Lorsqu’un patient présente des problèmes de vision après avoir reçu une lentille multifocale, vous avez essentiellement un problème à résoudre et, comme l’a dit Albert Einstein, « Le cadrage d’un problème est souvent beaucoup plus essentiel que sa solution. »La raison pour laquelle l’encadrement du problème est si crucial chez ces patients est que leurs plaintes peuvent provenir d’un certain nombre de facteurs: il peut y avoir des problèmes qui apparaissent tôt ou tard dans leur cours postérieur, ou qui sont causés par une erreur de réfraction, des problèmes d’élève ou même des conditions rétiniennes. Avec le dicton d’Einstein à l’esprit, voici une approche par étapes pour ces patients qui m’a aidé à résoudre leurs problèmes et à définir les meilleures solutions.
La nature du problème
Après avoir déterminé des faits de base tels que le type de lentille multifocale dont dispose le patient et plus précisément la puissance de lecture, je pose plusieurs questions clés:
• La plainte est-elle un manque de clarté visuelle ou s’agit-il d’un type spécifique de perturbation visuelle tel que éblouissement, halo ou starbursts? Faire cette différenciation est important car le premier symptôme est multifactoriel mais de nombreuses causes sont traitables.
* S’il s’agit d’un manque de clarté, le problème est-il spécifique à une distance de vision ou est-il présent à toutes les distances? Le processus de pensée ici est que, si le problème du patient est spécifiquement lié à une distance de vision particulière, l’étiologie du problème est généralement une erreur de réfraction telle qu’une myopie résiduelle ou une hypermétropie. Une fois cela identifié, il est important de déterminer si le manque de clarté du patient est beaucoup amélioré en plaçant une correction réfractive. S’assurer que cela suggère que la correction chirurgicale de l’erreur de réfraction est susceptible d’aider.
L’autre aspect des problèmes dans ce sens est que, parfois, un patient aura une lentille multifocale et découvrira qu’il n’est pas facile de voir à la distance intermédiaire. Ce problème est particulièrement fréquent avec l’objectif multifocal Tecnis, qui n’a qu’un fort ajout de + 4 aux États-Unis. Avec cette lentille, les tâches de vision intermédiaire ne sont parfois claires que si le patient se rapproche de l’objet considéré, tel que l’écran d’ordinateur ou une autre cible intermédiaire. Pour cette raison, il est important de déterminer si la difficulté d’un patient est liée à la distance qu’il doit être de la cible. Par exemple, disons qu’un patient a une lentille intraoculaire multifocale Tecnis et qu’il a un problème avec l’ordinateur. Si, en essayant de caractériser le problème, vous découvrez que le patient dit qu’il ne peut pas voir l’écran à la distance habituelle mais peut le voir lorsqu’il se rapproche, c’est quelque chose que vous savez est simplement fonction du fonctionnement de l’objectif. Sachant cela, vous pouvez expliquer la situation au patient, puis concevoir une paire de lunettes qui peut contrer le problème.
Un manque de clarté à toutes les distances pourrait être le résultat de divers autres facteurs, dont certains sont développés plus en détail ci-dessous. r•* Depuis combien de temps le patient présente-t-il les symptômes ou un manque de clarté? Si les problèmes du patient ont commencé littéralement dès le début après la chirurgie de la cataracte, c’est un fait important à savoir. En effet, les raisons pour lesquelles de tels problèmes instantanés pourraient se produire sont légèrement différentes de celles à l’origine des problèmes qui surviennent après quelques mois ou quelques années d’utilisation de l’objectif. Ce dernier cas suggère une cause acquise du malheur et, dans de nombreux cas, une cause acquise peut être traitée.

Lors de la formulation d’un plan de traitement pour un patient presbyte intraoculaire mécontent qui se plaint d’un manque de clarté visuelle, la division des plaintes en problèmes de vision généralisés ou en fonction de la distance peut aider à formuler une solution.

Je me souviens d’un cas en particulier dans lequel un patient qui avait reçu une lentille multifocale m’a été référé pour se plaindre d’une mauvaise vision. Le chirurgien référent a conclu que la LIO était décentrée. Quand j’ai demandé à la patiente si elle avait eu ce problème de vision depuis son opération, elle a répondu qu’elle ne l’avait pas fait. En fait, elle m’a dit qu’elle avait aimé sa vision pendant les premiers mois, mais qu’elle n’aimait pas ça depuis six mois. Ainsi, même si le chirurgien référent était convaincu qu’une lentille décentrée était à l’origine du problème, le fait qu’elle ait aimé sa vision immédiatement après l’opération de la cataracte m’a fait chercher plus profondément d’autres causes. Finalement, j’ai constaté que l’opacification capsulaire postérieure s’était produite, et que la décentration était minime si elle était là du tout, et non la cause du problème.
* Le manque de fonctionnalité ou de clarté dépend-il de la quantité de lumière disponible? La plupart des lentilles multifocales actuellement disponibles dépendent de la taille de la pupille et de la quantité de lumière disponible pour la lecture. Ainsi, lorsque la lumière est bonne et que la pupille est petite, cela facilite la lecture avec certaines lentilles multifocales. Savoir cela peut vous aider à faire la différence entre les problèmes que vous pouvez réellement résoudre et ceux qui sont simplement endémiques à l’utilisation d’une lentille particulière. Par exemple, si un patient avec une lentille de restauration se plaint de ne pas pouvoir lire dans une situation de faible luminosité, comme dans un restaurant, vous ne pouvez pas changer ou aider cette situation. C’est simplement la nature du fonctionnement de la réfraction avec de telles lentilles.
Notes d’examen
En plus d’un historique minutieux, voici des façons d’aborder l’examen physique qui peuvent fournir des informations diagnostiques utiles.
• Réfraction. Chez un patient avec une lentille multifocale, le réflexe rétinoscopique peut être déroutant, car vous avez des réflexes différents provenant de différentes zones de la lentille. Lorsque vous effectuez une réfraction, concentrez-vous au centre de la lentille où il y a une petite zone sans anneaux multifocaux. Cela fournira un indice de la véritable erreur de réfraction chez ces patients.

