Bloc Combiné Interscalène-Plexus Cervical guidé par Ultrasons pour l’Anesthésie Chirurgicale dans les Fractures Claviculaires: Une Étude Observationnelle rétrospective
Résumé
Objectif. Nous visons à rapporter nos expériences concernant la mise en œuvre de la technique combinée interscalène-bloc du plexus cervical guidée par ultrasons (CISCB) comme méthode d’anesthésie unique dans la chirurgie de réparation de fractures claviculaires. Matériaux et méthodes. Les tableaux des patients, qui ont subi une chirurgie de fracture claviculaire grâce à cette technique, ont été examinés rétrospectivement. Nous avons utilisé une technique combinée de bloc interscalène-plexus cervical à insertion unique guidée par ultrasons dans le plan et à double injection. Pendant l’exécution de chaque bloc, les zones de bloc ont été visualisées à l’aide d’un transducteur linéaire et les aiguilles ont été avancées en utilisant la technique in-plane. Les taux de réussite des blocs et de complications ont été évalués. Résultats et discussion. 12 patients ont subi une chirurgie de fracture claviculaire. L’anesthésie régionale chirurgicale a été réalisée dans 100% des blocs. Aucun des patients n’a nécessité une conversion en anesthésie générale pendant la chirurgie. Il n’y a pas eu de complications aiguës. Conclusion. Le bloc combiné interscalène-plexus cervical guidé par ultrasons était une méthode d’anesthésie régionale réussie et efficace pour la réparation des fractures claviculaires. Des études comparatives prospectives rapporteraient la supériorité de la technique régionale sur l’anesthésie générale.
1. Introduction
Les fractures de la clavicule représentent 35% des blessures à la ceinture scapulaire et surviennent généralement après des traumatismes contondants. Pour les fractures de la clavicule déplacées avec un raccourcissement supérieur à 2 cm, la recommandation actuelle est la prise en charge opératoire avec réduction ouverte et fixation interne.
La chirurgie de la clavicule est généralement réalisée sous anesthésie générale. Aucune méthode d’anesthésie régionale pour réparer une fracture claviculaire n’a été décrite et n’est pas couramment pratiquée dans la pratique d’anesthésie actuelle. Bien que les blocs nerveux périphériques soient couramment utilisés pour une grande variété d’interventions chirurgicales sur le membre supérieur, il existe très peu de rapports concernant l’anesthésie régionale pour la chirurgie de la clavicule. Dans la littérature, les stratégies interventionnelles proposées pour les fractures claviculaires comprennent des blocs du plexus cervical superficiel, des blocs combinés du plexus cervical – plexus cervical profond et des blocs du plexus brachial interscalénique. Ces techniques sont généralement utilisées pour l’analgésie de la clavicule. Le choix du bloc nerveux optimal pour anesthésier la clavicule nécessite une compréhension approfondie de l’innervation, qui reste controversée. L’innervation sensorielle de la clavicule a été attribuée au plexus cervical ou brachial.
Les techniques guidées par ultrasons ont permis aux anesthésistes de réduire les doses de médicaments anesthésiques locaux et d’effectuer des blocages plus réussis. Comme les doses anesthésiques locales ont été réduites avec l’utilisation de l’USG et que des doses plus faibles ont été administrées, des blocs combinés ou multiples sont devenus possibles.
En ce qui concerne l’anatomie neuronale et l’expérience clinique, le bloc combiné interscalène-plexus cervical semble être un bloc efficace et peut être une méthode prometteuse pour une anesthésie chirurgicale suffisante en chirurgie de la clavicule. Nous comprenons de très peu de rapports de cas que des blocs de plexus brachial interscalène et des blocs de plexus interscalène-cervical combinés sont utilisés comme modalité anesthésique unique pour la chirurgie de la clavicule dans certains hôpitaux. À ce jour, il n’existe ni étude prospective ni méthode d’anesthésie régionale bien établie pour la chirurgie de la clavicule.
L’objectif de notre analyse rétrospective est de démontrer que le bloc interscalène-plexus cervical combiné est efficace et sûr comme seule méthode d’anesthésie pour les patients subissant une réparation de fracture de la clavicule. Nous présentons une série de cas de fractures claviculaires opérées sous des blocs combinés interscalène-plexus cervical.
