Définition /description

La discopathie dégénérative (DDD) représente une vaste catégorie de maux de dos résultant ou associés à la dégénérescence des disques intervertébraux. Cela implique un processus où les disques intervertébraux perdent de la hauteur et de l’hydratation. Lorsque cela se produit, les disques sont incapables de remplir leurs fonctions principales d’amortissement et de mobilité entre les vertèbres. Bien que la cause exacte soit inconnue, on pense qu’elle est associée au processus de vieillissement au cours duquel les disques intervertébraux se déshydratent, perdent leur élasticité et s’effondrent. Malgré son nom, la maladie discale dégénérative n’est pas tant une maladie, mais un phénomène naturel qui accompagne le vieillissement. La discopathie dégénérative peut se développer à n’importe quel niveau de la colonne vertébrale, mais est plus fréquente dans les régions cervicales et lombaires inférieures.

Anatomie cliniquement pertinente

Le DDD lombaire est une affection qui peut être une cause de douleur au bas du dos, qui résulte de la coexistence de deux échelles de temps différentes, de la dynamique lente de la dégénérescence discale et de la dynamique rapide de la récurrence de la douleur.

Le DDD lombaire peut également impliquer une douleur irradiante provenant de disques endommagés dans la colonne vertébrale. Un disque rachidien lombaire agit comme un amortisseur entre deux vertèbres et permet aux articulations et à la colonne vertébrale de se déplacer facilement. La région externe du disque, la fibrose annulaire, entoure le noyau interne mou du disque, le noyau pulpeux. Les disques rachidiens subissent des changements dégénératifs à mesure que nous vieillissons, mais tout le monde n’aura pas de symptômes à la suite de ces changements. L’inflammation neurale est l’une de ces causes possibles de douleur. Lorsque la section externe du disque se rompt, le noyau interne peut s’échapper, libérant des protéines qui irritent le tissu neural. Une autre cause est lorsque les disques ne peuvent plus absorber le stress, ce qui entraîne des mouvements anormaux autour du segment vertébral et provoque des spasmes des muscles du dos lorsqu’ils tentent de stabiliser la colonne vertébrale. Dans certains cas, le segment peut s’effondrer, provoquant une compression des racines nerveuses et une radiculopathie. La douleur diminue souvent avec le temps à mesure que les protéines inflammatoires se dissipent et que le disque s’effondre dans une position stable.

Disques intervertébraux

On pense que la maladie discale dégénérative commence par des modifications de la fibrose annulaire, du disque intervertébral et os sous-chondral. Le processus de dégénérescence est divisé en trois classifications: dysfonctionnement précoce, instabilité intermédiaire et stabilisation finale.

• Un dysfonctionnement précoce est le début de changements dégénératifs qui peuvent survenir dès l’âge de 20 ans.
• L’instabilité intermédiaire est classée par un relâchement de la fibrose annulaire, qui peut provoquer des douleurs au bas du dos.
• La stabilisation finale est l’endroit où la fibrose se développe dans les structures postérieures et où les ostéophytes se forment. La douleur et le mouvement diminuent tous les deux.

Épidémiologie / étiologie

La discopathie dégénérative est assez fréquente et on estime qu’au moins 30% des personnes âgées de 30 à 50 ans les vieux auront un certain degré de dégénérescence de l’espace discal, bien que tous n’auront pas de douleur ou ne recevront jamais un diagnostic formel. La douleur est souvent causée par une simple usure dans le cadre du processus général de vieillissement. Cela peut également résulter d’une blessure par torsion au bas du dos.

Le processus qui mène au DDD commence par des changements structurels. La fibrose annulaire perd de la teneur en eau au fil du temps, ce qui la rend de plus en plus inflexible face aux contraintes et aux tensions quotidiennes exercées sur la colonne vertébrale. La perte de compliance dans les disques contribue à rediriger les forces des parties antérieure et médiane des facettes vers l’aspect postérieur, provoquant une arthrite des facettes. Il en résulte également une hypertrophie des corps vertébraux adjacents au disque dégénérant. Ces excroissances sont appelées éperons osseux ou ostéophytes.

