méthode d’aveuglement a été utilisée dans des études d’acupuncture antérieures et s’est avérée être une méthode de haute qualité pour aveugler les participants.24,25

Interventions

Dans le groupe d’intervention, l’acupuncture standard a été réalisée pendant 10 séances sur une période de 3 semaines (4 fois la première semaine et 3 fois par semaine les semaines suivantes). Des aiguilles stérilisées en acier inoxydable (0,3 * 40 et 0,3 * 25 mm) ont été insérées, formant un angle de 90 degrés avec la surface de la peau et tournées dans le sens inverse des aiguilles d’une montre. Les points d’acupuncture utilisés dans cette étude comprennent KI-3 (Taixi), HT-7 (Shenmen), ST-36 (Zusanli), PC-6 (Neiguan), DU-20 (Baihui), GB-20 (Fengchi) et EX-8 (Anmian 1). Les détails sur la localisation anatomique de ces points sont reportés dans le tableau 1.

Tableau 1 Description des points d’acupuncture utilisés dans l’Étude en cours

Les points d’acupuncture ont été obtenus à partir d’un examen approfondi de la littérature pour trouver des points d’acupuncture utilisés pour soulager l’insomnie, qui sont considérés comme sûrs pendant la grossesse.13,26,27 Le praticien d’acupuncture expert avec > 15 ans d’expérience a manipulé les aiguilles (manuellement) jusqu’à ce que le sujet de l’étude ait une sensation d’aiguilletage appropriée « De Qi”, puis les aiguilles ont été laissées en place pendant environ 30 minutes.

Dans le groupe témoin, seules l’éducation à l’hygiène du sommeil et la fausse acupuncture avec des aiguilles émoussées et non pénétrantes ont été réalisées par contact superficiel d’aiguilles dans les mêmes points d’acupuncture que l’acupuncture réelle. Ainsi, le but n’était pas d’effectuer une manipulation manuelle ou d’obtenir une sensation de « De Qi”. Cette méthode placebo a été utilisée dans des études antérieures d’acupuncture et s’est avérée être une technique valide pour l’aveuglement des participants du groupe témoin.24 Dans les deux groupes, une éducation à l’hygiène du sommeil a été donnée à chaque participant par l’un des enquêteurs sur la base des recommandations « d’hygiène du sommeil” discutées précédemment.28 Ces points pédagogiques ont été répétés et discutés avec les patients à chaque visite pendant le suivi afin d’améliorer leur adhésion aux points recommandés.

Évaluation des résultats

Indice de qualité du sommeil de Pittsburgh (PSQI)

Le principal résultat de l’étude était la mesure de la qualité du sommeil par l’échelle PSQI, qui a été remplie pour les deux groupes avant et après la période d’étude à la troisième semaine. PSQI est un questionnaire conçu par Buysse et al29 comme une méthode multidimensionnelle autodéclarée pour évaluer la qualité du sommeil chez les patients. Ce questionnaire se compose de 19 questions examinant les sujets concernant sept domaines de la qualité du sommeil: qualité subjective du sommeil, latence du sommeil, durée du sommeil, efficacité habituelle du sommeil, troubles du sommeil, utilisation de somnifères et dysfonctionnement diurne au cours du dernier mois. Un score PSQI plus élevé est associé à une mauvaise qualité du sommeil chez les patients. Par conséquent, il est généralement admis qu’un patient avec un score PSQI supérieur à 5 souffre d’un schéma de sommeil perturbé.30 Dans la présente étude, la version persane du questionnaire PSQI a été utilisée pour recueillir les données. L’étude de Moghadam et al31 a révélé que le coefficient alpha de Cronbach pour la version persane du PSQI était de 0,77.

