Résumé

La vitamine B12 (également appelée cobalamine) joue un rôle biologique crucial, car sa disponibilité intracellulaire est nécessaire à la synthèse de l’ADN. La cobalamine (Cbl) et l’acide folique sont étroitement liés; les deux sont impliqués dans une voie métabolique commune. Les tableaux cliniques de ces carences en vitamines se chevauchent. La carence en cobalamine est un problème de santé publique important, car on estime qu’elle touche 10 à 15% des personnes de plus de 60 ans et qu’elle est généralement causée par une malabsorption, résultant dans la plupart des cas d’anémie pernicieuse (AP). Au contraire, la carence en folate est souvent causée par un apport insuffisant. Les manifestations cliniques typiques de cette carence en vitamines sont l’anémie mégaloblastique avec des degrés variables de pancytopénie, de glossite, de malabsorption et de signes et symptômes neurologiques. Chez certains patients présentant une carence en Cbl et en folate, les anomalies hématologiques, neurologiques ou biochimiques classiques font défaut. Le diagnostic précoce de la carence en vitamine B12 et en folate est essentiel car la maladie neurologique de la carence en Cbl peut être irréversible si le traitement, sûr et peu coûteux, est retardé. La mesure de la Cbl sérique totale est le test de dépistage standard pour évaluer la carence en vitamine B12, mais un « étalon-or” diagnostique à cet effet fait toujours défaut, en particulier dans les cas avec des valeurs limites. Cette approche présente des limites majeures et le type d’essai utilisé peut être pertinent. La sensibilité est d’environ 97% et la spécificité est limitée. Dans une étude, la spécificité est de 90% chez les patients présentant des taux de Cbl inférieurs à 100 pg / ml, mais seulement de 60% avec des taux de Cbl < 200 pg / ml. Les valeurs faussement augmentées sont causées par des troubles myéloprolifératifs, des maladies du foie, une prolifération bactérienne intestinale, une carence congénitale en transcobalamine (TC) II, du protoxyde d’azote et rarement par des anticorps circulants à TC II, une protéine de liaison à la vitamine B12 sérique élevée et des problèmes analytiques. Des valeurs faussement basses peuvent être observées avec une carence en folate, une grossesse, un myélome, le SIDA et une carence en TC I. Les taux sériques de folate diminuent en quelques jours après un régime pauvre en folate; par conséquent, la détermination des taux de folate de globules rouges (RBC) a été préconisée comme une meilleure mesure des réserves de tissu folate. Ces tests manquent également de spécificité et de sensibilité. Les taux sériques de folate augmentent chez les patients présentant une carence en Cbl et une hémolyse; des taux faussement bas de folate RBC se produisent également en cas de carence en vitamine B12. Chez les patients mégaloblastiques anémiques, l’évaluation de tous ces paramètres est recommandée. Une carence en vitamine B12 augmente la concentration d’homocystéine plasmatique totale (tHcy) et d’acide méthylmalonique (MMA), tandis qu’une carence en folate ne fait qu’augmenter la concentration de tHcy. De nombreux auteurs reconnaissent le tHcy et le MMA comme les indicateurs les plus sensibles et les plus précoces du statut de la vitamine B12 et du folate; les deux déterminations de métabolites combinées ont une sensibilité de 99,8%. Dans ces études, les deux marqueurs métaboliques sont plus spécifiques que les taux sériques de Cbl; cette opinion n’est pas unanime. Une augmentation du MMA et du tHcy ensemble peut être constatée avec des défauts métaboliques primaires, une insuffisance rénale et une hypovolémie, tandis que le tHcy seul peut augmenter l’abus d’alcool et la carence en vitamine B6. De plus, dans le cadre des soins ambulatoires, non seulement les taux de Cbl, mais aussi de MMA et de tHcy fluctuent avec le temps et ne prédisent ni n’excluent la présence de troubles hématologiques ou neurologiques sensibles au Cbl. La vitamine B12 dans le sérum est liée à des protéines appelées transcobalamine (TC): la