Un consentement éclairé a été obtenu de chaque participant ou, si les patients étaient confus ou présentaient une dysphasie sensorielle, de leur conjoint ou d’autres personnes importantes. L’étude a été approuvée par le Comité d’éthique de la Faculté de médecine de l’Université de Lund.

Évaluations de base

Nous avons enregistré les variables de base suivantes: âge, sexe, score de l’Échelle des accidents vasculaires cérébraux des Instituts nationaux de la Santé (NIHSS), AVC de type principal (infarctus cérébral, hémorragie intracérébrale, hémorragie sous-arachnoïdienne, non définie) et AVC de sous-type. La version du NIHSS que nous avons utilisée comprenait un élément pour la fonction motrice de la main droite et de la main gauche (maximum 2 points pour chaque main).16 Le sous-type d’AVC a été défini selon le système de classification du projet d’AVC de la communauté de l’Oxfordshire: syndrome de circulation antérieure totale; infarctus circulatoire antérieur important avec atteinte corticale et sous-corticale, syndrome circulatoire antérieur partiel (infarctus plus restreints et à prédominance corticale), syndromes lacunaires (infarctus confinés au territoire des artères perforantes profondes) et syndrome circulatoire postérieur (infarctus clairement associés au territoire artériel vertébrobasilaire).17 Comme une altération du métabolisme du glucose a été associée à une altération de l’épaule18, nous avons également enregistré une présence de diabète sucré (glycémie ≥6,1 mmol/L ou glycémie ≥7.0 mmol/L à des mesures répétées ou diagnostiquées plus tôt). On a demandé aux patients s’ils avaient déjà ressenti des douleurs à l’épaule avant le début de l’AVC (oui / non).

Les principales activités de la vie quotidienne avant l’AVC ont été évaluées par entrevue concernant la déambulation à l’intérieur et à l’extérieur, l’habillage et les toilettes.19 Patients étaient considérés comme indépendants s’ils avaient pu gérer ces activités sans aide.

Évaluations de suivi

Lors du suivi, l’état fonctionnel des patients a été évalué avec l’indice de Barthel (BI) et divisé en 3 degrés de dépendance: indépendance (score BI de 95 à 100), dépendance modérée (score BI de 60 à 90) et dépendance majeure (score BI de 0 à 55).20,21

Les opinions des patients sur les différents aspects de la douleur à l’épaule qui s’était développée après un AVC ont été explorées par un questionnaire structuré comprenant le moment de l’apparition (0 à 2 semaines après l’AVC, 2 semaines à 2 mois après l’AVC, ou >2 mois après l’AVC), la fréquence (constamment, souvent ou occasionnellement), l’utilisation d’analgésiques, la relation avec le mouvement ou le repos, ainsi que l’habillage et la marche. Au moment de l’entretien, les patients ont indiqué leur pire douleur à l’épaule perçue par eux-mêmes au cours des dernières 48 heures sur une échelle visuelle analogique (VAS) de 0 à 100 mm marquée à une extrémité « pas de douleur” et à l’autre « pire douleur imaginable”. Les scores VAS ont été enregistrés par intervalles de 10 mm. Le score VAS 0 a été défini comme l’absence de douleur, 10 à 30 comme une douleur légère et 40 à 100 comme une douleur modérée à sévère.22 Si les enquêteurs soupçonnaient une douleur centrale Post-AVC, le patient a été référé à un neurologue pour un diagnostic et un traitement selon les critères décrits dans des études précédentes.23,24 Patients souffrant de douleurs à l’épaule lors du suivi, on m’a demandé s’ils avaient suivi un programme d’entraînement post-avc après leur sortie de l’hôpital (oui / non). Nous avons utilisé les questions 1 et 2 du formulaire abrégé 36 item health survey (SF-36) pour enregistrer l’état de santé général auto-perçu des patients à l’heure actuelle et il y a 1 an.25 Ces questions font partie d’une analyse complète du SF-36 pour ce groupe de patients qui a été publiée précédemment.26 Si la fonction cognitive du patient rendait difficile l’évaluation de la douleur à l’épaule, nous avons également interrogé le conjoint, d’autres membres de la famille ou des personnes de contact parmi le personnel des maisons de retraite.

