Considérations et recommandations pour le traitement

Van B. Haywood, DMD | Rhoda J. Sword, DMD

Afin de comprendre comment blanchir avec succès les dents tachées de tétracycline, il faut d’abord comprendre les bases du blanchiment des dents normales. Lors de l’examen du blanchiment, la plupart des dentistes choisissent la technique la plus économique, la plus sûre et la plus efficace pour le cabinet dentaire et le patient, qui est généralement reconnue pour être le blanchiment en plateau pendant la nuit à l’aide d’un agent de blanchiment au peroxyde de carbamide à 10% – le matériau de blanchiment approuvé par ADA le plus recherché.1 Dans les cas de blanchiment impliquant des dents tachées de tétracycline, le temps prolongé nécessaire pour que les dents changent de couleur rend le choix du matériau et de la technique de blanchiment appropriés encore plus important en termes de coût et de sécurité. Lorsque vous vous adressez aux patients, le mot « blanchiment” doit être utilisé au lieu de « blanchiment ». »Bien que de nombreux produits en vente libre prétendent qu’ils peuvent produire un « blanchiment » qui rivalise avec les traitements dentaires, le ”blanchiment » élimine uniquement les taches de surface, tandis que le ”blanchiment » modifie la couleur inhérente des dents. L’article suivant compare et contraste les techniques de blanchiment en plateau pour les dents normales avec celles pour les dents tachées de tétracycline.

Comment les dents réagissent au blanchiment

Les dents de chaque patient réagissent différemment au blanchiment, à la fois par le niveau de blanchiment qu’elles obtiennent et par la rapidité avec laquelle ce blanchiment se produit. Selon la teinte finale souhaitée, le blanchiment en plateau pendant la nuit des dents décolorées normales prend environ 3 jours à 6 semaines avec un temps moyen d’environ 2 semaines.2 Comparativement, les dents tachées de tétracycline peuvent prendre de 2 à 12 mois ou plus pour blanchir en utilisant la même méthode.3 Bien qu’elles ne deviennent pas nécessairement « blanches”, le délai moyen d’éclaircissement des dents tachées de tétracycline est de 3 à 4 mois (Figure 1 et figure 2). Le résultat final du blanchiment des dents tachées de tétracycline dépend de leur couleur initiale et de la consistance de la couleur. La tétracycline est disponible en plusieurs analogues, qui induisent différentes couleurs dans les dents. Les décolorations grises sont les plus difficiles à blanchir, tandis que les décolorations brunes et jaunes répondent mieux. Toutes les dents s’éclairciront avec le blanchiment; c’est la mesure dans laquelle ils s’éclairciront et l’uniformité qui est imprévisible (Figure 3 et Figure 4).

Lorsque le traitement de blanchiment est initié pour les dents normales, il peut y avoir un changement de couleur minimal pendant un jour ou deux, puis les dents commencent à s’éclaircir considérablement. Les dents continueront à s’éclaircir jusqu’à ce qu’elles atteignent un point final ou un plateau, qui est déterminé par leur composition, et non par le produit ou la technique. Cela contribue à la nature imprévisible du blanchiment. Une fois que les dents atteignent leur blancheur maximale, tout traitement ultérieur ou l’utilisation de différents produits / concentrations ne parviendra pas à améliorer cette teinte. Les dents sont les meilleures lorsqu’elles correspondent à la couleur de la sclérotique des yeux, qui est le point final souhaité pour le blanchiment.4 Cependant, comme la teinte finale est imprévisible, la réalisation prometteuse d’une teinte ultra-légère peut entraîner une insatisfaction du patient à l’égard du traitement.

