Le foramen ovale breveté (PFO) a été impliqué dans la causalité de l’AVC cryptogénique, du syndrome d’ornithorynque-orthodéoxie, du mal de décompression et de la migraine.1,2 Le rôle de la fermeture du PFO chez les patients présentant un AVC cryptogénique a été établi dans plusieurs essais randomisés.1 De plus, il existe une quantité croissante de littérature soutenant l’utilité potentielle de la fermeture de la PFO chez les patients atteints du syndrome de platypnée-orthodéoxie, pour la prévention primaire chez les patients subissant une chirurgie à haut risque ou pour ceux atteints de thromboembolie veineuse.1,3-5 Par conséquent, il y a un intérêt croissant pour la rationalisation et l’adoption de techniques mini-invasives pour la fermeture des PFO.

L’échocardiographie intracardiaque (ICE) offre une plate-forme idéale qui permet une fermeture PFO mini-invasive sûre et efficace. Malgré cela, une proportion non négligeable de patients subissent toujours une fermeture de PFO sous anesthésie générale avec guidage par échocardiographie transoesophagienne (TEE).6 La méconnaissance des images de la GLACE et les préoccupations concernant le coût supplémentaire du cathéter de GLACE peuvent être les principales raisons de cette tendance persistante. Dans cet article, nous visons à fournir une approche simplifiée étape par étape de la fermeture du PFO avec des conseils sur la GLACE.

FORCES ET LIMITES DE L’IMAGERIE DE LA GLACE

L’utilisation de la GLACE pour guider la fermeture des PFO présente un certain nombre d’avantages. Premièrement, la proximité du cathéter de GLACE avec le septum interauriculaire permet une excellente imagerie du PFO et de ses structures adjacentes. Deuxièmement, ICE élimine le besoin d’anesthésie générale et d’intubation œsophagienne avec la sonde TEE, ce qui atténue le risque d’événements indésirables associés et réduit considérablement le temps de procédure.7 Comme de nombreux patients atteints d’un PFO sont jeunes, la réduction de l’exposition aux radiations est un avantage important de l’ICE. Troisièmement, ICE offre l’occasion unique de terminer la procédure de fermeture du PFO avec un seul opérateur, contre deux à trois opérateurs avec guidage en TÉ. Quatrièmement, la GLACE facilite une meilleure évaluation physiologique de la PFO car elle permet des manœuvres provocatrices adéquates (par exemple, Valsalva) lors de l’échocardiographie par microbulles.

L’utilisation de la GLACE comporte cependant certaines limites. Un problème important avec la GLACE est le coût différentiel du cathéter à GLACE, qui varie entre 1 800 $ et 2 400 for pour les cathéters à usage unique et entre 600 $ et 900 for pour les cathéters à GLACE retraités. Cependant, l’élimination des coûts associés à l’anesthésie générale et aux honoraires professionnels des opérateurs supplémentaires (anesthésiste et cardiologue d’imagerie) compense généralement le coût supplémentaire du cathéter de GLACE. Dans une vaste étude nationale, il n’y avait aucune différence entre le coût total de la fermeture de la communication interauriculaire guidée par le TÉ et le coût total de la fermeture de la communication interauriculaire.6 D’autres limites de l’ICE incluent son imagerie en champ lointain limitée (bien que cela ne soit généralement pas nécessaire pour la fermeture percutanée du PFO), la nécessité d’une ponction veineuse supplémentaire avec son risque de complications vasculaires et la courbe d’apprentissage attendue associée à une utilisation précoce. Enfin, les cathéters de GLACE actuellement disponibles manquent de capacités d’imagerie volumétrique tridimensionnelle significatives, bien que celles-ci ne soient généralement pas nécessaires pour la fermeture du PFO.

SYSTÈMES D’IMAGERIE À GLACE COURANTS

La majorité des cathéters à GLACE utilisés pour la fermeture des PFO sont des cathéters à réseau phasé.8 Les cathéters à glace AcuNav (Siemens Healthineers) et ViewFlex Xtra (Abbott Vascular) sont les systèmes les plus couramment utilisés en pratique clinique. Les propriétés techniques de ces deux systèmes sont résumées dans le tableau 1. La maîtrise de la knobologie et de la manipulation de la sonde à GLACE est essentielle pour faciliter la fermeture en douceur du PFO guidé par la GLACE. Les cathéters AcuNav et ViewFlex Xtra ont deux boutons clés: un bouton de titre antérieur-postérieur et un bouton de titre droit-gauche. AcuNav dispose d’un bouton de verrouillage supplémentaire qui permet de fixer la sonde à l’emplacement souhaité, tandis que ViewFlex Xtra dispose d’un mécanisme autobloquant, il ne contient donc pas ce bouton supplémentaire.