Examens cliniques

Lors des deux suivis, le kinésithérapeute (I.L.) a effectué les examens suivants:

1. La fonction motrice du bras a été évaluée en demandant au patient d’élever ses bras à 90 °, de cette position en supination ses mains et de garder cette position pendant 10 secondes. Cette évaluation a été jugée fiable lors d’un test à l’Hôpital universitaire d’Uppsala de l’échelle d’évaluation motrice (MAS) 27 et la nouvelle version est appelée M-MAS UAS-95.28 Dans notre étude, la fonction motrice du bras a été enregistrée sur une échelle (1 à 3) avec 1 indiquant une perte de fonction motrice, 2 une fonction motrice réduite et 3 une fonction normale.

2. Une perturbation sensorielle (oui / non) pour un léger toucher du bras a été enregistrée.

3. La subluxation a été enregistrée comme présente / non présente par palpation avec le patient en position assise.29

Analyse statistique

À l’aide du test de Mann–Whitney et du test χ2, nous avons examiné s’il existait une association entre la douleur à l’épaule et les variables spécifiées sous la sous-rubrique « évaluations de base”, caractéristiques des groupes de patients au suivi I concernant l’état fonctionnel (BI), questions 1 et 2 de SF-36, fonction motrice du bras, perturbation sensorielle pour le toucher léger et subluxation. Les scores VAS individuels de la douleur à l’épaule et la fréquence de la douleur à l’épaule lors des 2 suivis ont été comparés à l’aide du test de rang signé Wilcoxon. L’association entre la douleur à l’épaule au suivi I / II et les variables de base suivantes a été testée avec une analyse de régression logistique directe: diabète sucré, score total NIHSS, item 5 NIHSS (fonction motrice du bras), sexe 16, âge, type principal et sous-type d’AVC. Les valeurs de probabilité de < 0,05 ont été considérées comme significatives.

Résultats

Au suivi I, 327 patients ont été évalués (68 des 416 patients initialement inclus étaient morts, 19 ont refusé de participer et 2 n’ont pas pu être localisés); ainsi, 94% des survivants ont été suivis. Au suivi II, 19 autres patients étaient morts et 3 ont refusé de participer; ainsi, 305 patients (99% des survivants) ont été évalués à ce moment. L’organigramme du patient est illustré sur la figure. L’aide du personnel, du conjoint ou d’autres membres de la famille pour évaluer la douleur était nécessaire pour 12% des patients lors des deux suivis. Les caractéristiques démographiques de base des patients sont présentées dans le tableau 1. À l’inclusion, 98% des patients ont déclaré qu’ils étaient indépendants avant l’AVC.

Suivi I

Une douleur à l’épaule survenue après un AVC a été rapportée par 71 patients (22%). Les groupes avec et sans douleur à l’épaule avec apparition après un AVC sont présentés dans le tableau 2. Parmi les patients sans douleur à l’épaule, 21% avaient des antécédents de douleur à l’épaule avant l’AVC, alors qu’une proportion plus importante (28%; non significative) parmi les 71 patients avaient ressenti des douleurs à l’épaule à tout moment avant l’AVC. Une plus grande proportion de patients étaient indépendants dans le groupe sans douleur à l’épaule (75%) que dans le groupe avec douleur à l’épaule (37%) après un AVC. Nous avons trouvé une relation entre la prévalence de la douleur à l’épaule et la fonction motrice du bras. La proportion de douleurs à l’épaule était de 83% chez les patients sans fonction motrice, de 50% chez les patients avec une fonction motrice du bras réduite, mais seulement de 5% chez les patients avec une fonction motrice du bras normale (P < 0,001). Les caractéristiques de la douleur à l’épaule après un AVC sont spécifiées dans le tableau 3. Une grande proportion des patients souffrant de douleurs à l’épaule étaient limités dans différentes activités de la vie quotidienne. Seuls 4 patients présentaient une douleur à l’épaule liée à une douleur centrale Post-AVC. Parmi les 71 patients, 42 ont déclaré avoir suivi une sorte de programme d’entraînement des bras après un avc après leur sortie de l’hôpital.

