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Tableau 1. Codage des soins intensifs pour l’hospitaliste5,10

Vos demandes de soins intensifs risquent-elles d’être refusées ou remboursées après examen? Plusieurs payeurs ont relevé un risque accru d’écarts dans la déclaration des soins intensifs, ce qui a donné lieu à des examens ciblés des paiements anticipés de ce code.1 Certains payeurs ont mis en œuvre un examen à 100 % lorsque les soins intensifs sont déclarés dans des milieux autres que les hôpitaux hospitaliers, les hôpitaux ambulatoires ou les services d’urgence.2 Pour assurer un résultat positif, assurez-vous que la documentation respecte les principes de base des lignes directrices sur les soins intensifs.

Définition des maladies / blessures graves

Le CPT et les Centers for Medicare &Les Services Medicaid (CMS) définissent les « maladies ou blessures graves” comme une affection qui altère gravement un ou plusieurs systèmes d’organes vitaux de sorte qu’il existe une forte probabilité de détérioration imminente ou potentiellement mortelle de l’état du patient (par exemple, insuffisance du système nerveux central; insuffisance circulatoire; choc; insuffisance rénale, hépatique, métabolique et / ou respiratoire ).3 Le temps du prestataire doit être uniquement consacré au patient gravement malade. Des prises de décision très complexes et des interventions de haute intensité sont nécessaires pour prévenir le déclin inévitable du patient s’il n’est pas traité. Le paiement peut être effectué pour les services de soins aux malades en phase critique fournis dans n’importe quel endroit raisonnable, à condition que les soins fournis répondent à la définition de soins aux malades en phase critique. Les services de soins intensifs ne peuvent pas être déclarés pour un patient qui n’est pas gravement malade mais qui se trouve dans une unité de soins intensifs, ou lorsqu’un médecin en particulier ne traite qu’une seule des affections du patient qui n’est pas considérée comme une maladie grave.4

Exemples de patients qui ne satisfont peut-être pas aux critères de nécessité médicale de l’Assurance-maladie, qui ne répondent pas aux critères de soins en phase critique ou qui n’ont pas de maladie ou de blessure en phase critique et ne sont donc pas admissibles au paiement des soins en phase critique :

• Patients admis dans une unité de soins en phase critique parce qu’aucun autre lit d’hôpital n’était disponible;
• Patients admis dans une unité de soins intensifs pour une observation infirmière rapprochée et / ou une surveillance fréquente des signes vitaux (par exemple, toxicité médicamenteuse ou surdosage);
• Patients admis dans une unité de soins intensifs parce que les règles de l’hôpital exigent que certains traitements (par exemple, perfusions d’insuline) soient administrés dans l’unité de soins intensifs; et
• Ne prennent en charge qu’une maladie chronique en l’absence de soins pour une maladie grave (par exemple, prise en charge quotidienne d’un patient sous ventilateur chronique; prise en charge ou soins liés à la dialyse pour une maladie grave). ESRD).

Dans ces circonstances, il faudrait utiliser les codes de soins hospitaliers ultérieurs (99231-99233), les codes de soins hospitaliers initiaux (99221-99223) ou les codes de consultation hospitalière (99251-99255), le cas échéant.3,5

Comme le temps de soins intensifs est un service cumulatif, les fournisseurs de soins gardent une trace de leur temps total tout au long d’une seule journée civile. Pour chaque entrée de date et de rencontre, les notes de progrès du médecin doivent documenter le temps total pendant lequel les services de soins intensifs ont été fournis (p. ex. 45 minutes).4 Certains payeurs imposent la notation  » heure de début et d’arrêt ” par rencontre (par exemple de 10 h à 10 h 45).

Coder Ce cas

Considérez le scénario suivant: Un hospitalier admet un patient de 75 ans aux soins intensifs avec une insuffisance respiratoire aiguë. Il passe 45 minutes en soins intensifs. La famille du patient arrive peu après pour discuter de l’état du patient avec un deuxième hospitalier. La discussion dure 20 minutes supplémentaires et la décision concernant le statut DNR du patient est prise.

Les réunions familiales doivent avoir lieu au chevet du patient ou à l’unité/étage du patient. Le patient doit participer, à moins qu’il ne soit médicalement incapable ou cliniquement incapable de participer. Une notation dans le tableau devrait indiquer l’incapacité du patient à participer et la raison. Le temps de réunion ne peut impliquer que l’obtention d’antécédents médicaux et / ou la discussion des options de traitement ou des limites du traitement. La conversation doit porter directement sur la prise en charge des patients.5,6 Les réunions qui ont lieu pour le counseling en deuil familial (90846, 90847, 90849) ne sont pas incluses dans le temps de soins intensifs et ne peuvent pas être facturées séparément.

Ne comptez pas le temps associé aux mises à jour périodiques de l’état de santé de la famille ou à la réponse à des questions sur l’état du patient qui ne sont pas liées à la prise de décision.

Les discussions familiales peuvent avoir lieu par téléphone tant que le médecin appelle depuis l’unité/ l’étage du patient et que la conversation implique le même critère identifié pour les réunions familiales en face à face.6

Les patients gravement malades nécessitent souvent les soins de plusieurs prestataires.3 Les payeurs mettent en œuvre une logique de code dans leurs systèmes qui permet le remboursement du 99291 une fois par jour lorsqu’il est déclaré par des médecins du même groupe et de la même spécialité.8 médecins de différentes spécialités peuvent déclarer séparément les heures de soins intensifs. La documentation doit démontrer que les soins ne font pas double emploi avec d’autres spécialistes et qu’ils ne chevauchent pas la même période que tout autre médecin déclarant des services de soins intensifs.