Mesure de la 6-sulfatoxymélatonine dans l’urine

Les patients ont reçu l’instruction de prélever des échantillons d’urine du matin en premier lieu à 6-8 heures. L’échantillon d’urine a été stocké dans un contenant d’échantillon d’urine sombre pour éviter l’exposition à la lumière. Les échantillons d’urine ont été centrifugés (à 2 500 tr/min) pendant environ 20 minutes et conservés à -20°C jusqu’à l’analyse. Le personnel du laboratoire analysant les échantillons d’urine et rapportant les résultats a été aveuglé par les groupes de traitement. La 6-sulfatoxymélatonine urinaire a été mesurée par des kits de dosage immuno-enzymatique (ELISA) commerciaux (IBL International, Hambourg, Allemagne). Il est bien élucidé que la 6-sulfatoxymélatonine dans l’urine du matin, le principal métabolite de la mélatonine, est une mesure utile de la quantité totale de mélatonine produite pendant la nuit.32 Le rapport de la 6-sulfatoxymélatonine urinaire divisée par le taux de créatinine urinaire (Cr) a été exprimé en ng / mg, afin de tenir compte des différences de débit de filtration glomérulaire entre les participants.

Taille de l’échantillon

La stratégie de calcul de la taille de l’échantillon était basée sur la réduction moyenne du score PSQI (-0,70 ± 0,95) pour l’échantillon pilote et sur l’attente d’une réduction de deux fois de plus du groupe d’acupuncture (moyenne = -1,4). En considérant α = 0,05, power = 80% et un taux d’abandon scolaire d’environ 20%, 72 patients ont été examinés et attribués de manière égale à chaque groupe (n = 36).

Analyse statistique

Toutes les analyses statistiques ont été effectuées avec la version 17.0 de SPSS pour Windows (SPSS Inc., Chicago, IL). De façon appropriée, les données ont été présentées sous forme de moyenne ± écart type ou de fréquence (pourcentage). On a utilisé des tests T sur échantillons indépendants ou des tests U de Mann Whitney pour la comparaison entre les groupes. Des tests appariés de t-test ou de rang signé Wilcoxon ont été utilisés pour des comparaisons à l’intérieur d’un groupe. Les différences moyennes normalisées (SMD) avec des intervalles de confiance à 95 % (IC) ont été utilisées pour estimer la taille de l’effet de l’intervention. Une taille d’effet de d = 0,2 est considérée comme une petite taille d’effet, d = 0,5 représente une taille d’effet moyenne et 0,8 ou plus une grande taille d’effet. Une valeur de P inférieure à 0,05 a été considérée comme statistiquement significative.

Résultats

Soixante-douze femmes enceintes souffrant d’insomnie ont été attribuées au hasard aux groupes d’intervention (n=36) et de contrôle (n=36). Comme le montre la figure 1, 55 des 72 participants à l’étude ont terminé l’essai.

Diagramme de flux de la figure 1 pour la conception de cet essai clinique.

Selon le tableau 2, l’âge moyen des participants était de 31,7 ±5,7 ans pour le groupe d’intervention et de 30,2±3,4 ans pour le groupe témoin (P = 0,267). L’âge gestationnel, documenté par échographie obstétricale et rapporté par semaines, au début de l’étude était similaire entre les groupes d’étude (P = 0,157). Il n’y avait pas de différences significatives entre les groupes d’étude en termes d’indice de masse corporelle (IMC), de niveau d’éducation, de statut professionnel et de gravidité (P> 0,05).

Tableau 2 Caractéristiques démographiques des groupes d’étude

Les scores PSQI de base pour les groupes d’intervention et de contrôle étaient respectivement de 12,7 ±1,8 et 12,2 ±1,8, ce qui ne montrait aucune différence significative (P = 0.169). En ce qui concerne l’analyse entre groupes, les sujets de l’étude ont obtenu des scores PSQI significativement inférieurs dans le groupe d’intervention (6,0 ±1,1) par rapport au groupe témoin (12,1 ±2,0) à la fin de l’intervention (P < 0,001). Ce score PSQI inférieur dans le groupe d’intervention indique une meilleure qualité de sommeil pour ceux qui reçoivent de l’acupuncture réelle. Ces résultats sont résumés dans le tableau 3.

