La plupart des chirurgiens réfractifs ont éprouvé le frisson de voir un patient 20/20 après le LASIK, seulement pour que ce frisson s’estompe rapidement car ils se rendent compte que le patient n’est pas satisfait du résultat.

Les patients peuvent être 20 / mécontents après une chirurgie réfractive pour diverses raisons, allant des attentes irréalistes à la sécheresse oculaire en passant par l’erreur de réfraction résiduelle. Dans certains cas, un traitement est nécessaire, et dans d’autres cas, une approche attentiste est la meilleure.

Sécheresse oculaire

Il est largement connu que le LASIK perturbe le film lacrymal et provoque une sécheresse oculaire, ce qui est une cause fréquente de malheur du patient. Dans une étude récente, 20% des yeux subissant un LASIK présentaient une sécheresse oculaire chronique qui persistait pendant six mois ou plus.1

Dans cette série de cas rétrospectifs, 190 yeux ayant subi un LASIK ont été examinés pour un syndrome de sécheresse oculaire. Aucun des yeux n’avait de symptômes de sécheresse oculaire avant la chirurgie. L’âge moyen des patients était de 31 ans. Les évaluations comprenaient des plaintes subjectives de sécheresse oculaire, de temps de rupture des larmes, de coloration cornéenne, de test de sensibilité cornéenne et de test Schirmer I. Selon les résultats de l’étude, les facteurs de risque de sécheresse oculaire chronique comprenaient une plus grande tentative de correction réfractive, une plus grande profondeur d’ablation et le sexe féminin.

Selon David R. Hardten, MD, il est important d’évaluer les patients qui sont 20 / mécontents de la sécheresse oculaire, car ils peuvent ne pas se plaindre spécifiquement de symptômes de sécheresse oculaire. « Les patients peuvent avoir une vision de 20/20, mais cela peut leur sembler pâle ou flou. Avoir un mauvais film lacrymal, c’est comme avoir un pare-brise sale. Souvent, les gens ne reconnaissent pas nécessairement leurs yeux comme secs. Ils remarquent simplement que leur vision fluctue et qu’elle est floue. Nous recherchons la sécheresse oculaire de manière assez agressive, et nous la traitons de manière agressive si nous la trouvons « , ajoute le Dr Hardten, qui est en pratique privée chez Minnesota Eye Consultants à Minneapolis.

Alors que de nombreux patients ont une sécheresse oculaire induite par le LASIK, d’autres peuvent avoir une sécheresse oculaire en préopératoire. Selon le Dr. Il est impératif d’évaluer la sécheresse oculaire en préopératoire. « Les indices de la sécheresse oculaire sont l’intolérance aux lentilles de contact, les yeux fatigués et la vision fluctuante avec la lecture. Les patients doivent comprendre que LE LASIK n’améliorera pas la sécheresse oculaire. En fait, cela peut l’aggraver temporairement « , dit-il.

Elizabeth A. Davis, MD, qui est en pratique avec le Dr Hardten, convient que la cause la plus fréquente de 20 patients mécontents est la sécheresse oculaire.  » Le film lacrymal est un composant réfractif important du système oculaire « , explique le Dr. Davis, qui est directeur du Centre de laser et de chirurgie oculaire du Minnesota et professeur adjoint clinique auxiliaire à l’Université du Minnesota. « S’il y a une anomalie, cela peut entraîner une mauvaise qualité de vision, une gêne, une rougeur et une satisfaction réduite du résultat chirurgical. »

Le film lacrymal des patients revient généralement à la normale quatre à six mois après le LASIK, et les symptômes de sécheresse oculaire des patients s’amélioreront. En attendant, un traitement peut être nécessaire. « J’aime utiliser Restasis (émulsion ophtalmique à 0,05% de cyclosporine) pour traiter ces patients », explique Karl G. Stonecipher, MD, qui est directeur du Centre laser à Greensboro, en Caroline du Nord. « Cependant, le restasis ne résout pas toujours le problème. Dans ces cas, j’essaierai d’autres modalités, telles que l’occlusion ponctuelle ou un produit nutritionnel. Tous ces traitements ont tendance à fonctionner. C’est juste une question de trouver un régime de traitement de la sécheresse oculaire qu’un patient aime. »

VA à faible contraste, Sensibilité au contraste

Selon le Dr. Stonecipher, une autre cause de patients 20 / mécontents après le LASIK, réduit la vision à faible contraste, et il note que l’acuité visuelle à faible contraste des patients n’est souvent pas mesurée après le LASIK.

Une étude menée à l’Université d’État de l’Ohio a révélé que des changements postopératoires cliniquement significatifs de l’acuité visuelle à faible contraste ont été notés chez les patients subissant le LASIK et que ces changements étaient plus significatifs pour les myopes élevés, par rapport aux myopes faibles.2

L’étude a révélé que, pour tous les sujets, la chirurgie avait un effet significatif sur l’acuité visuelle à faible contraste non dilatée. Les scores préopératoires d’acuité visuelle à faible contraste étaient significativement différents des scores de trois mois et de six mois pour les patients subissant le LASIK. Dans des conditions dilatées, la chirurgie a eu un effet significatif sur l’acuité visuelle à contraste élevé et faible. Cependant, seuls les changements d’acuité visuelle à faible contraste étaient cliniquement significatifs.

