Complications obstétricales et gynécologiques

La goutte de pied post-partum est la plus fréquente après un travail prolongé, une disproportion céphalopelvique ou un accouchement au forceps.20,26,31,62,86 L’incidence a été estimée à 1 en 2000 à 2500 accouchements dans la pratique obstétricale nord-américaine.58 147 Le cordon lombo-sacré est directement comprimé au bord pelvien ou lorsqu’il recouvre l’articulation sacro-iliaque. La goutte post-partum est rarement bilatérale86 et se produit généralement sur le côté comprimé par le front du nourrisson dans une présentation antérieure de l’occiput.38 La faiblesse de la dorsiflexion de la cheville et l’éversion sont remarquées lorsque la femme essaie de marcher après l’accouchement. L’examen révèle également une perte sensorielle sur la partie inférieure latérale de la jambe et le dos du pied. Le diagnostic différentiel comprend une paralysie du nerf péronier commune et une lésion de la racine L5. La récupération spontanée complète est habituelle dans les 3 mois, bien que l’invalidité puisse être permanente.

Moins fréquemment, la faiblesse post-partum implique le muscle quadriceps. Si c’est le cas, elle est bilatérale à 25% et peut s’accompagner d’une neuropathie obturatrice.24,38,101 Causes multiples de lésions du nerf puerpéral fémoral ont été invoquées. La position de lithotomie peut comprimer le nerf fémoral focalement sous le ligament inguinal, en particulier si l’accouchement par voie vaginale est effectué sous anesthésie générale.86 La séparation de la symphyse pubienne pendant l’accouchement peut permettre une compression directe des nerfs fémoraux par la tête fœtale.24 Une faiblesse bilatérale du quadriceps a suivi une anesthésie épidurale, l’atteinte directe du plexus lombaire étant suggérée par une atteinte musculaire du psoas.1 Un bloc paracervical des nerfs pudendaux peut être suivi d’une douleur irradiant le long de la cuisse postérieure quelques jours plus tard, et un hématome pelvien peut être palpé par voie vaginale.54 Pendant la grossesse, le plexus lombo-sacré peut être comprimé au bord pelvien par le léiomyome utérin71 ou par la croissance rapide d’un schwannome intrapelvique.43

La prise en charge d’un accouchement ultérieur chez une femme qui a eu un épisode antérieur de compression du nerf pelvien puerpéral dépend de la possibilité d’un rétablissement complet.4 Une césarienne élective est conseillée en cas de lésion neurologique résiduelle indiquant une dégénérescence axonale. Si le rétablissement complet avait eu lieu, un essai de travail devrait être entrepris, mais l’utilisation de pinces midpelviques évitée. Si des signes d’une lésion du plexus lombo-sacré se développent pendant le travail, le travail doit être autorisé à se poursuivre normalement car il est peu probable qu’une césarienne inverse les lésions nerveuses; cependant, les pinces midpelviques doivent à nouveau être évitées.62

Une plexopathie sacrée inférieure a été décrite après l’accouchement par voie vaginale.81 patients présentaient une perturbation sensorielle persistante du périnée et présentaient un dysfonctionnement urinaire (incontinence de stress ou dysurie), anorectal (incontinence fécale ou dyskinésie) ou sexuel (hypo-orgasmie ou anorgasmie). L’anomalie électrophysiologique la plus fréquente était la latence prolongée du réflexe musculaire bulbocaverneux. La moitié des patients avaient une pression de fermeture urétrale réduite lors de l’investigation urodynamique. Il y avait eu une incidence élevée de multiparité et de rotation du milieu des forces pendant l’accouchement, et le mécanisme des lésions nerveuses est proposé comme un traumatisme direct. Une compression apparente des nerfs pelviens s’est produite au troisième trimestre d’une grossesse chez les adolescentes.133

La sciatique cataméniale est un syndrome rare résultant d’une implantation d’endométriose dans le nerf sciatique au niveau de l’encoche sciatique. Cela peut être une anomalie de développement associée à l’effusion d’une poche de péritoine dans l’encoche sciatique. La paralysie progressive du nerf sciatique sensorimoteur chez les femmes en âge de procréer est associée à une douleur périmenstruelle dans la fesse ou la douleur postérieure à la cuisse.Le SCANNER pelvien 9,70,75,113 montre une masse améliorant le contraste dans l’encoche sciatique.47,75,113 Le soulagement de la douleur peut être obtenu par un traitement au danazol ou à la progestérone ou par induction d’une ménopause artificielle.38 Si la fertilité doit être préservée, l’ablation microchirurgicale de l’endométriose peut être réussie.70 113 En effet, une exploration chirurgicale peut être nécessaire simplement pour obtenir un diagnostic tissulaire une fois qu’une masse dans l’encoche sciatique a été démontrée par tomodensitométrie.