Conjonctivite
Conjonctivite bactérienne
Conjonctivite bactérienne hyperaiguë
La conjonctivite bactérienne hyperaiguë est une infection oculaire grave, menaçant la vue, qui nécessite un examen et une prise en charge ophtalmiques immédiats. L’infection a un début brusque et se caractérise par un écoulement purulent abondant jaune-vert qui se réaccumule après avoir été essuyé.5 Les symptômes de la conjonctivite hyperaiguë, qui sont généralement rapidement progressifs, comprennent également des rougeurs, des irritations et une sensibilité à la palpation. Les patients présentent une injection conjonctivale marquée, une chimiose conjonctivale (œdème excessif), un gonflement du couvercle et une adénopathie préauriculaire sensible.
Les causes les plus fréquentes de conjonctivite purulente hyperaiguë sont N. gonorrhoeae et Neisseria meningitidis, N. gonorrhoeae étant de loin la plus fréquente. Ces deux infections ont des présentations cliniques similaires et ne peuvent être distinguées que dans le laboratoire de microbiologie.
L’infection oculaire gonococcique se présente généralement chez les nouveau-nés (ophtalmie néonatale) et les jeunes adultes sexuellement actifs. Les nourrissons atteints développent généralement un écoulement bilatéral trois à cinq jours après la naissance (figure 4). La transmission de l’organisme Neisseria aux nourrissons se produit lors de l’accouchement par voie vaginale. Chez l’adulte, l’organisme est généralement transmis des organes génitaux aux mains puis aux yeux.
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FIGURE 4.
Conjonctivite purulente hyperaiguë néonatale causée par Neisseria gonorrhoeae.
FIGURE 4.
Conjonctivite purulente hyperaiguë néonatale causée par Neisseria gonorrhoeae.
Si une infection oculaire gonococcique n’est pas traitée, une atteinte cornéenne rapide et sévère est inévitable.5 L’ulcération et, en fin de compte, la perforation qui en résulte entraînent une perte profonde et parfois permanente de la vision. Les nourrissons infectés peuvent également présenter d’autres infections gonococciques localisées, telles que la rhinite ou la rectite, ou une infection gonococcique disséminée, telle que l’arthrite, la méningite, la pneumonie ou la septicémie.
Le travail de diagnostic pour une infection oculaire gonococcique comprend la coloration à Gram immédiate des échantillons de diplocoques intra-cellulaires à gram négatif, ainsi que des cultures spéciales pour les espèces de Neisseria. Tous les patients doivent être traités avec des antibiotiques systémiques complétés par des antibiotiques oculaires topiques et une irrigation saline. En raison de la prévalence croissante de N. gonorrhoeae résistant à la pénicilline aux États-Unis, la ceftriaxone (Rocephin), une céphalosporine de troisième génération, est actuellement le médicament systémique de choix.6 La spectinomycine (Trobicine) ou la ciprofloxacine orale (Cipro) peuvent être utilisées chez les patients allergiques à la pénicilline.
Plus de 30% des patients atteints de conjonctivite gonococcique présentent une maladie vénérienne à chlamydia concomitante. Pour cette raison, il est conseillé de traiter les patients avec des antibiotiques oraux supplémentaires efficaces contre les espèces de Chlamydia.7
Conjonctivite bactérienne aiguë
La conjonctivite bactérienne aiguë se manifeste généralement par des brûlures, une irritation, des déchirures et, généralement, un écoulement mucopurulent ou purulent (Figure 5). Les patients atteints de cette maladie rapportent souvent que leurs paupières sont emmêlées au réveil. Un gonflement conjonctival et un léger œdème des paupières peuvent être notés. Les symptômes de la conjonctivite bactérienne aiguë sont beaucoup moins graves, d’apparition moins rapide et progressent à un rythme beaucoup plus lent que ceux de la conjonctivite hyperaiguë.
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FIGURE 5.Conjonctivite bactérienne aiguë causée par Streptococcus pneumoniae.
FIGURE 5.
Acute bacterial conjunctivitis caused by Streptococcus pneumoniae.
The three most common pathogens in bacterial conjunctivitis are Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae and Staphylococcus aureus. Infections with S. pneumoniae and H. influenzae are more common in children, while S. aureus most frequently affects adults2,8 (Table 3).