Les médecins de même spécialité (deux hospitaliers du même cabinet de groupe) facturent et sont payés comme un seul médecin. L’heure initiale des soins intensifs (99291) doit être respectée par un seul médecin. Le temps de soins critiques médicalement nécessaire au-delà de la première heure (99292) peut être atteint individuellement par le même médecin ou collectivement avec un autre médecin du même groupe. Le temps cumulé des médecins doit être déclaré sous un seul numéro de fournisseur sur une seule facture afin d’éviter que les refus ne soient facturés au 99292 de manière indépendante (voir « Services de soins intensifs: Rappels de temps”).

Lorsqu’un médecin et une infirmière praticienne (IP) voient un patient le même jour civil, les rapports sur les soins intensifs sont traités différemment. Une seule unité de temps de soins intensifs ne peut pas être partagée ou partagée entre un médecin et un NP qualifié. Une personne doit satisfaire à l’exigence de temps entière du code de service signalé.

Plus précisément, l’hospitaliste doit satisfaire individuellement aux critères pour la première heure de soins intensifs avant de déclarer 99291, et l’IP doit répondre individuellement aux critères pour 30 minutes supplémentaires de soins intensifs avant de déclarer 99292. Il en va de même si l’IP a fourni l’heure initiale tandis que l’hospitaliste a fourni le temps supplémentaire de soins critiques.

Les payeurs qui reconnaissent NPS comme des fournisseurs de facturation indépendants (par exemple Medicare et Aetna) exigent une facture « fractionnée”: une facture pour 99291 avec l’IPN hospitaliste et une facture pour 99292 avec l’IPN du NP.9 Cela garantit l’exactitude du taux de remboursement, car le médecin reçoit 100% du taux admissible tandis que l’IP reçoit 85 %. Si la facture 99292 est refusée en raison des modifications du système du payeur qui interdisent la facturation séparée des codes complémentaires, faites appel de la documentation de l’hospitaliste et du NP pour identifier les circonstances et réclamer le paiement.

1. Cahaba Government Benefit Administrators LLC. Avis d’examen ciblé à remboursement anticipé généralisé – CPT 99291. Site Web de Cahaba Government Benefit Administrators LLC. Disponible à l’adresse suivante : http://www.cahabagba.com/news/widespread-prepayment-targeted-review-notification-part-b/. Consulté le 4 mai 2013.
2. Options de service First Coast Inc. Modification de paiement anticipé du code d’évaluation et de gestion (E / M) 99291. Options de Service de la Première Côte Inc. site. Disponible à l’adresse suivante : http://medicare.fcso.com/Medical_documentation/249650.asp. Consulté le 5 mai 2013.
3. Centres pour les services Medicare et Medicaid. Manuel de traitement des demandes d’assurance-maladie: Chapitre 12, Section 30.6.12A. Site Web des Centres d’assurance-maladie et des Services Medicaid. Disponible à l’adresse suivante : http://www.cms.hhs.gov/manuals/downloads/clm104c12.pdf. Consulté le 5 mai 2013.
4. Centres pour les services Medicare et Medicaid. Manuel de traitement des demandes d’assurance-maladie : Chapitre 12, Section 30.6.12B. Disponible à l’adresse suivante: http://www.cms.hhs.gov/manuals/downloads/clm104c12.pdf. Consulté le 5 mai 2013.
5. Centres pour les services Medicare et Medicaid. Manuel de traitement des demandes d’assurance-maladie: Chapitre 12, Section 30.6.12E. Site Web des Centres d’assurance-maladie et des Services Medicaid. Disponible à http://www.cms.hhs.gov/manuals/downloads/clm104c12.pdf. Consulté le 6 mai 2013.
6. Abraham M, Ahlman J, Boudreau A, Connelly J, Levreau-Davis L. Terminologie procédurale Actuelle Édition Professionnelle 2013. Chicago: American Medical Association Press; 2012.
7. Solutions Novitas Inc. Evaluation & gestion : instructions de codage spécifiques au service. Novitas Solutions Inc. site. Disponible à l’adresse suivante : http://www.novitas-solutions.com/em/coding.html. Consulté le 7 mai 2013.
8. Soins de santé unis. Même stratégie de service le jour même – ajout de modifications. Site web de United Healthcare. Disponible à l’adresse suivante: http://www.unitedhealthcareonline.com/ccmcontent/ProviderII/UHC/fr-US/Assets/ProviderStaticFiles/ProviderStaticFilesPdf/News/Network_Bulletin_November _2012_Volume_52.PDF. Consulté le 7 mai 2013.
9. Centres pour les services Medicare et Medicaid. Manuel de traitement des demandes d’assurance-maladie: Chapitre 12, Section 30.6.12I. Site Web des Centres d’assurance-maladie et des Services Medicaid. Disponible à l’adresse suivante : http://www.cms.hhs.gov/manuals/downloads/clm104c12.pdf. Consulté le 10 mai 2013.
10. Centres pour les services Medicare et Medicaid. Manuel de traitement des demandes d’assurance-maladie: Chapitre 12, Section 30.6.12G. Site Web des Centres d’assurance-maladie et des Services Medicaid. Disponible à l’adresse suivante : http://www.cms.hhs.gov/manuals/downloads/clm104c12.pdf. Consulté le 4 mai 2013.