Characteristics/Clinical Presentation

DDD commonly occurs with other diagnoses such as:

• idiopathic low-back pain
• lumbar radiculopathy
• myelopathy
• lumbar stenosis
• spondylosis
• osteoarthritis
• zygapophydeal joint degeneration

Activities that typically increase pain include:

• Assis pendant de longues périodes
• Rotation, flexion ou levage

Les activités qui diminuent généralement la douleur comprennent:

• Changements fréquents de positions
• Couché
• Rester actif

Diagnostic différentiel

Les personnes atteintes de DDD présentent souvent des douleurs lombaires avec des niveaux de gravité variables selon les individus. La douleur est souvent chronique, mais peut également être aiguë sur chronique avec divers épisodes d’exacerbation

Il existe différents degrés de perturbation annulaire qui sont classés en 5 grades. Ces grades sont différenciés au moyen d’une injection de produit de contraste.

• Grade 0: pas de perturbation
• Grade 1: le produit de contraste passe dans la plaque d’extrémité du cartilage à travers une déchirure
• Grade 2: le produit de contraste s’écoule dans la plaque d’extrémité osseuse
• Grade 3: le produit de contraste pénètre dans l’os spongieux de la vertèbre sous la plaque d’extrémité
• Grade 4: le produit de contraste fuit complètement dans l’os spongieux.

Procédures de diagnostic

La discographie de provocation est un test de diagnostic permettant d’identifier un disque douloureux. Pour évaluer le degré de perturbation, une combinaison de discogramme et de tomodensitométrie après discographie est utilisée. Les résultats de rayons X peuvent également être utilisés pour diagnostiquer le DDD. Des vues antérieure-postérieure et latérale sont prises où la présence d’ostéophytes, le rétrécissement de l’espace articulaire discal ou un « signe de vide” est noté.

Mesures des résultats

Aucune des publications n’a fait état d’un système uniforme de mesures des résultats. La forme la plus courante de mesure des résultats pour le DDD est l’Indice de handicap d’Oswestry (IDO) en combinaison avec d’autres formes de mesure des résultats, telles que: Questionnaire abrégé 36 (ou SF-12), marche à votre rythme, test de mise en route chronométrée (TUG), Échelle visuelle analogique (VAS) et indice d’invalidité Roland-Morris (RMDI).

Carreon a constaté que l’indice d’invalidité d’Oswestry est une bonne mesure primaire des résultats pour la fusion lombaire et les interventions non chirurgicales pour divers troubles dégénératifs symptomatiques de la colonne vertébrale, bien que des recherches supplémentaires soient nécessaires.

Examen

Les antécédents du patient sont un outil précieux pour identifier le disque intervertébral comme source nociceptive. Les patients peuvent présenter des antécédents de lombalgie chronique ainsi que des symptômes dans la région fessière et une raideur de la colonne vertébrale qui s’aggrave avec l’activité et la sensibilité à la palpation sur la zone concernée.

Les troubles de l’humeur et de l’anxiété sont associés à des déficits neurologiques et sont plus fréquemment observés chez les patients présentant une hernie discale lombaire ou cervicale que chez ceux sans hernie. Cependant, aucune relation n’a été détectée entre la gravité de la douleur et les troubles de l’humeur ou de l’anxiété. Ces troubles peuvent être diagnostiqués à l’aide de l’Entretien clinique Structuré du Manuel Diagnostique et Statistique des Troubles Mentaux,

L’IRM est la méthode la plus couramment utilisée pour évaluer spécifiquement la dégénérescence du disque intervertébral. Sur la base de la densité de protons, de la teneur en eau et de l’environnement chimique, l’IRM décrit l’hydratation et la morphologie du disque. Pfirrmann et al ont conçu un système de classement pour la dégénérescence discale basé sur l’intensité du signal IRM, la structure du disque, la distinction entre le noyau et l’anneau et la hauteur du disque. Ce système de classement utile a été accepté et appliqué cliniquement.