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Major Pathogens in Acute Bacterial Conjunctivitis
Children
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Staphylococcus species
Moraxella species
Adults
Staphylococcus species, including Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis and others
Streptococcus species
Gram-negative organisms
Escherichia coli
Pseudomonas species
Moraxella species
Major Pathogens in Acute Bacterial Conjunctivitis
Children
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Staphylococcus species
Moraxella species
Adults
Staphylococcus species, including Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis and others
Streptococcus species
Gram-negative organisms
Escherichia coli
des espèces de Pseudomonas
espèces du genre Moraxella
Bien que la conjonctivite bactérienne aiguë est habituellement auto-limitée et ne cause pas de préjudice grave, il y a plusieurs justifications pour le traitement. Ceux-ci comprennent la diminution de la morbidité des patients en raccourcissant l’évolution de la maladie, en réduisant la propagation de personne à personne, en réduisant le risque de complications menaçant la vue telles que l’ulcération cornéenne et en éliminant le risque de maladie extraoculaire plus répandue.
Des cultures doivent être obtenues chez certains patients, y compris les jeunes enfants et les personnes affaiblies. Cependant, le traitement empirique avec un médicament topique est une approche sûre et rentable chez la plupart des patients atteints de conjonctivite bactérienne aiguë cliniquement bénigne.
Malheureusement, aucun antibiotique à large spectre ne couvre tous les pathogènes bactériens conjonctivaux potentiels. En choisissant un antibiotique topique approprié, le médecin doit garder à l’esprit les agents pathogènes conjonctivaux les plus probables, ainsi que le coût et les effets secondaires de chaque médicament. Étant donné que la plupart des cas adultes de conjonctivite bactérienne aiguë sont causés par des organismes à gram positif, il est préférable de choisir un antibiotique avec une couverture à gram positif adéquate (en particulier, une bonne couverture staphylococcique).
La réponse clinique à l’antibiotique doit être évaluée après que le patient a suivi un traitement de courte durée. Si l’inflammation s’est résolue, l’antibiotique doit être arrêté. Cependant, si la condition ne s’est pas améliorée, un ophtalmologiste doit être consulté. Chez ces patients, les résultats des tests de laboratoire peuvent être utilisés pour diriger les changements de traitement.
Des exemples d’antibiotiques topiques à large spectre actuellement disponibles comprennent la pommade à l’érythromycine et la pommade à la bacitracine-polymyxine B (p. ex., Pommade ophtalmique à la polysporine), ainsi que des solutions combinées telles que triméthoprime-polymyxine B (par exemple, Polytrim). Ces médicaments sont bien tolérés et offrent une excellente couverture pour la plupart des agents pathogènes conjonctivaux chez les enfants et les adultes.9 En général, les onguents sont mieux tolérés par les jeunes enfants, qui sont moins enclins à se plaindre du flou visuel associé. Les solutions sont préférées par la plupart des adolescents et des adultes.
Les aminoglycosides, tels que la gentamicine (Garamycine), la tobramycine (Tobrex) et la néomycine sont des choix peu coûteux pour le traitement de la conjonctivite bactérienne aiguë. Ces agents fournissent une bonne couverture à gram négatif, mais ils ont une couverture à gram positif relativement faible, y compris une couverture incomplète des espèces de streptocoques et de staphylocoques. De plus, les aminoglycosides sont associés à une incidence relativement élevée de toxicité pour l’épithélium cornéen (principalement en cas d’utilisation prolongée). La néomycine, en particulier, peut provoquer des réactions allergiques oculocutanées locales. Pour cette raison, les préparations ophtalmiques topiques contenant de la néomycine doivent probablement être évitées comme traitement de première intention.
La solution de sulfacétamide à 10% (Bleph-10) est toujours un antibiotique topique couramment prescrit pour la conjonctivite. Cet agent bactériostatique a une activité faible à modérée contre de nombreux organismes à gram positif et à gram négatif, y compris ceux qui causent couramment la conjonctivite. Bien que le sulfacétamide soit moins efficace que certains des autres médicaments mentionnés dans cet article, il est peu coûteux et bien toléré. Un effet secondaire potentiel rare du traitement est le syndrome de Stevens-Johnson.
