Avertissements

Si l’une des conditions / facteurs de risque mentionnés ci-dessous est présente, l’adéquation d’EVRA doit être discutée avec la femme.

En cas d’aggravation ou de première apparition d’une affection ou d’un facteur de risque, il convient de conseiller à la femme de contacter son médecin pour déterminer si l’utilisation d’EVRA doit être interrompue.

Il n’existe aucune preuve clinique indiquant qu’un dispositif transdermique est, sous quelque aspect que ce soit, plus sûr que les contraceptifs oraux combinés.

EVRA n’est pas indiqué pendant la grossesse (voir rubrique 4.6).

Risque de thromboembolie veineuse (TEV)

L’utilisation de tout contraceptif hormonal combiné (CHC) augmente le risque de thromboembolie veineuse (TEV) par rapport à l’absence d’utilisation. Les produits contenant du lévonorgestrel, du norgestimate ou de la noréthistérone sont associés au risque le plus faible de TEV. D’autres produits tels que EVRA peuvent présenter jusqu’à deux fois ce niveau de risque. La décision d’utiliser un produit autre que celui présentant le risque de TEV le plus faible ne doit être prise qu’après une discussion avec la femme pour s’assurer qu’elle comprend le risque de TEV avec EVRA, comment ses facteurs de risque actuels influencent ce risque et que son risque de TEV est le plus élevé au cours de la première année d’utilisation. Il existe également des preuves que le risque est accru lorsqu’un CHC est redémarré après une interruption d’utilisation de 4 semaines ou plus.

Chez les femmes qui n’utilisent pas de CHC et ne sont pas enceintes, environ 2 femmes sur 10 000 développeront un TEV sur une période d’un an. Cependant, chez n’importe quelle femme, le risque peut être beaucoup plus élevé, en fonction de ses facteurs de risque sous-jacents (voir ci-dessous).

On estime que sur 10 000 femmes qui utilisent un CHC à faible dose contenant du lévonorgestrel, environ 61 développeront un TEV en un an. Des études ont suggéré que l’incidence de la TEV chez les femmes qui ont utilisé EVRA est jusqu’à 2 fois plus élevée que chez les utilisatrices de CHC contenant du lévonorgestrel. Cela correspond à environ 6 à 12 ETV en un an sur 10 000 femmes qui utilisent EVRA.

Dans les deux cas, le nombre d’ETV par an est inférieur au nombre attendu chez les femmes pendant la grossesse ou pendant la période post-partum.

La TEV peut être fatale dans 1 à 2% des cas.

Nombre d’événements d’ETV pour 10 000 femmes en un an

Extrêmement rarement, une thrombose a été rapportée chez les utilisatrices de CHC dans d’autres vaisseaux sanguins, par exemple les veines et artères hépatiques, mésentériques, rénales ou rétiniennes.

Facteurs de risque de TEV

Le risque de complications thromboemboliques veineuses chez les utilisatrices de CHC peut augmenter considérablement chez une femme présentant des facteurs de risque supplémentaires, en particulier s’il existe plusieurs facteurs de risque (voir tableau).

EVRA est contre-indiqué si une femme présente plusieurs facteurs de risque qui la mettent à haut risque de thrombose veineuse (voir rubrique 4.3). Si une femme a plus d’un facteur de risque, il est possible que l’augmentation du risque soit supérieure à la somme des facteurs individuels – dans ce cas, son risque total de TEV doit être pris en compte. Si la balance des avantages et des risques est considérée comme négative, un CHC ne doit pas être prescrit (voir rubrique 4.3).

Il n’y a pas de consensus sur le rôle possible des varices et de la thrombophlébite superficielle dans l’apparition ou la progression de la thrombose veineuse.

Le risque accru de thromboembolie pendant la grossesse, et en particulier la période de 6 semaines de la puerpéralité, doit être pris en compte (pour les informations sur « Grossesse et allaitement », voir rubrique 4.6).

Symptômes de la TEV (thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire)

En cas de symptômes, il est conseillé aux femmes de consulter un médecin d’urgence et d’informer le professionnel de la santé qu’elle prend un CHC.