Lorsque le traitement de blanchiment est initié pour les dents tachées de tétracycline, un léger changement de couleur peut survenir au cours des premiers jours, suivi d’aucun changement observable pendant un mois environ de traitement. Après environ 1 à 2 mois, les dents commenceront à s’éclaircir de la même manière que les dents normales, progressant jusqu’à ce qu’elles atteignent leur potentiel de blancheur maximal (Figure 5 et Figure 6). Bien que le traitement moyen nécessite 3 à 4 mois de blanchiment nocturne avec du peroxyde de carbamide à 10%, atteindre la blancheur maximale pourrait prendre jusqu’à 15 mois, selon la couleur initiale et l’emplacement de la coloration à la tétracycline. Pour s’assurer que la teinte la plus claire possible est atteinte, avant de mettre fin au traitement, le patient doit continuer à blanchir pendant un mois entier malgré l’absence de changement de couleur perceptible.

L’importance de l’examen de blanchiment

Avant d’utiliser toute technique de blanchiment, un examen et une analyse appropriés du sourire doivent être effectués.5 En plus du sourire lui-même, cette évaluation devrait inclure l’ensemble du visage et tenir compte de la sclérotique des yeux. L’examen doit évaluer l’étendue des dents visibles dans le sourire complet car les zones gingivales des dents ne blanchissent pas ainsi que la partie incisive (Figure 7 et Figure 8). Cette différence de réponse dentaire existe parce que la dent est plus épaisse au niveau de la gencive — avec moins d’émail et plus de dentine — et que la composition de la dentine varie de l’incisive à l’extrémité de la racine. Avec des dents tachées de tétracycline, la zone gingivale est encore plus difficile à blanchir. En effet, la couleur des dents provient principalement de la dentine où la molécule de tétracycline est plus étroitement liée (Figure 9 et Figure 10).

Lors de la planification de blanchir les dents normales, l’identification d’un « sourire gommeux” est importante car des dents plus blanches le rendront plus visible. Un traitement parodontal pour une éruption passive altérée peut être indiqué avant le blanchiment pour exposer davantage les dents et éliminer l’affichage gingival excessif, ce qui peut réduire le besoin de blanchiment. Pour paraître normale, la plupart des dents doivent mesurer au moins 10 mm de longueur. La présence d’un sourire gommeux peut être moins problématique lors de la planification de blanchir les dents tachées de tétracycline. Parce que leurs zones gingivales sont souvent plus foncées et ne répondent pas aussi bien, les dents tachées de tétracycline ne créeront pas le même contraste avec la gencive que celui observé dans un sourire gommeux avec des dents plus claires.

Les restaurations existantes révélées dans un sourire complet doivent être évaluées pour la visibilité et la criticité de la couleur car elles ne s’éclairciront pas avec le blanchiment, quel que soit le matériau. Une certaine élimination des taches de surface peut se produire sur les composites, mais la couleur de base des restaurations restera la même. Par conséquent, si une restauration correspond à la couleur existante de la dent, elle peut devenir inesthétique après le blanchiment et doit être remplacée. Les patients doivent comprendre clairement les implications financières du remplacement des restaurations inesthétiques de couleur dentaire moyennant des frais supplémentaires, car ce coût peut constituer un obstacle à la poursuite du blanchiment.

Les conditions parodontales et la récession gingivale doivent être évaluées lors de l’analyse du sourire, car les racines exposées ne blanchissent pas. Les dents tachées de tétracycline sont encore plus sombres au niveau gingival que les dents normales, de sorte que les attentes de ces patients doivent être ajustées à un résultat moins qu’idéal. De plus, l’analyse du sourire pour les deux types de dents devrait inclure une évaluation de la disharmonie gingivale, car l’éclaircissement des dents avec le blanchiment accentuera les zones moins qu’idéales (Figure 11 et Figure 12).

Comme pour les dents normales, les dents tachées de tétracycline doivent être examinées pour détecter la carie existante. Parce que le processus de décomposition est arrêté pendant le blanchiment avec du peroxyde de carbamide à 10%, les petites caries non sensibles n’ont pas besoin d’être restaurées avant le traitement.6 Cependant, si une lésion profonde ou sensible est détectée, une restauration protectrice à l’aide d’un ionomère de verre modifié à la résine (RMGI) peut être placée avant de commencer le blanchiment. Comme il est impossible de prédire le résultat final de la couleur de blanchiment, la sélection de la teinte pour l’IGRM doit être estimée. Une fois le blanchiment terminé, si le RMGI ne correspond plus ou n’a plus le brillant de surface souhaité, sa surface peut être enlevée, laissant la partie la plus profonde comme base. Ensuite, une résine composite qui correspond à la teinte des dents blanchies peut être collée au RMGI et à l’émail environnant pour obtenir une meilleure esthétique.