Sous forme topique, la tétracycline et le chloramphénicol (chloromycétine) sont couramment utilisés pour traiter la conjonctivite bactérienne. La tétracycline n’est disponible que sous forme de pommade. Le chloramphénicol, qui est disponible sous forme de gouttes et de pommade, a un large spectre d’activité antimicrobienne. Bien que le chloramphénicol soit généralement bien toléré, l’application topique de cet agent a été associée à quelques cas d’anémie aplasique. Pour cette raison, le chloramphénicol n’est pas largement prescrit aux États-Unis.10
The fluoroquinolones, which include ciprofloxacin (Ciloxan), ofloxacin (Ocuflox) and norfloxacin (Chibroxin), are a new class of potent topical antimicrobials. Agents from this class are commonly used to treat bacterial keratitis. Compte tenu de la nature généralement bénigne et auto-limitée de la conjonctivite bactérienne aiguë, du coût élevé des fluoroquinolones topiques, de leur faible couverture des espèces de streptocoques et du potentiel de développement d’agents pathogènes résistants avec une utilisation aveugle de cette classe d’antibiotiques, les fluoroquinolones doivent généralement être réservées pour une utilisation dans des infections oculaires plus graves, y compris la kératite bactérienne.
Conjonctivite bactérienne chronique et Blépharite
La conjonctivite bactérienne chronique est le plus souvent causée par des espèces de staphylocoques, bien que d’autres bactéries soient occasionnellement impliquées. Ce type de conjonctivite se développe souvent en association avec une blépharite, qui est une affection inflammatoire fréquente mais souvent non reconnue liée à la colonisation bactérienne des marges des paupières. Certains cas de conjonctivite bactérienne chronique sont également associés à la séborrhée faciale.
Les symptômes de la conjonctivite bactérienne chronique varient et peuvent inclure des démangeaisons, des brûlures, une sensation de corps étranger et une croûte matinale des cils. Les signes de cette affection conjonctivale comprennent des débris squameux, un érythème et de la chaleur le long des marges du couvercle, ainsi que la perte de cils et l’injection conjonctivale bulbaire. Certains patients atteints de conjonctivite bactérienne chronique présentent également des orgelets récurrents et des chalazies (lipogranulomes) de la marge du couvercle.
Les glandes de meibomian sont des glandes sébacées qui tapissent la marge postérieure du couvercle derrière les cils. Ces glandes sécrètent un composant huileux important du film lacrymal. Lorsqu’elles sont enflammées, les glandes de meibomian fonctionnent mal, produisant une inflammation chronique des marges des paupières et de la conjonctive (Figure 6), ainsi que des symptômes de sécheresse oculaire irritants. Cette condition est appelée meibomianite. L’inflammation chronique des glandes de meibomian et des marges des paupières est un facteur prédisposant à la formation de chalazie dans les paupières.
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FIGURE 6.
Meibomianite dans laquelle le bouchage des glandes est associé à une inflammation des marges des paupières et de la conjonctive.
FIGURE 6.
Meibomianite dans laquelle le bouchage des glandes est associé à une inflammation des marges des paupières et de la conjonctive.
La blépharoconjonctivite et la méibomianite sont des résultats associés fréquents chez les patients atteints d’acné rosacée. Ce trouble cutané affecte généralement les adultes âgés de 25 à 50 ans et survient plus fréquemment chez les femmes que chez les hommes. Les indices diagnostiques comprennent des antécédents de rougeurs faciales périodiques (généralement en réponse à la consommation de certains aliments ou d’alcool) et la présence de modifications cutanées érythémateuses et télangiectatiques sur le front, les joues, le menton et le nez. Certains patients présentent également des lésions acnéiformes et un rhinophyma.2 Les résultats oculaires comprennent la chalazie récurrente et les orgelets secondaires à la blépharite chronique et à la méibomianite, ainsi que la kératite et la sécheresse oculaire 11 (figure 7).
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FIGURE 7.
Acné rosacée, avec une chalazion de la paupière inférieure gauche et des changements caractéristiques de la peau du visage.
FIGURE 7.
Acné rosacée, avec une chalazion de la paupière inférieure gauche et des changements caractéristiques de la peau du visage.