Les symptômes de thrombose veineuse profonde (TVP) peuvent inclure:

– gonflement unilatéral de la jambe et / ou du pied ou le long d’une veine de la jambe;

– douleur ou sensibilité à la jambe qui ne peut être ressentie qu’en position debout ou en marchant;

– augmentation de la chaleur dans la jambe affectée; peau rouge ou décolorée sur la jambe.

Les symptômes de l’embolie pulmonaire (EP) peuvent inclure:

– apparition soudaine d’un essoufflement inexpliqué ou d’une respiration rapide;

– toux soudaine pouvant être associée à une hémoptysie;

– douleur thoracique aiguë;

– étourdissements ou vertiges légers sévères;

– rythme cardiaque rapide ou irrégulier.

Certains de ces symptômes (par exemple, « essoufflement”, « toux”) ne sont pas spécifiques et peuvent être interprétés à tort comme des événements plus fréquents ou moins graves (par exemple, infections des voies respiratoires).

D’autres signes d’occlusion vasculaire peuvent inclure: une douleur soudaine, un gonflement et une légère décoloration bleue d’une extrémité.

Si l’occlusion se produit dans l’œil, les symptômes peuvent aller d’un flou indolore de la vision qui peut évoluer jusqu’à une perte de vision. Parfois, une perte de vision peut survenir presque immédiatement.

Risque de thromboembolie artérielle (ATE)

Des études épidémiologiques ont associé l’utilisation de CHCs à un risque accru de thromboembolie artérielle (infarctus du myocarde) ou d’accident vasculaire cérébral (par exemple, accident ischémique transitoire, accident vasculaire cérébral). Les événements thromboemboliques artériels peuvent être mortels.

Facteurs de risque d’ATE

Le risque de complications thromboemboliques artérielles ou d’accident vasculaire cérébral chez les utilisatrices de CHC augmente chez les femmes présentant des facteurs de risque (voir tableau). EVRA est contre-indiqué si une femme présente un facteur de risque grave ou multiple d’ATE qui la expose à un risque élevé de thrombose artérielle (voir rubrique 4.3). Si une femme a plus d’un facteur de risque, il est possible que l’augmentation du risque soit supérieure à la somme des facteurs individuels – dans ce cas, son risque total doit être pris en compte. Si la balance des avantages et des risques est considérée comme négative, un CHC ne doit pas être prescrit (voir rubrique 4.3).

Symptômes de l’ATE

En cas de symptômes, il est conseillé aux femmes de consulter un médecin d’urgence et d’informer le professionnel de la santé qu’elles prennent un CHC.

Les symptômes d’un accident vasculaire cérébral peuvent inclure:

– engourdissement soudain ou faiblesse du visage, du bras ou de la jambe, en particulier d’un côté du corps;

– difficulté soudaine à marcher, étourdissements, perte d’équilibre ou de coordination;

– confusion soudaine, difficulté à parler ou à comprendre;

– difficulté soudaine à voir dans un ou les deux yeux;

– céphalées soudaines, sévères ou prolongées sans cause connue;

– perte de conscience ou évanouissement avec ou sans crise.

Les symptômes temporaires suggèrent qu’il s’agit d’un accident ischémique transitoire (AIT).

Les symptômes de l’infarctus du myocarde (IM) peuvent inclure:

– douleur, inconfort, pression, lourdeur, sensation de compression ou de plénitude dans la poitrine, le bras ou sous le sternum;

– inconfort irradiant vers le dos, la mâchoire, la gorge, le bras, l’estomac;

– sensation de satiété, d’indigestion ou d’étouffement;

– transpiration, nausées, vomissements ou vertiges;

– faiblesse extrême, anxiété ou essoufflement;

– rapide ou irrégulière battements de coeur.

Il est vivement conseillé aux femmes utilisant des contraceptifs combinés de contacter leur médecin en cas de symptômes possibles de thrombose. En cas de thrombose suspectée ou confirmée, l’utilisation de contraceptifs hormonaux doit être interrompue. Une contraception adéquate doit être mise en place en raison de la tératogénicité du traitement anticoagulant (coumarines).

Tumeurs

Un risque accru de cancer du col de l’utérus chez les utilisateurs à long terme de COC a été signalé dans certaines études épidémiologiques, mais il continue d’y avoir controverse quant à la mesure dans laquelle cette découverte est attribuable aux effets confondants du comportement sexuel et d’autres facteurs tels que le virus du papillome humain (VPH).