Sensibilité pendant le blanchiment

Tous les patients qui envisagent un traitement de blanchiment doivent être évalués pour leurs antécédents de sensibilité. Ceux qui ont des problèmes de sensibilité existants sont plus susceptibles de ressentir une sensibilité accrue pendant le blanchiment. La sensibilité pendant le traitement de blanchiment résulte du passage facile du peroxyde à travers l’émail intact et la dentine et dans la pulpe, qui se produit en 5 à 15 minutes.7 La sensibilité au blanchiment est une pulpite transitoire résultant de ce passage facile, et des concentrations plus élevées de matériaux de blanchiment entraîneront une plus grande sensibilité.8En outre, la sensibilité peut être causée par des problèmes occlusaux liés au plateau.

Au-delà de l’utilisation d’une faible concentration de peroxyde de carbamide et d’un bac approprié, l’ajout d’une application en bac de 10 à 30 minutes de nitrate de potassium à 5% avant ou après le traitement de blanchiment peut aider à réduire la sensibilité associée.9 Le nitrate de potassium se trouve dans la plupart des dentifrices désensibilisants aux États-Unis, mais il est moins utilisé dans d’autres pays. Avec divers produits professionnels disponibles pour la distribution de nitrate de potassium, il peut être appliqué en le brossant avec un dentifrice, en l’utilisant dans le bac à la place du matériau de blanchiment ou en l’incorporant dans le matériau de blanchiment. Lorsqu’il est appliqué à l’aide du bac, un dentifrice au nitrate de potassium à 5% porté pendant 10 à 30 minutes réduira avec succès la sensibilité chez plus de 90% des patients blanchis. Pour les patients ayant des antécédents de sensibilité, le brossage avec un dentifrice désensibilisant contenant 5% de nitrate de potassium pendant 2 semaines avant le début du traitement de blanchiment peut réduire considérablement la sensibilité au blanchiment.10

La sensibilité survient généralement au cours des 2 premières semaines de traitement de blanchiment. Bien que le patient taché de tétracycline nécessite un traitement de blanchiment qui dure plusieurs mois, la sensibilité ne s’aggrave généralement pas progressivement. Pour réduire davantage les problèmes de sensibilité, les praticiens doivent attendre 2 semaines après une prophylaxie avant de commencer le blanchiment, période pendant laquelle le patient peut se brosser les dents avec un dentifrice désensibilisant.

Radiographies de dépistage

Avant le début du traitement de blanchiment, une radiographie de dépistage des dents antérieures et de toutes les dents noires individuelles doit être effectuée pour déterminer la cause de leur décoloration. Souvent, une dent abcès ou une résorption interne ou externe ne présente aucun signe ou symptôme associé autre que la décoloration dentaire. Dans les dents tachées de tétracycline, ces variations de couleur sont plus difficiles à reconnaître. De plus, la métamorphose calcique, dans laquelle la chambre pulpaire est complètement ou partiellement oblitérée par le dépôt de dentine secondaire, peut faire apparaître une dent plus foncée. La radiographie de dépistage peut également être utile pour déterminer la présence de caries interproximales ou de kystes ou de tumeurs périapicaux qui pourraient contribuer à l’aspect assombri d’une ou de plusieurs dents.

