Cérumen touché
Q. Lorsqu’un patient souffre d’une douleur à l’oreille due au cérumen touché, le fournisseur de soins de santé demande normalement à l’infirmière d’effectuer l’irrigation de l’oreille. Si l’irrigation a réussi à éliminer le cérumen impacté, la procédure serait considérée comme faisant partie de tout service d’évaluation et de gestion (E / M) et nous ne pourrions pas facturer le service séparément. Avec les nouvelles règles concernant l’enlèvement du cérumen cette année, pouvons-nous être remboursés pour l’irrigation de l’oreille si elle n’est pas effectuée par le fournisseur?
A. Vous avez raison de dire qu’avant le 1er janvier 2016, vous auriez dû déclarer l’irrigation de l’oreille dans le cadre du code E / M si l’instrumentation n’était pas nécessaire pour effectuer la procédure. L’Association médicale américaine a introduit le code de terminologie procédurale actuel (CPT) 69209, « enlèvement du cérumen impacté par irrigation / lavage, unilatéral », pour remédier à cette situation. Le fournisseur doit toujours documenter que le cérumen a été touché afin de facturer le service, mais le retrait n’a pas à être effectué par un médecin. Le barème des honoraires des médecins de l’Assurance-maladie (MPFS) a attribué l’indicateur 5 de la composante professionnelle (PC) et de la composante technique (TC) à ce code. Cet indicateur signifie que le service est couvert en cas de service d’un médecin lorsque le service est fourni par du personnel auxiliaire employé par le médecin et travaillant sous sa supervision personnelle directe. Vous ne pouvez pas facturer le code CPT 69209 avec le code CPT 69210, « enlèvement de cérumen impacté nécessitant une instrumentation, unilatéral”, pour la même oreille. Cependant, les codes CPT 69209 et 69210 peuvent être facturés pour la même rencontre si le cérumen impacté est retiré d’une oreille à l’aide d’instruments et de l’autre oreille à l’aide d’un lavage. Vous facturerez chaque code avec les modificateurs -RT (à droite) et -LT (à gauche) appropriés.
Ces deux codes CPT sont répertoriés comme des services unilatéraux, et les directives CPT nous ordonnent d’ajouter le modificateur -50, « procédures bilatérales effectuées au cours de la même session”, si l’une des procédures est effectuée sur les deux oreilles. Cependant, les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) traitent ces codes différemment de ce qui est dans les directives. Il a attribué une valeur d’édition médicalement improbable (MUE) de 2 au code CPT 69209 et une valeur MUE de 1 pour le code CPT 69210. Une MUE est définie comme le nombre maximal d’unités de service (UO) qu’un fournisseur déclarerait pour une procédure dans la plupart des circonstances pour un seul bénéficiaire à une seule date de service. Cela signifie que même si le médecin peut retirer du cérumen à l’aide d’instruments pour les deux oreilles à la même date de service, CMS ne vous remboursera qu’une seule instance, vous ne devez donc pas utiliser le modificateur -50. Étant donné que le MUE pour le code CPT 69209 est 2, vous ajouteriez le modificateur -50 pour signaler que le lavage de l’oreille a été effectué dans les deux oreilles si les deux oreilles avaient eu un impact sur le cérumen.
CMS limite le paiement pour le code CPT 69210 au retrait du cérumen lors des visites qui répondent à tous les critères suivants:
- Le retrait du cérumen est la seule raison de la visite.
- Le retrait du cérumen est effectué personnellement par un médecin ou un fournisseur de pratique avancée.
- Le patient est symptomatique (douleur, pression, mauvaise audition, etc.) de cérumen excessif.
- L’élimination du cérumen nécessite plus que des gouttes, des cotons-tiges et une cuillère à cérumen.
- La documentation dans le dossier du patient montre que la procédure a nécessité beaucoup de temps et d’efforts.
Le code CPT 69210 sera remboursé à environ 50 U US, et le code CPT 69209 sera remboursé à environ 50 U US.12 $, selon le payeur et votre entrepreneur administratif d’Assurance-maladie Lors de la facturation des codes CPT 69209 et 69210, rapport Classification Internationale des Maladies, 10e Révision, Codes de Modification clinique (CIM-10-CM): Juridiction (MAC).
- H61.21, « cérumen impacté, oreille droite”
- H61.22, « cérumen impacté, oreille gauche”
- H61.23, « cérumen impacté, bilatéral”
Vous pouvez également signaler un service d’E/ M s’il s’agit d’une procédure médicalement nécessaire, importante et identifiable séparément qui est étayée par la documentation du dossier médical.
Examiner les contrats des payeurs pour déterminer les règles de remboursement de ces services. La plupart des payeurs ont adopté des exigences de remboursement de la SMC. Recherchez également les déterminations de couverture locale (LCD) dans votre juridiction MAC pour des directives spécifiques lors de la facturation de CMS pour ces services, car elles sont plus strictes que les directives CPT, en particulier lorsqu’il s’agit de signaler un service E / M avec l’enlèvement de cérumen.
Q. Quels sont les critères utilisés pour définir le cérumen impacté?
A. Pour répondre à la définition CMS du cérumen impacté, le médecin doit observer et documenter au moins l’une des conditions suivantes dans le tableau:
- Obstruction significative du canal: Le cérumen nuit à l’examen des parties cliniquement significatives du conduit auditif externe, de la membrane tympanique ou d’une affection de l’oreille moyenne
- Symptômes gênants: cérumen extrêmement dur, sec et irritant provoquant des symptômes tels que douleur, démangeaisons et perte auditive
- Inflammation: Associée à une odeur nauséabonde, une infection ou une dermatite
- Retrait difficile: Cérumen obstructif et abondant qui ne peut pas être retiré sans grossissement et instrumentations multiples nécessitant les compétences d’un médecin
Comme presque tous les patients nécessitant une irrigation au cérumen présentent une obstruction importante du canal (premier critère énuméré ci-dessus), presque tous les cas nécessitant une irrigation au cérumen répondent à la définition CMS du cérumen impacté
Remarque: Les codes CPT, les descriptions et les autres données ne sont que © 2011, American Medical Association. Tous droits réservés (ou toute autre date de publication du CPT). CPT est une marque déposée de l’American Medical Association (AMA).
Avertissement: JUCM et l’auteur fournissent ces informations à des fins éducatives uniquement. Le lecteur ne doit pas appliquer ces informations sans consulter les payeurs en question et/ou obtenir des conseils juridiques appropriés.
DAVID STERN, MD (Practice Velocity)