plupart des cobalamines sont transportées par la TC I, également appelée haptocorrine (HC); 20 à 30% sont transportées par la TC II. Le complexe TC II-cobalamine est appelé holotranscobalamine (HoloTC) qui est la fraction métaboliquement active. La RIA HoloTC est la première méthode disponible pour mesurer l’HoloTC; récemment, un dosage automatisé pour mesurer l’HoloTC sur l’analyseur Abbott AxSYM a été introduit. L’HoloTC, ou B12 ”actif », contient la Cbl biologiquement disponible; plusieurs études ont montré que l’HoloTC est le marqueur le plus précoce et le plus spécifique de la carence en vitamine B12, mais d’autres études sont nécessaires pour établir le rôle de ce métabolite. L’alcool a divers effets pathologiques sur l’érythropoïèse: induit une macrocytose, une anémie sidéroblastique, une anémie hémolytique et une anémie mégaloblastique résultant d’une carence nutritionnelle et / ou d’un effet toxique direct sur le précurseur érythroïde et pouvant perturber particulièrement le métabolisme des folates; cette carence en vitamines peut être attribuée à une insuffisance alimentaire, une malabsorption intestinale, une diminution de l’absorption et de la rétention hépatiques et une augmentation de l’excrétion urinaire. Dans une étude précédente, de faibles taux sériques de folate ont été observés chez plus des deux tiers des consommateurs d’alcool. Le métabolisme de la vitamine B12 chez les alcooliques a été étudié au cours des dernières années, et on pense que la carence en Cbl n’est pas fréquente chez ces patients. Dans de nombreux rapports, les taux sériques de Cbl ont été plus élevés chez les alcooliques que dans le groupe témoin, mais restent généralement dans la plage de référence. Les valeurs faussement accrues de Cbl sont causées par des maladies du foie; des taux sériques particulièrement élevés de vitamine B12 ont été trouvés chez les alcooliques atteints d’une maladie du foie, également associés à une concentration réduite de Cbl dans les tissus hépatiques. Les mesures des taux sériques de B12 incluent également des analogues de Cbl métaboliquement inactifs (HC); par conséquent, l’épuisement des Cbl dans les tissus peut être masqué par des taux sériques normaux à élevés de vitamine B12. Des taux élevés de Cbl sont également observés dans les hépatites aiguës; la nécrose hépatocellulaire peut provoquer la libération de Cbl stockée après une déplétion tissulaire. La maladie alcoolique du foie entraîne des niveaux élevés de Cbl dans le sérum malgré une diminution de la concentration totale de vitamine B12 dans le tissu hépatique accompagnée d’une diminution de la distribution de HoloTC. Les explications possibles de ce phénomène peuvent être l’incapacité du foie endommagé à absorber le Cbl du sérum et / ou un stockage défectueux qui provoque une fuite de vitamine B12 du foie dans la circulation, où elle se lie principalement aux HC; d’autre part, une concentration réduite de TC II et une clairance réduite des HC peuvent résulter d’une altération de la capacité de synthèse du foie. De plus, un rôle spécifique de l’abus d’alcool peut être supposé dans l’induction d’une déficience hématologique significative « fonctionnelle” du Cbl, comme le fait l’exposition au protoxyde d’azote (qui oxyde la méthionine synthase inactivant la cob(I)alamine). De la même manière, pour les patients présentant des troubles neurologiques sensibles au Cbl malgré des taux sériques normaux de Cbl, Solomon a considéré un rôle physiopathologique dans le stress oxydant (comme l’abus d’alcool) conduisant à une carence en Cbl « fonctionnelle”. Une corrélation positive significative entre la Cbl sérique et les enzymes hépatocellulaires GGT, AST et ALT a été trouvée. Avec l’augmentation des dommages hépatocellulaires, la Cbl sérique a également tendance à être plus élevée et reflète le degré de lésion hépatique par l’alcool; une augmentation des titres sériques de vitamine B12 est en corrélation avec la gravité de la maladie, et des niveaux en baisse ont été observés pendant la rémission de la maladie.