Matériaux de blanchiment

Des instructions différentes sont requises pour chacun des deux matériaux de blanchiment les plus utilisés: le peroxyde de carbamide et le peroxyde d’hydrogène. Le peroxyde de carbamide est composé de peroxyde d’hydrogène et d’urée. Parce qu’il est actif pendant 6 à 10 heures, le peroxyde de carbamide est mieux utilisé dans le blanchiment en plateau pendant la nuit.11 Le peroxyde d’hydrogène n’est actif que pendant 30 à 60 minutes, il est donc plus approprié pour une utilisation pendant la journée. Un produit à 10% de peroxyde de carbamide est comparable à un produit à 3,5% de peroxyde d’hydrogène. Parce que le peroxyde de carbamide a un temps d’activité plus long, il nécessite moins de traitements pour atteindre la même teinte par rapport à l’utilisation de peroxyde d’hydrogène pendant la journée. Pour les dents normales, les préférences et le mode de vie du patient peuvent déterminer le matériau et le temps d’usure les plus appropriés. Cependant, pour les dents tachées de tétracycline, le blanchiment en plateau pendant la nuit avec du peroxyde de carbamide à 10% est le plus rapide et entraîne un taux élevé d’observance du patient.

Un pH inférieur à 6,8 est nécessaire pour que la carie dentaire se produise dans la dentine, et un pH inférieur à 5,5 est nécessaire pour qu’elle se produise dans l’émail. Parce que le peroxyde de carbamide contient de l’urée, il élève le pH de la bouche au-dessus de 8,0, réduisant considérablement la capacité des patients à développer une carie dentaire pendant les traitements de blanchiment. Le peroxyde d’hydrogène a un pH de 5, il ne favorise donc pas la protection des dents. En raison de l’usure à long terme du plateau nécessaire au traitement des dents tachées de tétracycline, l’utilisation de peroxyde de carbamide à 10% pendant la nuit est recommandée.

Fabrication du plateau

La conception du plateau de blanchiment choisie doit être informée par le produit à utiliser, sa concentration et les besoins spécifiques du patient. Les produits contenant 10% de peroxyde de carbamide ont été conçus à l’origine pour traiter les gencives comme un antiseptique oral (par exemple, Gly-Oxide®). Par conséquent, lorsque vous prévoyez d’utiliser un matériau de blanchiment au peroxyde de carbamide à 10%, des plateaux peuvent être réalisés qui s’étendent de 1 à 2 mm sur le tissu gingival pour un ajustement plus confortable et une meilleure étanchéité pour retenir le matériau. Il a été démontré que la santé gingivale des patients impliqués dans des projets de recherche sur le blanchiment utilisant cette concentration et ce type de bac s’améliorait pendant le blanchiment. L’utilisation de concentrations de peroxyde de carbamide supérieures à 10% nécessite de festonner le plateau afin que le matériau n’entre pas en contact avec le tissu gingival et ne provoque potentiellement pas de brûlure. Pour une usure à long terme pour traiter les dents tachées de tétracycline, le plateau non festonné avec 10% de peroxyde de carbamide offre le blanchiment le plus efficace possible avec le moins de sensibilité gingivale ou dentaire.

Dans la fabrication des plateaux, les entretoises ou les réservoirs ne sont pas nécessaires pour blanchir les dents; ils sont conçus pour tenir compte des plateaux serrés ou mal ajustés. Une empreinte d’alginate appropriée (c’est-à-dire que le matériau doit être placé correctement dans le bac avant utilisation, maintenu dans la bouche du patient pendant le temps recommandé par le fabricant et utilisé pour verser le modèle dans les 15 à 45 minutes sans bulles) peut être utilisée pour créer un excellent plateau non festonné et sans réservoir pour un blanchiment au peroxyde de carbamide à 10%. Ne pas utiliser de réservoirs permet à la fois de conserver la quantité de matériau de blanchiment utilisée et d’augmenter le confort du patient, en particulier pendant les temps de blanchiment prolongés requis pour traiter les dents tachées de tétracycline.