De plus, une relation a été établie entre les aberrations oculaires d’ordre supérieur et la sensibilité au contraste après le LASIK conventionnel. Une étude japonaise a révélé que le LASIK conventionnel augmente considérablement les aberrations oculaires d’ordre supérieur, ce qui compromet la fonction de sensibilité au contraste postopératoire.3

Cette étude a inclus 200 yeux de 110 patients consécutifs subissant le LASIK. L’âge moyen des patients était de 32,7 ans. Les aberrations oculaires et la fonction de sensibilité au contraste ont été déterminées avant et un mois après la chirurgie. La quantité de correction myope variait de 1 à 13 D.

L’analyseur de front d’onde Hartmann-Shack a été utilisé pour mesurer les aberrations d’ordre supérieur. L’étude a révélé que le LASIK améliorait considérablement l’acuité visuelle la mieux corrigée, mais réduisait considérablement la fonction de sensibilité au contraste et l’acuité visuelle à faible contraste. Les aberrations totales d’ordre supérieur, de type coma et de type sphérique ont été considérablement augmentées après le LASIK. Cette étude a également révélé que les yeux qui obtenaient de plus grandes quantités de correction de la myopie présentaient des changements plus importants dans la fonction de sensibilité au contraste et des aberrations oculaires d’ordre supérieur.

Erreur de réfraction résiduelle ou astigmatisme

Même s’ils mesurent 20/20, de nombreux patients ont encore une réfraction résiduelle erreur ou astigmatisme résiduel après LASIK. Dr. Davis note que même les patients ayant une acuité 20/20 peuvent avoir une petite quantité de myopie en postopératoire, ce qui peut réduire l’acuité visuelle nocturne et entraîner des reflets et des auréoles. « La nuit, lorsque la pupille se dilate et expose davantage la périphérie du cristallin, les patients deviennent encore plus myopes, aggravant leur myopie préexistante. Cela réduit leur acuité et conduit à l’éblouissement et aux auréoles la nuit « , dit-elle.

Elle dit que les chirurgiens doivent rechercher une erreur de réfraction résiduelle car certains patients peuvent avoir 20/20 mais ont des plaintes en raison d’une petite erreur de réfraction, en particulier s’il existe une disparité d’acuité entre les deux yeux.

Une autre possibilité, selon Rajesh Rajpal, MD, est que les patients voyaient mieux que 20/20 avant la chirurgie, de sorte que leur vision non corrigée en postopératoire n’est pas aussi bonne que leur vision la mieux corrigée en préopératoire.

« Ils ont peut-être été 20/15 en préopératoire avec des contacts, surtout s’ils portaient des lentilles rigides perméables aux gaz, car ces lentilles offrent la clarté la plus nette », explique le Dr Rajpal, qui est en pratique privée chez Cornea Consultants et See Clearly Vision Group à Mclean, en Virginie. « Tout cela se résume aux attentes des patients et à la qualité de leur éducation. L’objectif de la chirurgie au laser est de réduire la dépendance aux lunettes, mais les patients entendent dans les documents marketing qu’ils verront parfaitement et qu’ils ne toucheront plus jamais leurs lunettes. Il est essentiel que le processus éducatif avant la chirurgie soit vraiment détaillé pour les patients afin qu’ils aient une bonne idée de ce à quoi s’attendre « , ajoute-t-il.

Les chirurgiens doivent évaluer la topographie cornéenne des patients pour exclure toute irrégularité ou asymétrie de leur courbure cornéenne. « La première chose que nous examinons est la topographie », explique le Dr Rajpal. « La deuxième serait l’analyse du front d’onde pour voir si les patients ont des aberrations d’ordre supérieur induites par la chirurgie. Parfois, cela peut provoquer une distorsion ou la perception de leur vision par les patients peut ne pas être claire même s’ils peuvent toujours lire 20/20 sur le tableau. »

D’autres conditions, telles que le stade le plus précoce d’une cataracte, peuvent diminuer la qualité de la vision sans limiter la capacité d’un patient à lire le tableau.

Quand se retirer

Les chirurgiens conviennent que la retraite d’un patient qui a 20/20 n’est pas idéale et que les risques et les avantages doit être pesé avec soin. Dans de nombreux cas, les patients ont juste besoin de temps pour s’habituer à leur résultat chirurgical.