2. Les documents et méthodes
Les dossiers des patients ont été examinés rétrospectivement à partir de mai 2014. Tous les patients ont été informés du traitement, de la chirurgie et de la méthode d’anesthésie avant la procédure. Des consentements éclairés pour la méthode de chirurgie et d’anesthésie ont été obtenus. Succès du blocage, complications aiguës telles qu’une ponction artérielle par inadvertance, formation d’hématomes, détresse respiratoire, syndrome de Horner, pneumothorax et signes de toxicité anesthésique locale ont été évalués.
2.1. Méthode d’anesthésie
Nous définissons cette technique comme le bloc interscalène-plexus cervical intermédiaire combiné à insertion unique et à double injection guidé par ultrasons dans le plan. Des blocs du plexus cervical combinés à des blocs interscaléniques ont été réalisés sous guidage échographique (LOGIQ P5, GE Healthcare, Milwaukee, WI, USA). La peau a été préparée à l’aide d’une solution antiseptique et le transducteur a été habillé d’un couvercle stérile. Un transducteur linéaire de 12 mégahertz (GE Healthcare, Milwaukee, WI, USA) a été utilisé pour effectuer les blocs. Le côté connexe du patient a été scanné par ultrasons dans une orientation transversale à travers le cou, le marqueur de sonde faisant face latéralement au niveau de la rainure interscalénique (Figure 1). Une vue en long axe des racines du plexus brachial, du muscle sternocléidomastoïdien (SMC), du muscle de l’omoplate du levant, de l’artère carotide, de la veine jugulaire et des muscles scalènes antérieurs et moyens a été identifiée (figure 2).
Les blocs ont été réalisés à l’aide d’une aiguille de bloc de 5 centimètres (Stimuplex Ultra, Braun, Melsungen, Allemagne). Initialement, un bloc interscalène a été réalisé sous la direction des États-Unis. Le transducteur américain a été placé transversalement sur le cou au niveau du pôle supérieur du cartilage thyroïdien, puis légèrement aligné latéralement où les racines nerveuses ont été observées entre les muscles scalènes antérieur et moyen au niveau du sillon interscalénique. Le site d’insertion de l’aiguille a été déterminé sous la direction des États-Unis comme le point de départ de la bordure postérolatérale du muscle SMC. La position finale de l’aiguille était immédiatement postérieure à l’espace entre les racines C5 et C6 (Figure 3). L’aiguille a été insérée latéralement à la bordure postérieure du muscle SCM et avancée sous la direction des États-Unis en utilisant la technique in-plane. 0,5 ml / kg du médicament anesthésique local (0,5% de bupivacaïne) a été administré sous visualisation en temps réel de la distribution anesthésique locale. Après l’exécution du bloc interscalénique, l’aiguille a été retirée et redirigée vers le plexus cervical. Le bloc du plexus cervical a été réalisé comme un bloc plan dans le fascia prévertébral postérieur au muscle SMC. Le fascia hyperéchoïque du muscle SCM sur sa bordure postérolatérale a été identifié et l’aiguille a été avancée le long de la bordure postérieure du muscle SCM sous guidage américain en temps réel jusqu’au point nerveux du cou. L’extrémité de l’aiguille a été positionnée pour injecter un anesthésique local en profondeur dans le muscle SMC le long de sa bordure postérolatérale effilée, mais superficielle au fascia prévertébral (figure 4).
