La gestion des voies respiratoires est l’une des compétences déterminantes d’un médecin urgentiste, mais notre rôle dans les soins des patients intubés peut se poursuivre longtemps après la confirmation de la mise en place du tube endotrachéal. Chez les patients ventilés mécaniquement, des élévations aiguës de la pression des voies respiratoires peuvent être déclenchées par des causes bénignes et potentiellement mortelles. Lorsque le ventilateur se déclenche, savez-vous comment faire la différence? Quelle est votre approche pour résoudre les problèmes potentiels?

Travail de respiration

Lorsqu’un patient est sous ventilateur, la quantité de travail nécessaire pour délivrer une respiration peut être pensée en termes de pression. La quantité totale de travail (ou de pression) peut être divisée en deux composantes:

1. Travail pour vaincre la résistance dans les voies respiratoires (travail résistif)
2. Travail pour distendre les poumons et la paroi thoracique (travail élastique). Le travail élastique augmente à mesure que la compliance pulmonaire diminue.

En tant qu’équation simplifiée, on peut la considérer comme:

Ptotal= Presist + Pelastic
Ptotal= Presist + 1/Compliance

Pressions inspiratoires et plateaux de pointe

On peut donc penser que les élévations de la pression des voies respiratoires sont causées par une augmentation de la résistance des voies respiratoires et / ou une diminution de la compliance pulmonaire. La quantité totale de pression des voies respiratoires délivrée par le ventilateur pour surmonter le travail résistif et élastique est définie comme la pression inspiratoire maximale (Ppeak). La pression totale des voies respiratoires peut être séparée en composants en mesurant une pause inspiratoire. Cela mesure la pression des voies respiratoires à la fin de l’inspiration lorsque le flux dans les voies respiratoires est terminé. Lorsque le flux s’est arrêté, la quantité de travail résistif est nulle. Par conséquent, la pression mesurée à la fin de l’inspiration représente un travail élastique; ceci est défini comme une pression de plateau (Pplat). Un schéma de la forme d’onde du ventilateur pendant une pause inspiratoire est illustré ci-dessous. La différence entre Ppeak et Pplat représente la quantité de travail nécessaire pour surmonter la résistance des voies respiratoires.

Adapté de 1

Approche systématique pour dépanner les pressions de pointe élevées

Dans le DE, les élévations aiguës des pressions des voies respiratoires peuvent représenter une maladie potentiellement mortelle et peuvent être systématiquement évaluées en plusieurs étapes. Un traitement approprié des pressions aériennes élevées sera dicté par la cause sous-jacente. Voici une liste rapide de questions à vous poser:

Le patient est-il hypotenseur?

Dans l’affirmative, retirer immédiatement le patient du ventilateur et le sac manuellement. Les élévations de la pression intrathoracique limitent le débit cardiaque. La constellation de pressions et d’hypotension élevées des voies respiratoires suggère un pneumothorax critique à auto-PEEP ou à tension. Si l’hypotension s’améliore lorsque le ventilateur est retiré, l’auto-PEEP peut en être la cause probable. Si cela ne s’améliore pas, un pneumothorax de tension et une décompression de l’aiguille doivent être envisagés.

Déterminer une pression de plateau (Pplat)

Si le patient est stable, déterminer une pression de plateau en faisant une pause inspiratoire sur le ventilateur.

Déterminer la différence entre Ppeak (Ptotal) et Pplat (Pelastique)

Si la différence est élevée

Si la différence entre les pressions de crête et de plateau est supérieure à environ 5 cm / H20, une pression accrue des voies respiratoires peut probablement être attribuée à une augmentation du travail résistif. Les causes aiguës de résistance élevée des voies respiratoires sont le bronchospasme, l’anaphylaxie, l’obstruction du tube endotrachéal ou l’obstruction du circuit du ventilateur (par exemple, le tube du ventilateur est tordu). Pendant une pause inspiratoire, la forme d’onde du ventilateur montrerait un pic élevé (voir ci-dessous).

Augmentation du travail résistif

Si la différence est faible

Si la différence entre les pressions de crête et de plateau est faible, l’augmentation de la pression des voies respiratoires est probablement secondaire à une diminution aiguë de la compliance pulmonaire et à une augmentation du travail élastique qui en résulte. Les causes aiguës du travail élastique élevé sont le pneumothorax, le pneumothorax de tension, la pneumonie évolutive, l’œdème pulmonaire, le SDRA et l’auto-PEEP causés par « l’empilement de la respiration”. Des pressions de plateau supérieures à 30 cm/ H20 ont été impliquées dans les lésions pulmonaires induites par le ventilateur (VILI). Dans ce cas, la forme d’onde de pause inspiratoire montrerait un petit pic (voir ci-dessous).

Travail élastique accru

Référence

Jain M, Sznajder J.Bench-to- examen au chevet du patient: voies respiratoires distales dans le syndrome de détresse respiratoire aiguë. Soins critiques. 2007;11(1):206.

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Todd A. Seigel, MD

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Chercheur clinique en Médecine des soins intensifs
Université de Californie à San Francisco (UCSF)

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