« Je n’opère généralement pas sur des personnes âgées de 20 à 20 ans à moins que leurs plaintes ne soient importantes, explique Doug Katsev, MD, qui est en pratique privée à la Fondation médicale Sansum Santa Barbara en Californie. « Je veux vraiment que ces personnes envisagent un nouveau traitement avec soin. Pour les patients qui ont 20/20 ans et qui sont malheureux à distance et qui ont 45 ans et plus, je regarde attentivement à quel point ils peuvent lire. Certaines personnes qui ont un peu d’astigmatisme irrégulier peuvent encore bien lire. Vous devez vous assurer que vous ne leur donnez pas une vision à distance parfaite, car leur prochaine plainte sera qu’ils ne savent pas lire. En disant cela, j’ai encore des patients incroyablement heureux qui étaient 20 / malheureux et, après un nouveau traitement CustomVue (Visx), sont 20/20 extatiques. »

Dr. Davis note que les patients sur-corrigés ont besoin de temps pour se stabiliser et éventuellement régresser. Si la vision d’un patient ne s’améliore pas, elle envisagera alors une amélioration hypermétropique. Les patients peuvent également être 20 / mécontents en raison d’une intolérance à la monovision. « Lors de la monovision, il est important que l’œil de distance soit aussi proche que possible de 20/20, car ils n’ont plus qu’un œil pour une acuité nette à distance », dit-elle. « Je suis beaucoup plus susceptible d’améliorer un œil à une distance de 20/25 avec la monovision que chez un patient à une distance bilatérale et un œil à 20/20 et l’autre œil à 20/25. »

Elle a également expliqué que les patients peuvent subir une neuroadaptation après le LASIK, mais que cela peut prendre du temps. « Les patients s’habitueront parfois à leur vision », dit-elle. « Un changement brusque est difficile à gérer. Les améliorations ne peuvent pas être apportées avant plusieurs mois, alors pendant ce temps, les patients peuvent s’adapter à leur vision. Surtout avec la monovision, les patients doivent s’y habituer. Le cerveau prête attention aux choses nouvelles et aux choses changeantes. »

Le Dr Rajpal est d’accord. Il dit qu’il n’effectue un traitement chirurgical supplémentaire que si le patient présente un lambeau irrégulier visible sur la topographie ou si l’analyse du front d’onde révèle une aberration majeure qui doit être traitée. « L’adaptation se produit avec le temps, de sorte que les patients s’adaptent à la façon dont ils voient », dit-il. « Cela est particulièrement vrai avec des niveaux de correction plus élevés. La qualité de la vision des patients et la façon dont ils traitent la vision sont très différentes après le LASIK qu’avec des lunettes épaisses ou même des contacts. Habituellement, l’adaptation prend entre quelques semaines et deux à trois mois. »

Le Dr Stonecipher note que les patients présentant un astigmatisme résiduel supérieur à 0,75 D ont tendance à avoir plus de plaintes visuelles. La recherche a montré que les patients atteints d’astigmatisme de 0,75 D ou plus ont tendance à avoir une vision mésopique diminuée, donc si l’astigmatisme résiduel est supérieur à 0,75 D, il envisagera une amélioration.4

Conseils préopératoires

Les chirurgiens estiment qu’eux et leur personnel conseillent les patients pour assurer des attentes appropriées. Les patients peuvent néanmoins rarement avoir des attentes inappropriées. « Il y a certainement des attentes élevées, probablement de manière appropriée, tout simplement parce que la technologie est si bonne et qu’elle produit d’excellents résultats. De temps en temps, vous avez un patient qui a des attentes inappropriées « , dit le Dr Davis.

Le Dr Hardten ajoute: « Nous disons aux patients que ce ne sera pas parfait pour tout le monde, mais chaque patient veut être celui qui finit par être parfait. Il est vraiment difficile pour les patients d’exprimer leurs attentes. Si un patient disait que le résultat devait être parfait ou qu’il ne serait pas heureux, alors évidemment, nous ne ferions pas de chirurgie. Ce n’est qu’une de ces choses qu’il est presque impossible de conseiller en préopératoire parce que les patients reçoivent leurs attentes de leurs amis. »

Quel que soit le résultat chirurgical, certains patients ne seront jamais heureux. « Un certain groupe de patients se plaindra de tout. Chez ces patients, je souligne à quel point ils se portent bien et à quel point je suis heureux de leur résultat « , explique le Dr Katsev.

1. Shoja MR, Besharati MR. Œil sec après LASIK pour la myopie: Incidence et facteurs de risque. Eur J Ophthalmol 2007; 17(1): 1-6.

2. Il s’agit de l’un des principaux fabricants et fournisseurs de produits de la marque. L’effet du LASIK sur l’acuité visuelle à contraste élevé et faible la mieux corrigée. Optom Vis Sci 2004; 81 (5): 362-368.

3. Yamane N, Miyata K, Samejima T, et al. Aberrations oculaires d’ordre supérieur et sensibilité au contraste après kératomileusis in situ au laser conventionnel. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004; 45 (11): 3986-3990.

4. Kezirian GM, Stonecipher KG. Évaluation subjective de la fonction visuelle mésopique après LE LASIK. Ophthalmol Clin North Am 2004; 17 (2): 211-224.