Le système modifié comprend 8 grades pour la dégénérescence discale lombaire. Les images pondérées T2 sagittales ont été utilisées pour la classification car elles fournissent une perception complète de la structure du disque et une bonne différenciation tissulaire. Les 8 grades représentent une progression d’une dégénérescence discale normale à une dégénérescence discale sévère, le grade 1 correspondant à une dégénérescence discale nulle et le grade 8 correspondant à une dégénérescence au stade final. En plus du tableau des notes 8, il existe également un panneau de référence d’image.

Prise en charge médicale

Le protocole de traitement préféré pour les patients souffrant de lombalgie chronique, à la suite d’une dégénérescence discale, est une prise en charge conservatrice de la physiothérapie et des médicaments.

Le traitement conservateur comprend le repos, une stimulation adéquate de l’activité motrice, une activité physique régulière, un renforcement musculaire, des médicaments analgésiques, de la physiothérapie, des programmes de réadaptation et des ajustements de style de vie, tels que la perte de poids.
Médicaments tels que les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et l’acétaminophène (p. ex. Tylenol) aident les patients à se sentir suffisamment en confiance pour s’engager dans leurs activités régulières. Des médicaments d’ordonnance plus puissants tels que les stéroïdes oraux, les relaxants musculaires ou les analgésiques narcotiques peuvent également être utilisés pour gérer les épisodes de douleur intense à court terme seulement et certains patients peuvent bénéficier d’une injection de stéroïdes épiduraux. Les injections épidurales de stéroïdes peuvent soulager les douleurs lombaires en administrant des médicaments directement dans la zone douloureuse pour réduire l’inflammation.

Des résultats positifs ont été démontrés par des expériences sur des animaux avec des cellules souches mésenchymateuses. L’intervention chirurgicale comprend une arthroplastie discale et une fusion de la colonne vertébrale lombaire pour réduire la lombalgie chronique.

Le Dispositif de Mouvement assisté intervertébral (DIAM) est une autre option de gestion chirurgicale pour le traitement du DDD. Le DIAM est un dispositif de stabilisation dynamique interspine en silicone gainé de polyester qui permet de décharger la colonne antérieure et de rétablir l’intégrité fonctionnelle de la colonne postérieure. Cet appareil est conçu pour la préservation de l’unité vertébrale fonctionnelle.

Dans les cas où les patients ne répondent pas au traitement non chirurgical, un remplacement du disque lombaire total (TDR) est une option. Les patients présentant un DDD lombaire symptomatique à niveau unique qui ont échoué au moins 6 mois de prise en charge non chirurgicale ont été répartis au hasard pour un traitement avec un dispositif TDR expérimental (également appelé dispositif TDR activL) ou des dispositifs de contrôle approuvés par la FDA. Après 2 ans de recherche, ces dispositifs sont jugés sûrs et efficaces pour le traitement du DDD lombaire symptomatique.

Gestion de la physiothérapie

L’un des principaux objectifs de la physiothérapie est de réduire la douleur. Diverses modalités physiques sont utilisées, y compris l’application de chaleur et de froid, la traction, les manipulations de la colonne vertébrale, les programmes d’exercices et la stimulation électrique tels que le traitement « TENS » et « radiofréquence pulsée (PRF) » et les modifications du mode de vie (par exemple, réduction de poids, arrêt du tabac). Parmi les approches d’exercice, les exercices de facilitation des mouvements sans charge de McKenzie, les exercices de renforcement du noyau et de stabilisation du noyau sont tous efficaces pour réduire la douleur dans le cas d’une maladie discale dégénérative.

Manipulations de la colonne vertébrale
Les manipulations de la colonne vertébrale sont traditionnellement utilisées pour soulager les douleurs lombaires, mais les effets ne sont généralement que temporaires. Le HVLA (High-Velocity, Low-amplitude) est une manipulation qui comprend de nombreuses techniques différentes et peut impliquer une préparation préliminaire de l’articulation et de ses tissus environnants, en utilisant des étirements, des mouvements assistés et d’autres méthodes. Des charges, à la fois des forces et des moments, sont appliquées à l’articulation et celle-ci est déplacée jusqu’à sa plage finale de mouvement volontaire. Une impulsion est ensuite appliquée, la charge effective est la somme des forces appliquées par le thérapeute, avec les forces d’inertie générées par le mouvement des segments du corps et les tensions générées en interne par les réactions musculaires du client.