Tableau 3 Comparaison des Scores PSQI totaux entre les Deux Groupes avant et après l’intervention

Les données concernant l’acupuncture et le niveau urinaire de la 6-sulfatoxymélatonine sont énumérées dans le tableau 4. À l’inclusion, le taux urinaire de 6-sulfatoxymélatonine était de 19,8 ± 5,0 ng / mg dans le groupe d’intervention et de 20,7 ±4,9 ng / mg dans le groupe témoin, ce qui ne montrait aucune différence significative (P = 0,496). Cependant, l’analyse entre groupes a révélé une différence significative entre les groupes d’acupuncture et de contrôle après l’intervention au niveau de la 6-Sulfatoxymélatonine (27,4 ±6,5 ng / mg vs 22,8 ±7,6 ng / mg, P = 0,020).

Tableau 4 Comparaison de la 6-Sulfatoxymélatonine urinaire/ Rapport de créatinine entre les deux groupes avant et après l’intervention

La taille d’effet de l’intervention sur la qualité du sommeil (PSQI) et le taux de 6-sulfatoxymélatonine était de 3,7 (IC = 2,8–4,6) et de 0,6 (IC= 0,1–1,2 ), qui a révélé un grand (> 0,8) et moyen (> 0.5) taille de l’effet, respectivement.

Aucun événement indésirable grave lié à l’acupuncture (EI) n’a été enregistré au cours de l’étude. Le seul EI signalé était une douleur aiguilletée. Aucun participant de l’un ou l’autre groupe n’a pris de médicaments hypnotiques pour l’insomnie au cours de la période d’étude. Les EI néonatals ont également été évalués. Un nouveau-né a été admis à l’unité de soins intensifs néonatals (USIN) du groupe d’intervention en raison d’une tachypnée transitoire et deux nouveau-nés du groupe témoin en raison d’une septicémie néonatale et d’une hyperbilirubinémie. Ainsi, ces EI ne semblent pas être attribuables à l’utilisation de l’acupuncture.

Discussion

Il y a un intérêt croissant pour l’utilisation de l’acupuncture dans le traitement de l’insomnie dans la population générale.13 Cependant, les données sur son efficacité chez les femmes enceintes souffrant d’insomnie sont rares. Le terme « insomnie liée à la grossesse” diffère de l’insomnie à d’autres stades de la vie, en raison de différentes conditions pathologiques ou physiologiques conduisant à une perturbation du sommeil des femmes enceintes.33 À notre connaissance, il s’agit du premier essai randomisé contrôlé par placebo évaluant l’efficacité et l’innocuité de l’acupuncture pour l’insomnie liée à la grossesse par des mesures subjectives et en laboratoire (mélatonine).

Dans notre étude, le traitement d’acupuncture a entraîné une amélioration significative de 6,7 points du score PSQI total chez les femmes enceintes. Cette constatation est cohérente avec les résultats d’une étude précédente qui a révélé que l’acupuncture pendant 8 à 12 séances améliorait la qualité du sommeil chez les femmes enceintes.14 Cependant, l’utilisation d’un outil de mesure validé (par exemple, un questionnaire validé) ainsi que d’un groupe contrôlé par placebo (simulacre) n’a pas été mentionnée.

Nous avons observé une augmentation de la sécrétion de mélatonine endogène (mesurée dans l’urine des taches du matin) après un traitement d’acupuncture, qui a été suivie d’une amélioration de la qualité du sommeil chez les participants, évaluée par PSQI, dans la présente étude. Cependant, il est trop tôt pour affirmer une relation causale entre l’augmentation de la mélatonine après l’acupuncture et l’amélioration de la qualité du sommeil à ce stade. Spence et al17 ont obtenu des résultats similaires, montrant une augmentation significative de l’excrétion urinaire de mélatonine après avoir effectué l’acupuncture sur 18 sujets adultes souffrant de trouble anxieux souffrant d’insomnie.