Suivi II

Au suivi II, 74 (24 %) des 305 patients présentaient des douleurs à l’épaule, dont 46 avec apparition de la douleur entre l’inclusion et le suivi I et 28 patients avec apparition de la douleur après le suivi I. Environ la même proportion de patients avaient des antécédents de douleur à l’épaule avant un AVC, respectivement 22% et 23% (non significatif), dans les groupes sans et avec douleur à l’épaule. Le nombre total de patients présentant une douleur à l’épaule au cours de la période d’étude était de 71 + 28 = 99 patients (30% des 327 patients au suivi I).

Évolution de la douleur à l’épaule avec le temps

Parmi les 63 survivants au suivi II qui ont signalé une douleur à l’épaule au suivi I, 17 patients (27%) n’avaient plus de douleur à l’épaule au suivi II. La fréquence de la douleur (P = 0,007) et également la douleur lors de l’habillage (P = 0.025) ont été réduits parmi les 46 patients qui avaient encore des douleurs à l’épaule au suivi II (tableau 3). De plus, l’intensité de la douleur chez les 41 patients capables de marquer le VAS au suivi II était inférieure à celle du suivi I (score médian de 50 versus 40, P = 0,003). Cependant, parmi ces 41 patients, 25 présentaient encore une douleur modérée à sévère au suivi II. Parmi les 99 patients souffrant de douleurs à l’épaule spécifiées dans la sous-rubrique « Suivi II”, 11 ont signalé un lien entre une douleur à l’épaule et un accident de chute.

Prédicteurs de la douleur à l’épaule

Comme présenté dans le tableau 2, les analyses univariées montrent des différences significatives au suivi I chez les patients avec ou sans douleur à l’épaule en ce qui concerne l’état fonctionnel (BI), l’auto-perception de la santé, les troubles sensoriels, la subluxation et, en particulier, la fonction motrice du bras.

L’analyse de régression logistique a montré que le faible état général (NIHSS) (P = 0,008) et la perte ou la réduction de la fonction motrice du bras au départ (item 5 du NIHSS) (P = 0,03) étaient indépendamment liés à la prévalence de la douleur à l’épaule au suivi I. Au suivi II, seule la perte ou la réduction de la fonction motrice du bras au départ (item 5 du NIHSS) était un prédicteur indépendant de la douleur à l’épaule (P< 0,001).

Discussion

À notre connaissance, il s’agit du premier rapport d’une association significative entre la perte ou la réduction de la fonction motrice du bras et la douleur à l’épaule chez un groupe de patients basé sur la population après un AVC évalué par des examens cliniques répétés et des entretiens personnels sur 16 mois. Une mauvaise fonction motrice du bras et sa relation avec la douleur à l’épaule ont été décrites précédemment,3,4, 13, 14, mais la proportion considérablement plus importante de douleurs à l’épaule chez les patients présentant une perte complète de la fonction motrice du bras par rapport au groupe de patients présentant une fonction motrice du bras réduite est une nouvelle découverte. Nos résultats indiquent que le faible état général au départ (NIHSS) et la fonction motrice du bras affectée sont des prédicteurs de la douleur à l’épaule après un AVC.

Les proportions importantes de patients souffrant de douleurs fréquentes à l’épaule lors des deux suivis indiquent la nécessité d’un traitement de la douleur plus actif. Un soulagement insuffisant de la douleur pourrait autrement entraver la rééducation de la fonction du bras, avec un risque de dysfonctionnement persistant du bras et de réduction des possibilités d’activités professionnelles et de loisirs. Les patients souffrant de douleurs à l’épaule ont évalué leur état de santé général comme étant pire que le groupe sans douleur à l’épaule. La dépression et la qualité de vie réduite chez les patients après un AVC avec douleur ont été décrites 12, mais il n’a pas été clairement établi si ces facteurs sont directement liés à la sévérité de la douleur, à un degré plus élevé de déficience ou à d’autres facteurs.

Notre constat que 22% et 24% des patients aux suivis I et II, respectivement, ont ressenti une douleur à l’épaule avec apparition après un AVC correspond bien à 23% 6 mois après un AVC dans une autre étude basée sur la population,3 dans laquelle un questionnaire plutôt qu’un examen clinique a été utilisé pour évaluer la douleur. Dans notre étude, la douleur à l’épaule est apparue dans une proportion relativement plus grande du groupe total de 327 patients (22%) dans les 4 premiers mois après l’AVC qu’entre les suivis I et II (8%).