Cette technique peut immédiatement améliorer la douleur auto-perçue, la mobilité de la colonne vertébrale en flexion et la flexion de la hanche pendant le test SLR passif, mais Paige et al ont rapporté seulement des améliorations modérées de la douleur et avec des dommages musculo-squelettiques mineurs (transitoires) Avant que la thérapie de manipulation de la colonne vertébrale (SMT) puisse être considérée comme une option de traitement, les patients atteints de LBP doivent être dépistés pour une éventuelle pathologie grave. Il y a deux raisons à cela: certaines conditions, telles qu’une fracture, affectent l’intégrité mécanique de la colonne vertébrale et rendraient le SMT clairement dangereux. Dans d’autres conditions, le fait de ne pas reconnaître la condition retarde le début de soins plus appropriés. Par exemple, la détection et le traitement précoces de la malignité de la colonne vertébrale sont importants pour prévenir la propagation de la maladie métastatique et le développement de complications supplémentaires telles que la compression de la moelle épinière. L’application de SMT avec la présence de signaux d’alarme sont considérées comme des contre-indications à SMT jusqu’à ce qu’une enquête plus approfondie ait exclu d’autres pathologies.

Stabilité du noyau
L’entraînement en force vise à améliorer la stabilité du noyau en renforçant et en améliorant la coordination entre les muscles abdominaux et dorsaux. Les exercices de stabilisation augmenteront la capacité d’un patient à résister à des charges plus élevées dans les disques dégénératifs. C’est un élément clé pour la prévention et le traitement des blessures, car le tissu musculaire se réduit à un taux de 1 kg / an après l’âge de 40 ans. Un programme de stabilisation dynamique postérieure aura pour conséquence une amélioration significative de la douleur et du handicap. Les exercices d’entraînement effectués 1 à 3 fois par semaine réduisent la douleur et doivent être poursuivis une fois que la douleur a disparu et que les patients sont en mesure de reprendre leur travail et leurs passe-temps / activités et peuvent cesser d’utiliser des analgésiques.

Des exercices sont effectués pour réduire la douleur et assurer la stabilité en renforçant les extenseurs de la hanche, les fléchisseurs de la hanche, les muscles abdominaux et les muscles sacrospinaux. D’autres exercices importants comprennent l’engagement des muscles du bassin pour restaurer la symétrie du corps, tels que les extenseurs du dos et les muscles abdominaux. La méthode Williams suggère un étirement des extenseurs du dos et un renforcement des muscles abdominaux pour soulager une partie de la pression exercée sur les disques intervertébraux lombaires.

Exemples d’exercices de flexion de Williams:

• Inclinaison pelvienne – allongé sur le dos avec les genoux pliés, le dos est pressé dans le sol et maintenu dans cette position pendant 10 secondes maximum.

• Genou simple ou double à la poitrine – Allongé sur le dos avec les genoux pliés, l’un est tiré vers la poitrine et maintenu jusqu’à 10 secondes. Cela peut être fait avec un ou deux genoux à la fois.

• Position assise partielle – à partir d’une position d’inclinaison pelvienne, les épaules sont ensuite soulevées du sol. Ceci est maintenu pendant 2 à 10 secondes pour chaque répétition

• Étirement des ischio-jambiers

• Étirement fléchisseur de la hanche

• Squat – correctement exécuté, c’est un bon exercice global pour le recrutement de tout le corps et du tronc et la force du bas du dos.

In combination with these exercises core stability exercises are recommended. Exercises to facilitate and engage the transversus abdominis are key to creating a stable base for performing other exercises, including strength exercises.