À ce niveau, la visualisation des nerfs peut être difficile et ne peut parfois pas être identifiée, et il n’est pas nécessaire de déterminer les structures nerveuses dans le plan fascial. Nous avons procédé à l’injection pour remplir le plan postérieur du muscle SMC, où les nerfs cervicaux existent pour obtenir un bloc du plexus cervical efficace et une anesthésie chirurgicale. La distribution du médicament anesthésique local a été visualisée pendant la procédure (figures 3 et 4). La moitié du volume total du médicament anesthésique local a été administrée pour les blocs interscaléniques, et la moitié restante a été administrée pour les blocs du plexus cervical. Le blocage moteur a été déterminé par la perte de l’abduction de l’épaule et le blocage sensoriel a été évalué à l’aide du test de piqûre d’épingle sur le site de la chirurgie. Le patient a également été contrôlé pour une douleur avec mobilisation du bras et palpation de la clavicule par le chirurgien. Un bloc réussi a été défini comme celui qui ne nécessitait pas de conversion en anesthésie générale. L’analgésie postopératoire a été réalisée par tramadol intraveineux si nécessaire. Comme cette procédure affecte également le nerf phrénique, elle n’a pas été réalisée sur des personnes présentant une maladie cardiaque ou respiratoire coexistante.
Les statistiques descriptives de l’étude sont calculées et les données ont été analysées à l’aide du programme SPSS Statistics 21.0 (IBM Corporation, NY, USA). Les données quantitatives continues ont été exprimées en nombre, moyenne et écart-type, et les données qualitatives en nombre et en pourcentage.
3. Résultats
Les caractéristiques du patient sont résumées dans le tableau 1. Au total, 12 patients ont subi une opération de la clavicule. Onze patients ont subi une réduction ouverte et une fixation interne de la fracture de la clavicule (figure 5). Un patient a subi le retrait de l’implant de la clavicule. L’un des patients avait une maladie du foie et un patient avait un diabète sucré. Les antécédents médicaux d’autres patients n’étaient pas remarquables.
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Les patients ont été transportés dans la salle d’opération où des moniteurs standard (électrocardiographe, tension artérielle non invasive et oxymétrie de pouls) ont été appliqués. Tous les blocages ont été effectués dans la salle d’opération. Des mesures de réanimation étaient présentes lors de l’exécution des blocs et pendant l’opération. Toutes les chirurgies ont été effectuées en décubitus dorsal.
Tous les patients ont terminé leurs opérations sous anesthésie régionale et aucun patient n’a eu besoin d’une conversion en anesthésie générale. L’un des patients s’est plaint d’une légère douleur au début de la chirurgie. Un autre patient a ressenti une douleur lors d’une manipulation de la clavicule et a nécessité une sédation plus profonde. 50 microgrammes de fentanyl et 50 milligrammes de kétamine ont été administrés par voie intraveineuse aux patients, et les opérations se sont poursuivies sans incident. Il n’y avait pas besoin de médicaments anticholinergiques car aucun effet secondaire de la kétamine n’a été observé. Nous avons considéré que ces patients avaient réussi car les deux patients n’avaient pas besoin d’être intubés et continuaient à avoir une respiration efficace pendant le traitement restant. Nous n’avons pas détecté de changement significatif de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque en peropératoire. Aucune complication chirurgicale et des complications précoces liées aux blocs ne sont survenues. Aucun des patients n’a développé le syndrome de Horner. Les résultats de la chirurgie et de l’anesthésie sont résumés dans le tableau 2.
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We asked the surgeons about their satisfaction about the anesthesia method. La satisfaction des chirurgiens était bonne et aucun d’entre eux n’a émis d’opinion négative sur la méthode d’anesthésie. Ils étaient en faveur de cette méthode, qui peut être utile en particulier pour les patients à haut risque.
4. Discussion
Cette série de cas a démontré qu’un bloc combiné interscalène-plexus cervical intermédiaire sous guidage échographique est réalisable en chirurgie de fracture claviculaire. Avant l’échographie, les doses anesthésiques locales requises pour des blocs réussis étaient considérablement élevées; par conséquent, le risque de toxicité anesthésique locale systémique était élevé. Les progrès dans le domaine des blocs nerveux périphériques guidés par ultrasons ont permis de réduire les doses anesthésiques locales dans les blocs interscaléniques. Les blocs interscaléniques guidés par échographie sont couramment pratiqués dans notre clinique pour les chirurgies de l’épaule. Les blocs du plexus cervical sont également réalisés sous guidage échographique pour les opérations d’endartériectomie. L’idée d’utiliser une combinaison de deux blocs a été encouragée par et est apparue après la réduction des doses anesthésiques locales que nous avions l’habitude d’administrer à 10-20 millilitres. En concertation avec les chirurgiens traumatologues, avec la garantie de passer à l’anesthésie générale en cas de douleur chirurgicale, nous proposons cette méthode à nos patients subissant une chirurgie claviculaire comme alternative à l’anesthésie générale depuis 2014.