UNE APPROCHE ÉTAPE PAR ÉTAPE POUR FERMER UN PFO AVEC ICE

Première étape

Il est important de mettre en œuvre une approche standard pour positionner la console ICE et obtenir les images ICE. Nous positionnons la console à gauche de l’extrémité la plus caudale de la table, la connectons via un câble spécial à l’écran de surveillance standard monté sur le laboratoire de cathétérisme et utilisons du personnel non frotté qualifié pour obtenir et stocker les images de GLACE. Alternativement, la console peut être recouverte d’un manchon stérile et positionnée à droite de l’extrémité la plus caudale de la table. Cela permet à l’interventionniste frotté ou à l’assistant de faire fonctionner la machine à GLACE tout au long de la procédure. L’équipement nécessaire pour une procédure de fermeture PFO standard est répertorié dans la liste des équipements pour la barre latérale de fermeture PFO.

Deuxième étape

Nous obtenons deux accès veineux, généralement dans la veine fémorale droite, et nous préférons garder la gaine de GLACE inférieure à la gaine du dispositif de fermeture PFO pour minimiser l’interaction dispositif / GLACE pendant la procédure. Nous avançons le cathéter de GLACE sous fluoroscopie via une longue gaine (30 cm) pour éviter la manipulation du cathéter dans les veines pelviennes.

Troisième étape

Après avoir avancé le cathéter de GLACE jusqu’à l’oreillette médiane,2 nous administrons de l’héparine systémique (70-100 U / kg) et procédons au relevé de la GLACE du PFO et des structures adjacentes.

* À partir de l’oreillette médiane, une rotation de 30 ° dans le sens des aiguilles d’une montre et une légère inclinaison antérieure montreront la vue de la maison, ce qui permet une évaluation rapide de la valve tricuspide, de la valve aortique, du tractus de sortie ventriculaire droit et souvent de la valve pulmonique.

• De la vue d’accueil, deux vues clés peuvent être obtenues pour guider la fermeture du PFO: (1) la vue septale (axe long) peut être obtenue par inclinaison postérieure de la sonde ICE à l’aide du bouton antéro-postérieur (Figures 1A et 1B); et (2) la vue aortique (axe court) peut être obtenue en réduisant légèrement la rotation dans le sens des aiguilles d’une montre de l’ensemble de la sonde et en appliquant un léger basculement à droite ou à gauche à l’aide du bouton droite-gauche jusqu’à ce que l’extrémité de la sonde du cathéter à GLACE soit inférieure à la valve aortique, juste au-dessus de la valve tricuspide (figure 1C).

Figure 1. Fermeture PFO guidée par la GLACE avec un obturateur septal cardioforme de 25 mm. Imagerie de glace Doppler bidimensionnelle et couleur du PFO dans la vue septale (vue grand axe) (A, B) et la vue aortique (vue court axe) (C). Déploiement de l’appareil dans la vue grand axe (D, E). Vue finale sur l’axe court après le déploiement de l’appareil (F). AV, valve aortique; GSO, Occlusion septale cardioforme Gore; LA, oreillette gauche; LAx, axe long; Post LA, paroi auriculaire gauche postérieure; RA, oreillette droite; SAx, axe court; SP, septum primum; SS, septum secundum; SVC, veine cave supérieure.

L’interrogation du septum et de ses structures adjacentes dans les vues à axe court et à axe long permet une étude complète de certaines caractéristiques à haut risque du PFO qui peuvent avoir des implications techniques importantes sur la procédure. Ces caractéristiques à haut risque comprennent la présence d’un long tunnel PFO > 8 mm, d’un défaut septal auriculaire concomitant ou d’un septum fenestré, d’un anévrisme septal auriculaire, d’un septum secundum épais ou d’une valve d’Eustache ou d’un réseau Chiari proéminent.

Étape quatre

Nous traversons ensuite le PFO à l’aide d’un cathéter Goodale-Lubin (Medtronic) et d’un fil Amplatz droit (Cook Medical) dans la vue grand axe. Sous fluoroscopie, nous échangeons le fil droit avec un fil Extra rigide Amplatz à pointe J (Cook Medical), qui est ensuite avancé et stationné dans la veine pulmonaire supérieure gauche.