L’efficacité de l’acupuncture pourrait être attribuable à son effet régulateur sur diverses voies neuroendocrinologiques. Il a été démontré que la stimulation de certains points d’acupuncture entraînait un changement dans un large éventail de médiateurs neuroendocrinologiques, tels que la noradrénaline, la mélatonine, l’acide gamma-aminobutyrique et la β-endorphine.34 En conséquence, dans une étude animale, il a été démontré que la stimulation manuelle des points d’acupuncture de Baihui, Shenman et Sanyinjiao améliorait la durée du sommeil chez les rats insomniaques. Cet effet prometteur de l’acupuncture était attribuable à son effet sur l’augmentation du niveau d’expression de la protéine de mélatonine, ainsi que des ARNM mélatonine-1 et mélatonine-2 chez les modèles de rats.18

La mélatonine traverse librement le placenta et joue un rôle important dans le développement du fœtus. Il a été démontré que la mélatonine sérique maternelle régule le mouvement oculaire rapide (REM) fœtal et le cycle de sommeil non paradoxal au cours du troisième trimestre de la grossesse35, ce qui est directement associé à la croissance et à l’activation neuronales du cerveau fœtal pendant cette période.36 Par conséquent, l’augmentation de la sécrétion de mélatonine après l’acupuncture peut non seulement améliorer la qualité du sommeil maternel, mais aussi avoir le potentiel d’affecter positivement le développement du cerveau fœtal.

Une étude précédente a montré que les femmes ont un désir et une conscience accrus de faire l’expérience de l’acupuncture, comme traitement alternatif, à la fois pendant les périodes prénatales et postnatales, et celles qui ont reçu un traitement d’acupuncture pendant la grossesse ont rapporté des commentaires positifs concernant l’efficacité de cette thérapie.37 L’acupuncture est généralement considérée comme sûre pendant la grossesse.27 Une preuve de cette affirmation est que plusieurs études menées pour le traitement des douleurs lombaires et pelviennes, des maux de tête de type tension, de la dyspepsie, des nausées et des vomissements, de l’anxiété et de la dépression pendant la grossesse n’ont montré aucun effet indésirable grave lié à l’acupuncture.38,42

En plus de la médecine moderne, les théories de la médecine traditionnelle chinoise (MTC) ont été utilisées pour expliquer que le traitement par acupuncture peut réguler le yin et le yang pour renforcer l’amélioration de la qualité du sommeil.13 Le diagnostic posé selon les théories de la MTC a été suggéré comme étant lié à la réponse de l’acupuncture chez les patients. Par exemple, les caractéristiques particulières des diagnostics de MTC étaient des prédicteurs de la réponse au traitement à l’acupuncture utilisée pour les bouffées de chaleur chez les patients atteints de cancer.43 Par conséquent, il peut être logique de sélectionner des patients pour l’acupuncture sur la base d’un processus individualisé, afin d’optimiser la réponse obtenue à partir du traitement.

Cette étude présente certaines limites: 1) Les sujets de l’étude n’ont pas été suivis pendant une longue période pour voir si l’efficacité du traitement persistait ou non pendant de plus longues périodes. 2) L’acupuncteur ne pouvait pas être aveuglé par les groupes assignés en raison de la nature de l’intervention. 3) Le nombre relativement faible de participants analysés en fin d’étude (n = 55), ce qui limite la généralisabilité des résultats. 4) Le questionnaire PSQI est un outil subjectif et peut ne pas refléter avec précision la qualité du sommeil, de sorte que d’autres essais utilisant des outils de mesure objectifs sont recommandés.

Conclusion

Les résultats de l’essai actuel suggèrent que le traitement par acupuncture améliore considérablement la qualité du sommeil chez les femmes enceintes, éventuellement en augmentant la sécrétion de mélatonine. D’autres essais cliniques randomisés avec des échantillons de plus grande taille et des périodes de suivi plus longues sont nécessaires pour confirmer ces résultats.