Une méta-analyse de 54 études épidémiologiques a révélé qu’il existe un risque légèrement accru (RR = 1,24) d’avoir un diagnostic de cancer du sein chez les femmes qui utilisent actuellement des COC. L’excès de risque disparaît progressivement au cours des 10 années suivant l’arrêt de l’utilisation du COC. Étant donné que le cancer du sein est rare chez les femmes de moins de 40 ans, le nombre excessif de diagnostics de cancer du sein chez les utilisatrices actuelles et récentes de COC est faible par rapport au risque global de cancer du sein. Les cancers du sein diagnostiqués chez des personnes n’ayant jamais consommé ont tendance à être moins avancés cliniquement que les cancers diagnostiqués chez des personnes n’ayant jamais consommé. Le profil de risque accru observé peut être dû à un diagnostic plus précoce de cancer du sein chez les utilisatrices de COC, aux effets biologiques des COC ou à une combinaison des deux.

Dans de rares cas, des tumeurs hépatiques bénignes et encore plus rarement des tumeurs hépatiques malignes ont été rapportées chez des utilisateurs de COC. Dans des cas isolés, ces tumeurs ont entraîné des hémorragies intra-abdominales potentiellement mortelles. Par conséquent, une tumeur hépatique doit être envisagée dans le diagnostic différentiel en cas de douleur abdominale haute sévère, d’hypertrophie hépatique ou de signes d’hémorragie intra-abdominale chez les femmes utilisant EVRA.

Élévations des ALAT

Au cours des essais cliniques avec des patientes traitées pour des infections par le virus de l’hépatite C (VHC) avec les médicaments contenant de l’ombitasvir/paritaprévir/ritonavir et du dasabuvir avec ou sans ribavirine, des élévations des transaminases (ALAT) supérieures à 5 fois la limite supérieure de la normale (LSN) se sont produites significativement plus fréquemment chez les femmes utilisant des médicaments contenant de l’éthinylestradiol tels que les contraceptifs hormonaux combinés (CHC) (voir rubriques 4.3 et 4.5).

Troubles psychiatriques

L’humeur dépressive et la dépression sont des effets indésirables bien connus de l’utilisation de contraceptifs hormonaux (voir rubrique 4.8). La dépression peut être grave et constitue un facteur de risque bien connu de comportement suicidaire et de suicide. Il est conseillé aux femmes de contacter leur médecin en cas de changements d’humeur et de symptômes dépressifs, y compris peu de temps après le début du traitement.

Autres conditions

– L’efficacité contraceptive peut être réduite chez les femmes pesant au moins 90 kg (voir rubriques 4.2 et 5.1).

– Les femmes atteintes d’hypertriglycéridémie, ou ayant des antécédents familiaux, peuvent présenter un risque accru de pancréatite lors de l’utilisation de contraceptifs hormonaux combinés.

– Bien que de petites augmentations de la pression artérielle aient été rapportées chez de nombreuses femmes utilisant des contraceptifs hormonaux, les augmentations cliniquement pertinentes sont rares. Une relation définitive entre l’utilisation de contraceptifs hormonaux et l’hypertension clinique n’a pas été établie. Si, lors de l’utilisation de contraceptifs hormonaux combinés dans l’hypertension préexistante, des valeurs de pression artérielle constamment élevées ou une augmentation significative de la pression artérielle ne répondent pas adéquatement au traitement antihypertenseur, le contraceptif hormonal combiné doit être retiré. L’utilisation combinée de contraceptifs hormonaux peut être reprise si des valeurs normotensives peuvent être atteintes avec un traitement antihypertenseur.

– Les conditions suivantes ont été signalées pour se produire ou se détériorer à la fois avec la grossesse et l’utilisation de COC, mais la preuve d’une association avec l’utilisation de COC n’est pas concluante: Ictère et / ou prurit liés à la cholestase; maladie de la vésicule biliaire, y compris la cholécystite et la lithiase biliaire; porphyrie; lupus érythémateux disséminé; syndrome uréamique hémolytique; chorée de Sydenham; gestationis herpétique; perte auditive liée à l’otosclérose.