L’évaluation de la douleur à l’épaule après un AVC pourrait être facilitée si une définition de la douleur à l’épaule après un AVC pouvait être convenue au niveau international. Le terme PULPE (Douleur post-AVC des membres supérieurs) a été suggéré.10 Un autre défi consiste à distinguer la douleur à l’épaule liée à un accident vasculaire cérébral des autres types de douleur à l’épaule.10 D’autres facteurs pouvant contribuer à la douleur à l’épaule peuvent être, par exemple, une maladie rhumatismale ou un traumatisme.3 Chez les patients ayant subi un AVC, une altération du contrôle postural et de l’équilibre peut augmenter le risque de chute, ce qui peut entraîner des douleurs à l’épaule.30

La corrélation entre la douleur à l’épaule et la subluxation, ainsi que les méthodes de diagnostic de la subluxation, ont été discutées dans plusieurs rapports.31,32 Dans notre étude, nous n’avons pas pu examiner les patients radiologiquement, mais nous avons évalué la subluxation par palpation comme méthode de dépistage, qui a été décrite précédemment.32

Des stratégies possibles pour prévenir les douleurs à l’épaule ont été discutées. Dans un rapport, il est recommandé d’apprendre aux patients ayant subi un AVC à utiliser un programme d’exercices d’amplitude de mouvement pour prévenir les complications telles que les douleurs à l’épaule.31 Il existe également des preuves que l’efficacité des dispositifs de soutien pour prévenir la subluxation et la douleur à l’épaule devrait être testée dans des essais randomisés.33 Un autre rapport récent suggère que l’électrostimulation peut avoir un potentiel de traitement pour favoriser la récupération motrice et éventuellement prévenir les douleurs à l’épaule, mais d’autres études doivent être conçues avec plus de soin pour obtenir des résultats plus fiables.34

Aspects méthodologiques

Un avantage de notre étude est la conception basée sur la population avec une zone de captage bien définie et une vérification minutieuse des cas et la rigueur dans le suivi des patients, ce qui entraîne très peu d’abandons. Les résultats variables des études précédentes peuvent être causés par différentes méthodes d’évaluation et différents plans d’étude, ce qui rend difficile la comparaison de nos résultats avec d’autres études.

Les limites de notre étude incluent que 14% des patients au suivi I et 7% au suivi II n’étaient pas en mesure de marquer le VAS en raison d’une dysphasie, d’une déficience cognitive sévère ou d’une difficulté à distinguer la douleur d’autres sensations pathologiques (tableau 3). Ces facteurs indiquent une difficulté pour les patients ayant subi un AVC à décrire leur situation et une complexité pour le personnel de santé à interpréter les descriptions des patients. Il aurait pu être intéressant d’utiliser un journal de la douleur pour permettre aux patients d’évaluer leur douleur en continu35, mais certains patients auraient été incapables de réaliser l’évaluation pour les raisons mentionnées précédemment. D’autres méthodes d’évaluation de la douleur sont possibles mais comportent également des restrictions, par exemple, l’indice articulaire de Ritchie 36 mesure la douleur dans une situation de mouvement passif. L’utilisation de procurations a été jugée possible plutôt que d’exclure les patients qui ne peuvent pas répondre pleinement par eux-mêmes.37

Une perturbation sensorielle sous forme de sensation de piqûre d’épingle aurait pu être ajoutée à notre étude. Cependant, des modalités sensorielles plus complexes auraient été difficiles à réaliser car les patients atteints de dysphasie, de dysfonctionnement cognitif et / ou de conscience corporelle affectée peuvent avoir des difficultés à coopérer.

Conclusions

Près d’un tiers des 327 patients ont développé une douleur à l’épaule après le début de l’AVC, dont la majorité avait une douleur modérée à sévère. La douleur à l’épaule limite la vie quotidienne des patients après un AVC. Le risque accru de douleur à l’épaule chez les patients présentant une altération de la fonction motrice du bras et / ou un état général bas nécessite une attention particulière dans les soins post-avc.

Notes de bas de page