Comprendre l’anatomie du plexus cervical, l’innervation de la clavicule et l’innervation de la peau sur le site chirurgical est important pour établir une méthode d’anesthésie régionale pour la chirurgie claviculaire. Les rami ventraux des quatre premiers nerfs rachidiens cervicaux constituent le plexus cervical. Ils sont situés devant la vertèbre C1 à C4, profonds et postérieurs au muscle sternocléidomastoïdien (SMC). Le plexus donne 4 branches terminales: nerfs cervicaux auriculaires supérieurs, occipitaux inférieurs, supraclaviculaires et transversaux. Ils fournissent une innervation sensorielle à la peau et aux structures superficielles du cou antérolatéral et des sections de l’oreille et de l’épaule. Les branches émergent au bord postérieur du muscle sternocléidomastoïdien, antérolatéral aux omoplates levatrices et aux muscles scalènes moyens au niveau du pôle supérieur du cartilage thyroïdien.
Ces nerfs pénètrent dans la peau au milieu de la bordure postérieure du muscle sternocléidomastoïdien au niveau de C3, un point supérieur au locus et qui a été improprement appelé point Erb. Certains auteurs incluent le cinquième nerf cervical du plexus qui contribue à la formation d’une des branches motrices du plexus cervical appelée nerf phrénique. Par conséquent, le plexus cervical peut également être défini comme un réseau de nerfs formé par le rami ventral des nerfs C1–C5 et dégage des branches motrices et sensorielles. L’innervation sensorielle de la clavicule et de la peau sus-jacente n’est pas clairement identifiée et varie selon la source dans la littérature entre C3 et C6. Les nerfs supraclaviculaires, sous-claviers et longs thoraciques / suprascapulaires, seuls ou ensemble, peuvent être responsables de la transmission de la douleur après une fracture claviculaire et une intervention chirurgicale.
Les stratégies interventionnelles proposées pour les fractures claviculaires comprennent des blocs du plexus cervical superficiel, des blocs combinés du plexus cervical superficiel-profond et des blocs du plexus brachial interscalénique. Les blocs du plexus cervical sont utilisés comme seule méthode d’anesthésie dans de nombreuses chirurgies telles que les endartérectomies carotidiennes, les procédures dentaires, le drainage des abcès sous-maxillaires et sous-mentaux, la thyroïdectomie mini-invasive et la diverticulectomie de Zenker. En particulier dans les endartérectomies carotidiennes, des blocs de plexus cervicaux superficiels, intermédiaires et profonds sont largement pratiqués. Un bloc interscalénique guidé par ultrasons est également une méthode bien acceptée dans la pratique de l’anesthésie qui est préférée pour réaliser une anesthésie chirurgicale dans les chirurgies de l’épaule telles que l’arthroscopie, la réparation de la coiffe des rotateurs et la réduction des luxations de l’articulation de l’épaule.
Néanmoins, l’anesthésie générale semble largement préférée en chirurgie claviculaire dans la pratique de l’anesthésie. La peur de l’échec du bloc a été surmontée avec une anesthésie régionale régulièrement utilisée, et un taux de réussite du bloc amélioré est atteint avec l’utilisation de blocs guidés par ultrasons. Par la suite, nous pourrions être en mesure de changer la norme de la pratique institutionnelle quotidienne des chirurgies de la clavicule effectuées sous anesthésie générale en anesthésie régionale.