– Des troubles aigus ou chroniques de la fonction hépatique peuvent nécessiter l’arrêt des contraceptifs hormonaux combinés jusqu’à ce que les marqueurs de la fonction hépatique reviennent à la normale. La récurrence du prurit lié à la cholestase, survenue lors d’une grossesse antérieure ou d’une utilisation antérieure de stéroïdes sexuels, nécessite l’arrêt des contraceptifs hormonaux combinés.

– Bien que les contraceptifs hormonaux combinés puissent avoir un effet sur la résistance périphérique à l’insuline et la tolérance au glucose, il n’existe aucune preuve de la nécessité de modifier le schéma thérapeutique du diabète lors de l’utilisation de contraceptifs hormonaux combinés. Cependant, les femmes diabétiques doivent être soigneusement observées, en particulier au stade précoce de l’utilisation d’EVRA.

– Une aggravation de la dépression endogène, de l’épilepsie, de la maladie de Crohn et de la colite ulcéreuse a été rapportée lors de l’utilisation du COC.

– Le chloasma peut occasionnellement survenir avec l’utilisation d’une contraception hormonale, en particulier chez les utilisatrices ayant des antécédents de chloasma gravidarum. Les utilisateurs ayant une tendance au chloasma doivent éviter l’exposition au soleil ou aux rayons ultraviolets lors de l’utilisation d’EVRA. Le chloasma n’est souvent pas entièrement réversible.

Examen / consultation médicale

Avant l’initiation ou la réintégration d’EVRA, des antécédents médicaux complets (y compris les antécédents familiaux) doivent être pris et une grossesse doit être exclue. La pression artérielle doit être mesurée et un examen physique doit être effectué guidé par les contre-indications (voir rubrique 4.3) et les avertissements (voir rubrique 4.4). Il est important d’attirer l’attention d’une femme sur les informations sur la thrombose veineuse et artérielle, y compris le risque d’EVRA par rapport aux autres CHC, les symptômes de la TEV et de l’ATE, les facteurs de risque connus et ce qu’il faut faire en cas de suspicion de thrombose.

Il faut également demander à la femme de lire attentivement la notice d’utilisation et de suivre les conseils donnés. La fréquence et la nature des examens devraient être basées sur les directives pratiques établies et être adaptées à chaque femme.

Les femmes doivent être informées que les contraceptifs hormonaux ne protègent pas contre les infections à VIH (SIDA) et d’autres maladies sexuellement transmissibles.

Des irrégularités hémorragiques

Avec tous les contraceptifs hormonaux combinés, une perte de sang irrégulière (saignements ponctuels ou hémorragiques) peut survenir, en particulier pendant les premiers mois d’utilisation. Pour cette raison, un avis médical sur une perte de sang irrégulière ne sera utile qu’après une période d’ajustement d’environ trois cycles. Si l’hémorragie percée persiste, ou si l’hémorragie percée survient après des cycles auparavant réguliers, alors qu’EVRA a été utilisé selon le schéma thérapeutique recommandé, une cause autre qu’EVRA doit être envisagée. Les causes non hormonales doivent être prises en compte et, si nécessaire, des mesures diagnostiques adéquates doivent être prises pour exclure une maladie organique ou une grossesse. Cela peut inclure le curetage. Chez certaines femmes, les saignements de sevrage peuvent ne pas se produire pendant cette période sans dispositif transdermique. Si EVRA a été pris selon les instructions décrites à la rubrique 4.2, il est peu probable que la femme soit enceinte. Toutefois, si EVRA n’a pas été pris conformément à ces instructions avant le premier saignement de retrait manqué ou si deux saignements de retrait sont manqués, la grossesse doit être exclue avant la poursuite de l’utilisation d’EVRA.

Certaines utilisatrices peuvent présenter une aménorrhée ou une oligoménorrhée après l’arrêt de la contraception hormonale, en particulier lorsqu’une telle condition était préexistante.

1 Milieu de gamme de 5 à 7 pour 10 000 WY, basé sur un risque relatif de CHCs contenant du lévonorgestrel par rapport à la non-utilisation d’environ 2,3 à 3,6