Exercises can be progressed onto: curl ups, side plank, prone plank, bridging and performing alternated leg and arm raises in a four point kneeling position. Cela peut être progressé pour lever le bras et la jambe opposés en même temps. Pendant ces exercices, la colonne vertébrale doit être maintenue dans une position neutre sans mouvements compensatoires et le bassin ne doit pas s’incliner. Des exercices d’équilibre et de coordination pertinents pour le sport d’un individu peuvent également être ajoutés au programme.

Chez les patients atteints d’une discopathie dégénérative, il est également conseillé d’ajouter une thérapie comportementale au programme de traitement en raison des effets psychologiques de la maladie, car les patients peuvent associer la douleur constante et la dégénérescence à terme à la faiblesse croissante du dos. Ces pensées erronées suscitent souvent une peur du mouvement et peuvent conduire à éviter les mouvements de la colonne vertébrale. L’éducation et les conseils peuvent également améliorer l’observance des patients, les aidant à surmonter leurs peurs et à s’adapter à leurs stratégies d’adaptation. Rester actif et l’entraînement physique n’aura pas d’effets néfastes sur leurs épines et effectuer des exercices aérobiques à faible impact est en fait bénéfique pour la colonne vertébrale, augmentant le flux de nutriments et de sang vers les structures spinales et diminuant la pression sur les disques intervertébraux. Les positions individuelles prolongées doivent également être évitées dans la mesure du possible. Les soins du dos sont un processus à vie et les patients doivent être encouragés à rester régulièrement actifs.

Des exercices d’extension sont donnés pour déplacer la pression sur les disques en avant. Certains exercices sont les suivants:

• Évider le dos
• Faire une posture de sphinx
• Exercices de balle de gymnastique

Les thérapies physiques devraient viser à favoriser la guérison à la périphérie du disque, en stimulant les cellules, en stimulant le transport des métabolites et en empêchant l’adhérence et les blessures à nouveau. Une telle approche a le potentiel d’accélérer le soulagement de la douleur à la périphérie du disque, même si elle ne parvient pas à inverser les changements dégénératifs liés à l’âge dans le noyau.

L’utilisation de la thérapie au laser de bas niveau est une autre option possible dans le traitement conservateur des maux de dos discogènes, avec des résultats cliniques positifs de plus de 90% d’efficacité, non seulement à court terme, mais aussi à long terme, avec des avantages durables. Dans le cadre de leurs recherches, Ip et Fu ont mené trois séances de traitement par semaine sur une période de 12 semaines. 49 des 50 patients ont eu une amélioration significative de leur score d’indice d’invalidité d’Oswestry, mais cela nécessite plus de recherches.

Résultat clinique

Le DDD est une condition dans laquelle les disques intervertébraux perdent de la hauteur et de l’hydratation et, par conséquent, les disques sont incapables de remplir leurs fonctions primaires. Bien que la cause exacte du DDD soit inconnue, on pense qu’il est principalement associé au processus de vieillissement. L’emplacement le plus courant de ce processus est situé dans les régions cervicales et lombaires inférieures de la colonne vertébrale.

Le diagnostic se fait par radiographie et pour identifier avec précision le disque douloureux, un test de discographie de provocation est utilisé. Les mesures de résultats courantes sont l’Indice de handicap d’Oswestry en combinaison avec des questionnaires tels que VAS et SF-36.

Plusieurs concepts de prise en charge médicale sont utilisés pour traiter le DDD. Lorsque la douleur persiste malgré les efforts d’une prise en charge conservatrice, des techniques chirurgicales peuvent être envisagées. Quelques exemples de gestion chirurgicale sont:

• Espaceur interspineux DIAM
• Arthroplastie discale
• Fusion spinale lombaire
• Remplacement total du disque

Cependant, le protocole de traitement préféré est une prise en charge conservatrice, consistant en une thérapie physique et des médicaments analgésiques. L’objectif de la thérapie physique est de réduire la douleur, d’améliorer la force globale et la stabilité du noyau et d’informer et de conseiller le patient sur la maladie afin qu’il puisse ensuite s’auto-gérer efficacement à long terme.

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