Liaison composite

Comme les matériaux de blanchiment pénètrent dans les dents et libèrent de l’oxygène, lorsque le collage est effectué immédiatement après le blanchiment, la force de liaison entre le composite et l’émail est réduite d’environ 50%.12 Par conséquent, les dentistes devraient éviter d’initier des procédures de collage jusqu’à 2 semaines après le traitement de blanchiment pour laisser le temps à l’oxygène de se dissiper. L’oxygène libéré pendant le blanchiment affecte également la teinte des dents, de sorte que les patients ne doivent pas blanchir pendant 2 semaines avant qu’une teinte ne soit prise pour une couronne ou un composite. Étant donné que certains patients peuvent utiliser des produits en vente libre inconnus du cabinet dentaire, il est important que la réceptionniste les interroge également sur l’un de ces produits qu’ils peuvent utiliser avant de planifier un rendez-vous qui implique un collage ou une correspondance de teinte.

Frais pour les traitements de blanchiment prolongés

Les temps de traitement non spécifiques et plus longs requis pour blanchir les dents tachées de tétracycline créent un défi unique pour le praticien en ce qui concerne les frais. Si un prix est indiqué pour la durée complète du traitement, le patient blanchissant potentiel pourrait être découragé de poursuivre le traitement. Un modèle réussi consiste à facturer des frais de blanchiment initiaux raisonnables pour l’arcade maxillaire, tout en informant le patient que tout traitement ultérieur et les coûts de recharge du matériel dépendront de la durée du processus de blanchiment. À l’échelle nationale, une arche de blanchiment à domicile se chiffre en moyenne à environ 285 $, ce qui comprend l’examen, la radiographie, le bac et le matériel de blanchiment. Un kit de blanchiment typique traitera une arche pendant environ 4 semaines, et un formulaire peut être utilisé par les patients pour suivre la rapidité avec laquelle ils utilisent les seringues ainsi que pour enregistrer les changements de couleur ou la sensibilité. Lors du rendez-vous de suivi d’un mois, ce formulaire peut être utilisé par le dentiste pour aider à déterminer un coût équitable pour le patient, y compris la quantité de matériel nécessaire pour un autre mois de traitement et une visite supplémentaire au bureau. Pour réduire davantage les coûts, le dentiste devrait utiliser une entreprise qui propose des recharges à vendre aux patients au lieu de kits complets. Parce qu’ils peuvent potentiellement économiser de l’argent, les patients ont tendance à devenir très efficaces avec le matériel de blanchiment. Cette approche ”pay as you go » profite à la fois au patient et au dentiste. Le patient peut anticiper le coût mensuel et le dentiste ne perd pas d’argent en raison de délais de traitement prolongés imprévus. À chaque rendez-vous, le dentiste et le patient peuvent déterminer si un autre mois de traitement est nécessaire ou s’il est temps de commencer à blanchir l’arcade mandibulaire.

Traitement à une seule arcade

Le cabinet dentaire doit offrir un tarif à une seule arcade. La meilleure façon de maximiser l’observance du patient et de comparer les progrès par rapport à la teinte de base est de ne traiter qu’une seule arche à la fois. De plus, les patients peuvent être découragés d’initier un traitement par des frais plus élevés qui incluent les deux arcades et peuvent avoir d’autres raisons de vouloir blanchir l’arcade maxillaire uniquement. Dans les projets de recherche sur le blanchiment réalisés gratuitement pour les participants, étonnamment, certains patients choisissent de ne pas blanchir l’arcade mandibulaire — même sans frais. L’option de ne porter qu’un seul plateau présente plusieurs autres avantages. Comme il n’y a qu’une seule épaisseur de matériau entre les dents, cette approche minimise l’impact du blanchiment du plateau sur l’occlusion, ce qui peut réduire la sensibilité mécanique des dents et éliminer les problèmes articulaires potentiels. Et comme moins de dents sont traitées simultanément, la sensibilité globale des dents peut également être réduite. Le traitement de blanchiment à arcade unique est particulièrement indiqué dans les situations de traitement à long terme, comme pour la coloration à la tétracycline, car les patients peuvent autrement perdre leur référence quant à la noirceur de leurs dents avant le traitement et devenir insatisfaits que des progrès limités soient réalisés. L’utilisation d’une approche à arche unique offre de nombreux avantages, notamment un impact réduit sur l’occlusion, une sensibilité globale réduite et, plus important encore, une compliance et une satisfaction accrues des patients.