Cinquième étape

L’utilisation de l’ICE par rapport au TEE pour les conseils de procédure n’a pas d’incidence sur le choix du dispositif de fermeture PFO. Deux dispositifs de fermeture de PFO sont approuvés aux États-Unis: l’occluder septal cardioforme (Gore& Associates) et l’occluder PFO Amplatzer (Abbott Vascular). Les deux sont disponibles en trois tailles: 20, 25 et 30 mm pour l’occulteur septal cardioforme et 18, 25 et 35 mm pour l’occulteur Amplatzer PFO. Nous utilisons l’occulteur septal cardioforme de 25 mm ou l’occulteur PFO Amplatzer de 25 mm pour la plupart des patients, mais nous utilisons souvent les appareils plus petits dans des cœurs de plus petite taille et les appareils plus grands si des caractéristiques PFO à haut risque existent (par exemple, anévrisme septal, septum secundum épais). D’autres dispositifs (occlusion cribriforme Amplatzer, occlusion septale Amplatzer) sont souvent utilisés hors étiquette pour assurer une étanchéité complète chez les patients présentant des caractéristiques de PFO à haut risque.9,10

Étape Six

Nous avançons le système de distribution de l’appareil deaired sur le fil Amplatz Extra Stiff dans l’oreillette gauche, puis nous retirons le fil Amplatz Extra Stiff. L’obturateur septal cardioforme est généralement préchargé dans le système d’administration, ce qui minimise le risque d’embolie gazeuse. Cependant, il est essentiel de maintenir une connexion humide à humide et d’éviter une inspiration profonde lorsqu’un appareil Amplatzer est chargé dans le système de distribution, car ces situations comportent un risque plus élevé d’embolie gazeuse. Une fois l’appareil avancé dans l’oreillette gauche, le disque gauche est dégainé et tiré contre le septum (Figure 1D). Tout en maintenant un léger tiraillement sur le système, le disque du côté droit est dégainé / déployé, ce qui permet au dispositif de fixer complètement le PFO.

Étape Sept

La position et l’étanchéité de l’appareil sont confirmées par imagerie de glace Doppler bidimensionnelle et couleur dans les vues à axe court et long. Des mécanismes de fixation spécifiques à l’appareil sont ensuite appliqués (test de remorquage pour Amplatzer et verrouillage de boucle pour Cardioforme), et une évaluation plus approfondie avec de la GLACE est effectuée (Figure 1E et 1F). Lorsque la position, la stabilité et l’étanchéité sont satisfaisantes, le dispositif est libéré sous guidage ICE et fluoroscopique. La procédure est conclue par un relevé final de la GLACE avec un balayage de la sonde dans le sens des aiguilles d’une montre, en commençant par la vue de la maison pour exclure l’épanchement péricardique. L’hémostase peut être réalisée avec une suture en soie à 0 chiffre de huit et une pression manuelle supplémentaire pendant 5 minutes.

Vidéo 1. Illustration fluoroscopique étape par étape de la fermeture PFO guidée par la GLACE.

Vidéo 2. Imagerie par écho intracardiaque de la procédure de fermeture du PFO.

AUTRES CONSIDÉRATIONS

Complications spécifiques à la GLACE

La procédure de fermeture de la PFO est associée à une excellente sécurité à l’aide d’un guidage par TÉ ou par GLACE.1,6 Cependant, il est important de comprendre les complications rares qui sont spécifiques aux procédures guidées par la GLACE. Premièrement, l’avancement du cathéter de GLACE à travers les veines iliaques et la veine cave inférieure peut entraîner des lésions vasculaires. La résistance lors de l’avancement de la sonde ou les douleurs abdominales soudaines au cours de la procédure doivent être étudiées plus avant avec un vénogramme pour exclure une complication vasculaire majeure. Deuxièmement, la manipulation du cathéter à GLACE peut souvent induire des contractions auriculaires ou ventriculaires prématurées ou un bloc cardiaque transitoire complet, qui sont généralement auto-limitatifs et se résolvent avec la correction de la position du cathéter. Troisièmement, bien que l’utilisation de la GLACE puisse théoriquement entraîner plus de complications vasculaires (ponction veineuse supplémentaire) et un épanchement péricardique, le risque de ces complications avec la fermeture de la PFO guidée par la GLACE est très faible.6 De plus, les transducteurs ICE ont une grande résolution qui permet une détection précoce de l’épanchement péricardique ou de la tamponnade cardiaque.11 Quatrièmement, il est possible que des interactions intempestives entre la sonde à GLACE et le dispositif de fermeture puissent conduire à une embolisation du dispositif. Cependant, dans une grande série de fermetures de PFO guidées par la GLACE, cette complication était extrêmement rare / non signalée.12

CONCLUSION

ICE offre une alternative sûre, simple et économique au TEE pour guider la fermeture percutanée du PFO. Les facteurs clés pour obtenir une fermeture optimale du PFO guidé par la GLACE comprennent une compréhension adéquate du dispositif de GLACE (sa knobologie, ses forces et ses pièges) et des techniques d’imagerie appropriées.

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