J’aime tester la vision à toutes les distances. Cela m’aide à comprendre tout de suite ce que le patient peut et ne peut pas faire facilement. Par exemple, s’il peut lire 20/20 à distance mais ne réussit pas bien à l’intermédiaire ou à proximité, je soupçonne alors qu’il peut avoir une petite quantité d’hypermétropie qu’il est capable de bien contrer à une distance lointaine mais pas aux autres distances.
• Examen de la lampe à fente. À la lampe à fente, j’aime me concentrer sur quatre choses. Tout d’abord, j’évalue l’état du film lacrymal et de la surface oculaire. Y a-t-il des taches sèches sur la cornée? Quelle est la qualité (évaluée par le temps de rupture du film lacrymal) et la quantité (évaluée par Schirmer’s) des larmes? Si l’un de ces tests ou les deux sont sous-optimaux, vous pouvez avoir des difficultés de vision liées à la sécheresse oculaire. Un test de Schirmer bas et des taches sèches sur la surface cornéenne vous indiquent que le volume de larmes du patient est faible. Une rupture très rapide du film lacrymal pourrait être due à un faible volume de déchirure, mais elle pourrait également être due à un dysfonctionnement de la glande de Meibomian. Donc, si vous voyez une rupture très rapide, regardez le résultat du Schirmer. Si le Schirmer était normal, il se concentrait sur la glande de Meibomian, en se concentrant sur les sécrétions de la glande. Si les sécrétions de la glande de meibomian sont très épaisses, elles pourraient provoquer une rupture rapide, ce qui pourrait entraîner une vision sous-optimale.
La deuxième structure sur laquelle se concentrer est l’endothélium. S’il y a des guttata, cela peut être une cause importante de mauvaise qualité visuelle.
La troisième considération importante est la position et la centralisation de l’IOL, pour des raisons évidentes. Si la lentille n’est pas bien centrée, le patient ne pourra pas en tirer la meilleure vision.
Enfin, vérifiez l’état de la capsule postérieure, qui doit vraiment être claire afin d’obtenir une bonne qualité de ces lentilles multifocales.
• Examen de l’élève. Des trois aspects de l’examen de la pupille — taille, centrage et angle kappa — la taille de la pupille est la plus importante chez le patient malheureux à lentilles multifocales. En effet, la plupart des chirurgiens savent que si l’élève est fortement décentré, le patient multifocal ne sera évidemment pas heureux. Plus précisément, la plupart des chirurgiens n’auraient pas implanté une de ces lentilles chez ce type de patient en premier lieu. L’impact de la taille de la pupille, cependant, est très facile à manquer si vous ne l’avez pas spécifiquement cherché en préopératoire.

Pour les patients IOL multifocaux, afin de bien voir à distance, en particulier dans la pénombre en conduisant, par exemple, la pupille doit atteindre sa taille physiologique normale dans la pénombre, qui est de 5 à 6 mm. Cependant, pour qu’une lentille multifocale permette à un patient de lire, la taille de la pupille photopique doit être proche de 3 mm. De temps en temps, cependant, nous rencontrerons un patient dont la pupille ne descend pas beaucoup et, de ce fait, vous pouvez vous attendre à ce que la capacité de lecture ne soit pas aussi bonne chez ce patient s’il a une lentille multifocale . D’autre part, certains patients âgés auront des pupilles qui ne se dilateront pas aussi largement qu’ils le devraient, et ils peuvent être mécontents de leur vision de conduite nocturne en raison d’une perte de clarté. Par conséquent, vous pourrez supposer que le problème du patient n’est pas une perturbation visuelle, mais plutôt une difficulté liée à la pupille avec une vision à distance en faible lumière, ce qui peut être aidé par un mydriatique dilué.
• Topographie cornéenne. Faites attention aux indices disponibles sur de nombreux topographes tels que l’indice de régularité de surface et l’indice d’asymétrie de surface. Dans certains cas, vous pouvez voir une dystrophie de l’œil sec ou de la membrane basale, mais l’impact de celles-ci est plus évident lorsque vous utilisez l’un de ces indices. La topographie est également très utile pour avoir une idée de l’astigmatisme, car la cause la plus fréquente de malheur chez les patients à lentilles premium est une sorte d’erreur de réfraction résiduelle, y compris le cylindre.
• Examen de la macula. J’ai un seuil bas pour faire la tomographie par cohérence optique chez ces patients, et je ferai l’OCT sur tous ceux qui sont mécontents, car les changements maculaires sont une cause extrêmement importante de mauvaise vision après une LIO premium. Il n’est pas rare de manquer une membrane épirétinienne subtile lors de l’ophtalmoscopie, mais ensuite, le plissement causé par le MCE est évident en OCTOBRE.
Bien que les plaintes des patients suite à l’implantation d’une LIO multifocale puissent être causées par un certain nombre de facteurs, si vous adoptez une approche logique par étapes, vous êtes susceptible d’encadrer correctement le problème et de prendre les bonnes mesures pour une solution. Il y a clairement un petit sous-ensemble de patients qui auront besoin d’un échange de LIO, mais en adoptant une approche systématique, vous pouvez identifier et corriger ceux qui peuvent être traités sans chirurgie intraoculaire. AVIS
Dr. Spécialiste de la chirurgie réfractive, de la cornée et de la cataracte, Basti est professeur agrégé d’ophtalmologie à la Feinberg School of Medicine de l’Université Northwestern.