Observance du patient

Maintenir l’observance du patient pendant 2 à 6 mois de traitement de blanchiment à domicile pour les dents tachées de tétracycline peut sembler intimidant pour le dentiste. Cependant, avec une présentation soigneuse du traitement et une compréhension du patient des avantages, cela peut être réalisé. Tout comme s’adapter à une attelle de bruxisme ou à un dispositif anti-ronflement, avec une usure nocturne, les patients peuvent s’habituer à l’utilisation d’un plateau de blanchiment. L’utilisation de peroxyde de carbamide à 10% pour une usure à long terme est idéale pour un certain nombre de raisons. La conformité est meilleure avec l’utilisation du plateau pendant la nuit, et le patient obtient le plus grand avantage par application en raison de son temps d’activité plus long, ce qui réduit les coûts. Par exemple, lors de l’utilisation de peroxyde de carbamide, environ 50% du peroxyde est épuisé en 1 à 2 heures. Cependant, le matériau restant continuera à libérer du peroxyde pendant encore 2 à 6 heures. Par conséquent, si le patient n’a blanchi que pendant 2 heures avant de retirer le bac, il se débarrasserait de la moitié de la matière active, ce qui réduirait considérablement l’efficacité du traitement individuel et augmenterait inutilement le coût du processus de blanchiment.

Blanchiment vs Facettes

Plusieurs facteurs doivent être pris en compte lors du choix de blanchir ou non les dents tachées de tétracycline. Parce que les dents s’éclaircissent de l’incisive à la gencive, l’emplacement des zones sombres aura un impact sur le résultat final. Les dents avec la décoloration la plus sombre à la jonction cémento-émail, en particulier les zones sombres bleu-gris, ont le pronostic le plus défavorable pour un éclaircissement complet, tandis que les dents avec une décoloration dans le tiers incisif ont le meilleur pronostic. Les dents qui ne peuvent pas être complètement blanchies au tiers gingival peuvent être de bons candidats pour les facettes en porcelaine. Le blanchiment avant la préparation des placages peut aider à déterminer si les placages sont nécessaires, et lorsqu’ils le sont, il peut améliorer leur esthétique en fournissant des dents plus claires comme point de départ. Alternativement, les dents peuvent être blanchies de la langue après la mise en place du placage (Figure 13 et figure 14).13 Dans les cas impliquant des dents tachées de tétracycline, lorsque le traitement de blanchiment est tenté avant de recommander des facettes, les patients peuvent être convaincus que le plan de traitement le plus conservateur a été utilisé pour obtenir le résultat le plus esthétique.

Conclusion

Bien que les effets de décoloration des dents associés à l’ingestion de tétracycline chez les enfants soient reconnus dans le domaine médical depuis un certain temps, des taches dentaires associées à l’ingestion d’analogues de tétracycline chez les adultes (par exemple, la minocycline pour le traitement de l’acné) ont également été rapportées.14 En raison de l’utilisation continue du médicament pour traiter l’acné et d’autres infections, telles que la fièvre tachetée des montagnes rocheuses, la coloration à la tétracycline continuera de se produire. En raison de son approche conservatrice sur les plans financier et clinique, le blanchiment devrait être le traitement initial pour les patients présentant des dents tachées de tétracycline.15 Qu’il s’agisse de dents tachées de tétracycline ou de dents normales, la technique de blanchiment la plus efficace, la plus économique et la plus sûre est le blanchiment à domicile pendant la nuit avec du peroxyde de carbamide à 10% dans un bac non festonné et sans réservoir.

À propos des auteurs

Van B. Haywood, DMD
Professeur
Collège dentaire de Géorgie
Université d’Augusta
Augusta, Géorgie

Rhoda J. Sword, DMD
Professeur agrégé
Collège dentaire de Géorgie
Université d’Augusta
Augusta, Géorgie

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