Pour l’exécution de blocs de plexus cervicaux guidés par ultrasons, l’objectif est de placer l’extrémité de l’aiguille sous le plexus si elle est visualisée. Si le plexus n’est pas facilement visualisé, la pointe de l’aiguille doit être placée profondément sous le muscle SCM, dans le plan du fascia prévertébral. Une étude anatomique suggère que le compartiment entre la couche superficielle et la couche prévertébrale du fascia cervical est une cible appropriée pour les blocs du plexus cervical. Ce site d’injection décrit un bloc de plexus cervical intermédiaire. Anatomiquement, avec des blocs superficiels, il pourrait y avoir propagation de l’injectat aux structures sous le fascia cervical profond. Cela a également été observé avec NOUS en temps réel dans notre étude. L’espace cervical superficiel communique avec l’espace cervical profond, ce qui peut expliquer l’efficacité des blocs du plexus cervical superficiel.
Il existe une nomenclature confuse dans les articles sur les blocs du plexus cervical. La littérature existante indique qu’il existe différentes méthodes décrites pour la technique d’injection appropriée dans les blocs du plexus cervical superficiel. La technique classique des blocs de plexus cervicaux superficiels a été décrite comme une injection sous-cutanée du médicament anesthésique local, qui s’est avérée cliniquement efficace pour l’endartériectomie carotidienne. Dans certains rapports, il a été suggéré que les injections superficielles de plexus cervical soient « intradermiques” (encore plus superficielles) ou soient administrées dans le corps du muscle sternocléidomastoïdien. L’injection de fascia subinvestissant pourrait être appelée « bloc de plexus cervical intermédiaire ». Nous avons préféré le terme « bloc du plexus cervical intermédiaire » qui décrirait correctement notre méthode car la distribution anesthésique locale se situait dans le fascia prévertébral dans notre étude.
Les blocs de plexus cervical superficiels guidés par ultrasons s’avèrent efficaces pour traiter la douleur dans les milieux de soins d’urgence. Des blocs de plexus cervicaux superficiels peuvent également être utilisés pour fournir une anesthésie chirurgicale pour la biopsie des ganglions lymphatiques et l’excision d’un nodule thyroïdien et la mise en place de cathéters d’hémodialyse. Des blocs de plexus cervicaux bilatéraux guidés par échographie pourraient être réalisés pour une analgésie postopératoire après des chirurgies thyroïdiennes. Dans la pratique chirurgicale orale et maxillo-faciale et dans certaines chirurgies du cou, l’utilisation de blocs de plexus cervical superficiels a été proposée comme alternative à l’anesthésie générale.
Le bloc interscalène-plexus cervical combiné est une méthode nouvelle, qui a été rapportée dans très peu de cas. Vandepitte et coll. utilisé avec succès cette technique comme méthode d’anesthésie primaire chez une patiente enceinte qui avait une fracture claviculaire. Ils ont trouvé cette méthode efficace pour réaliser une anesthésie chirurgicale. Shanthanna a rapporté deux cas de chirurgie claviculaire opérée sous anesthésie générale. Les patients ont subi un bloc de plexus cervical superficiel et un bloc de racine nerveuse C5 sélectif sous guidage échographique, ainsi qu’une anesthésie générale. Les deux patients présentaient un bloc régional efficace et nécessitaient une supplémentation minimale d’analgésie, les deux étant sortis le même jour.
5. Limites de l’étude
Cette série clinique est limitée par sa nature rétrospective, et les patients n’ont pas été suivis pour un besoin d’analgésie postopératoire. Cela pourrait faire l’objet d’une étude prospective à l’avenir. La réparation claviculaire étant une intervention rarement réalisée, le faible nombre de cas était également une limitation. Plusieurs mesures n’ont pas été évaluées, telles que le nombre de tentatives d’insertion d’aiguilles, les redirections d’aiguilles, les temps d’exécution des blocs et les temps d’apparition. Les complications à long terme n’ont pas non plus été évaluées.
6. Conclusions
Notre expérience limitée suggère que le bloc combiné interscalène-plexus cervical est possible comme seule méthode d’anesthésie chez les patients qui subissent une chirurgie de fracture claviculaire. Dans cette série de cas, l’anesthésie régionale a été réussie, efficace et bien tolérée chez tous les patients. Cette méthode peut être considérée comme une alternative à l’anesthésie générale. Des essais prospectifs (randomisés) sont nécessaires pour déterminer quelle est la meilleure option pour de telles opérations.
Conflits d’intérêts
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts.