Les cas de cellulite et d’infections plus profondes des tissus mous sont attribués à une violation de la barrière protectrice de la peau par des organismes bactériens. Dans ces contextes, les organismes les plus fréquemment rencontrés sont les streptocoques β-hémolytiques (par exemple, Streptococcus pyogenes) et Staphylococcus aureus1. Ces pathogènes virulents colonisent fréquemment la peau et sont donc responsables d’une écrasante majorité des cas de cellulite. D’autres agents étiologiques sont beaucoup moins fréquents et généralement associés à des expositions et à des modes de traumatisme spécifiques.

L’histoire de cette patiente d’une morsure/égratignure de chat précédant directement l’apparition des symptômes a soulevé des inquiétudes quant à l’infection par des agents pathogènes zoonotiques associés aux chats. Les infections par morsure sont souvent polymicrobiennes reflétant la flore orale/ginigivale normale de l’animal. Les organismes les plus couramment récupérés sur des plaies de morsure de chat sont:

• Pasteurella multocida (75%)
• streptocoques (46%)
• S. aureus (35%)
• Neisseria spp. (35%)
• Moraxella spp. (35%)
• Fusobacterium spp. (33%)
• Porphryomonas (30%) (24)

Image 1	Image 2

Image 3	Image 4

Dog bites are less likely to become infected than cat bites (5% vs 80%). Organisms recovered in culture of dog bite wounds include:

• streptococci (46%)
• S. aureus (46%)
• Neisseria (32%)
• Fusobacterium (32%)
• Pasteurella canis (26%)
• P. multocida (22%) (24)

La coloration de Gram du bouillon d’hémoculture positif a montré des organismes Gram-négatifs présentant des formes cocco-bacillaires ou de petites tiges distinctes (Image 1). Les organismes avec cette apparence de tache de gramme sont quelque peu inhabituels. Les isolats de la circulation sanguine à Gram négatif les plus courants, les organismes des Entérobactéries (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, etc.) et les Pseudomonas, ont un aspect plus distinct de taches de gram ressemblant à des bâtonnets et sont de plus grande taille. Haemophilus est coccobacillaire mais rarement isolé du sang. Les isolats sanguins encore plus rares de Francisella tularensis et de Brucella spp. sont des organismes coccobacillaires distinctement minuscules, associés à des expositions zoonotiques et environnementales très spécifiques.

Il est également à noter que cet organisme a bien grandi à la fois sur du Sang (Image 2) et sur des géloses au chocolat (Image 3), mais pas sur de la gélose MacConkey (Image 4). La sélectivité de la gélose MacConkey est attribuée aux sels biliaires et au violet cristallin mélangés à la gélose. Ces composants inhibent la croissance des bactéries à Gram positif, tout en permettant simultanément la croissance de la plupart des bactéries à Gram négatif 2. Les Gram négatifs les plus communs isolés des infections humaines sont les entérobactéries, Escherichia coli étant le plus fréquemment rencontré dans les cas d’infections des voies urinaires et de bactériémies3. Les entérobactéries prospèrent dans des environnements normalement riches en bile, tels que le tractus gastro-intestinal inférieur, et ne sont donc pas inhibées par la présence de sels biliaires dans la gélose. L’absence de croissance sur la gélose MacConkey suggère que l’organisme de ce patient ne fait pas partie des membres généralement rencontrés de la famille des entérobactéries.

Infections à Pasteurella (avec P. multocida ou autre Pasteurella spp.) ont un large éventail de présentations cliniques. Les infections de la peau et des tissus mous, comme dans le cas de ce patient, sont les plus courantes. Ces infections sont généralement associées à des morsures de chat et, dans une moindre mesure, à des morsures de chien. Une étude de Francis and associates publiée en 1975 a rapporté que sur 100 cas de Pasteurella multocida isolés de blessures infligées par des animaux de compagnie, 76% étaient liés à des morsures de chat et les 24% restants à des morsures de canin4. La cellulite localisée avec érythème, induration et sensibilité survient au site d’inoculation et peut progresser rapidement. Si les plaies superficielles ne sont pas correctement traitées, les tissus plus profonds peuvent être infectés par la formation d’abcès. Des cas d’ostéomyélite de Pasteurella multocida ont également été rapportés à la suite d’une extension directe de blessures initialement superficielles5. Des cas d’arthrite septique causée par Pasteurella multocida, que ce soit par extension directe ou par propagation hématogène, ont également été rarement signalés6.

Les infections des voies respiratoires supérieures et inférieures peuvent également être causées par des espèces de Pasteurella. La présentation clinique est souvent variée et non spécifique, y compris la sinusite, la bronchite et la pneumonie. La gravité des symptômes varie également considérablement et les infections des voies respiratoires inférieures peuvent évoluer vers un empyème franc. Il existe généralement une maladie des voies respiratoires sous-jacente chez les patients atteints, le plus souvent une bronchite chronique, une bronchectasie, une maladie pulmonaire obstructive chronique ou un autre processus infectieux respiratoire antérieur7,8.

Dans l’ensemble, la bactériémie est une présentation initiale peu commune pour l’infection à Pasteurella. Cependant, comme dans le cas de ce patient, une bactériémie secondaire peut se développer9. En effet, presque tous les cas de bactériémie à Pasteurella peuvent être attribués à une autre infection primaire. Dans de rares cas, les pasteurelles transmises par le sang peuvent ensemencer des valves cardiaques indigènes ou prothétiques, ce qui entraîne une endocardite infectieuse10.

Il existe également une myriade de présentations d’infection à Pasteurella rarement rencontrées, y compris la méningite, l’endophtalmie et la péritonité11,12,13. Dans certains cas, les antécédents d’exposition potentielle à Pasteurella ne sont pas clairs, bien que la dissémination secondaire de l’organisme à partir d’un site occulte d’inoculation soit la voie présumée de l’infection.

Les populations les plus à risque de développer des infections à Pasteurella sont, sans surprise, celles qui sont fréquemment exposées aux animaux, domestiques ou autres – les agriculteurs, les éleveurs, les vétérinaires, les travailleurs des abattoirs et les propriétaires d’animaux domestiques courants. Cependant, dans certains cas infectieux, il peut ne pas y avoir de source d’exposition définitive. Comme mentionné précédemment, il peut y avoir ou non des conditions médicales préexistantes qui prédisposent à certains types ou séquelles d’infection à Pasteurella (par exemple, dermatologique, pulmonaire).

Fait intéressant, bien qu’elles soient un organisme à Gram négatif, les espèces de Pasteurella sont presque toujours sensibles à la pénicilline14. Par conséquent, dans les cas simples d’infection, la pénicilline orale est souvent l’antimicrobien préféré pour le traitement une fois que l’organisme a été identifié. Moins fréquemment, des cas d’espèces de Pasteurelles résistantes à la pénicilline et productrices de β-lactamases ont été rencontrés, en particulier dans des isolats respiratoires15; cependant, l’ajout d’inhibiteurs de la β-lactamase à un médicament à base de pénicilline (par exemple, amoxacilline-acide clavulanique, ampicilline-sulbactam, pipéracilline-tazobactam) est efficace contre de telles souches. En raison de cet avantage, de telles combinaisons d’inhibiteurs de β-lactame-β-lactamase sont la thérapie antimicrobienne empirique recommandée pour les morsures de chat car jusqu’à 80% peuvent être infectés. De plus, comme la co-infection avec des organismes tels que Staphylococcus aureus n’est pas rare, de telles combinaisons de médicaments offrent une couverture supplémentaire dans la plupart des cas16.

Les espèces de Pasteurella sont généralement également sensibles aux fluoroquinolones et peuvent également être utilisées pour un traitement antimicrobien initial et empirique à large spectre et poursuivies s’il existe des preuves de réponse au traitement. Parmi les autres choix de traitement, citons les céphalosporines à large spectre (génération ultérieure) et les tétracyclines telles que la doxycycline 17. Pasteurella spp. sont souvent résistants aux céphalosporines de première génération, à l’érythromycine et à la clindamycine18. Il existe de rares rapports de résistance à la tétracycline.

Des tests de sensibilité peuvent être effectués pour définir plus en détail les options thérapeutiques dans les cas plus graves. Plus précisément, le Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) définit à la fois des critères d’interprétation de la concentration minimale d’inhibiteur (CIM) de diffusion sur disque et de microdilution en bouillon pour un certain nombre d’antibiotiques dans son document d’orientation pour les tests de sensibilité des bactéries fastidieuses et rarement isolées 19. Dans la plupart des cas, cependant, les tests de sensibilité de routine des isolats de Pasteurella ne sont pas toujours nécessaires pour la prise en charge du patient. Les isolats les plus courants de plaies animales (y compris Pasteurella) peuvent simplement être traités de manière empirique, également en sachant que l’infection peut être polymicrobienne. En revanche, des tests de sensibilité des isolats provenant de sites autrement stériles (par exemple, des hémocultures) et de certaines infections respiratoires peuvent être justifiés afin d’optimiser le traitement ciblé.