Le travail des patients atteints de conjonctivite chronique et de blépharoconjonctivite consiste à cultiver la conjonctive et les marges des paupières pour identifier l’agent pathogène bactérien prédominant. Le traitement comprend l’établissement d’une bonne hygiène des paupières à l’aide de compresses chaudes et de gommages de la marge des paupières et l’application d’antimicrobiens topiques appropriés (par exemple, l’érythromycine).5 Patients atteints de méibomianite et d’acné rosacée bénéficient souvent d’un traitement par voie orale à la tétracycline. Les tétracyclines systémiques sont contre-indiquées chez les mères allaitantes, les femmes enceintes et les enfants. Le métronidazole topique (Metrogel) est utile chez certains patients atteints d’acné rosacée.
Infections oculaires à Chlamydia
L’infection oculaire à Chlamydia trachomatis peut se manifester sous deux formes cliniques distinctes : le trachome (associé aux sérotypes A à C) et la conjonctivite d’inclusion (associée aux sérotypes D à K).12
Le trachome, une kératoconjonctivite chronique, est la cause la plus fréquente de morbidité oculaire et de cécité évitable dans le monde. C’est une préoccupation majeure de santé publique dans les zones rurales des pays en développement, en particulier en Afrique, en Asie et au Moyen-Orient.4,13 Le trachome actif est rare en Amérique du Nord. Cependant, les patients qui ont immigré dans les pays d’Amérique du Nord en provenance de régions où le trachome est endémique présentent fréquemment chez les ophtalmologistes des modifications cicatricielles des yeux et des paupières secondaires à des infections récurrentes antérieures (figure 8).
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FIGURE 8.
Trachome ancien, avec cicatrisation de la conjonctive tarsienne supérieure.
FIGURE 8.
Trachome ancien, avec cicatrisation de la conjonctive tarsienne supérieure.
La conjonctivite d’inclusion est une maladie commune, principalement sexuellement transmissible, qui survient à la fois chez les nouveau-nés (ophtalmie néonatale) et les adultes (conjonctivite d’inclusion chez l’adulte). C’est la cause la plus fréquente de conjonctivite chez les nouveau-nés, suivie, par ordre de prévalence décroissante, par des infections par plusieurs espèces de bactéries et, enfin, par N. blennorragie.4
Les nourrissons exposés à C. trachomatis par voie vaginale à partir du col de l’utérus infecté de la mère développent des déchirures, une inflammation conjonctivale, une décharge modérée et un gonflement des paupières cinq à 12 jours après la naissance.12 L’orientation ophtalmique est essentielle. La conjonctivite d’inclusion néonatale répond généralement aux antibiotiques topiques. Cependant, cette affection peut être associée à une otite moyenne et à des infections des voies respiratoires et gastro-intestinales. Ces nourrissons doivent être traités avec un traitement de deux semaines d’érythromycine systémique.12
La conjonctivite d’inclusion chez l’adulte se manifeste généralement chez les jeunes personnes sexuellement actives âgées de 18 à 30 ans. La transmission se produit le plus souvent par autoinoculation à partir de sécrétions génitales infectées.12,14 La présentation habituelle est une infection subaiguë ou chronique caractérisée par une rougeur unilatérale ou bilatérale, un écoulement mucopurulent, une sensation de corps étranger et une adénopathie préauriculaire.
Des tests de laboratoire sont indiqués chez les nouveau-nés et les adultes présentant une conjonctivite d’inclusion suspectée. Au moins 50% des adultes atteints présentent une urétrite ou une cervicite à chlamydia concomitante, éventuellement asymptomatique.15-17 Il n’est pas rare de rencontrer des agents pathogènes responsables d’autres maladies sexuellement transmissibles (par exemple, la syphilis et la gonorrhée). Par conséquent, une fois le diagnostic établi, un bilan génital du patient et de ses contacts sexuels est indiqué avant le début du traitement antibiotique. Le traitement consiste en un traitement oral de tétracycline, de doxycycline, de minocycline (Minocine) ou d’érythromycine de deux à trois semaines. Une dose unique de 1 g d’azithromycine (Zithromax) est recommandée chez les adultes présentant une infection des voies génitales inférieures, mais une évolution plus longue peut être nécessaire chez les patients atteints de conjonctivite à chlamydia.4,12