ogt-Koyanagi-Haradan (VKH) tauti määritellään molemminpuoliseksi granulomatoottiseksi panuveiitiksi, jolla on tai ei ole nuorilla aikuisilla esiintyviä ekstrasokulaarisia ilmenemismuotoja.

alun perin VKH-tauti luokiteltiin kahdeksi erilliseksi kokonaisuudeksi:

• Vogt-Koyanagin oireyhtymä, jolle oli ominaista krooninen vaikea anteriorinen uveiitti , alopesia, polioosi, ihon sekä perilimbal vitiligo (tunnetaan myös nimellä Sugiuran merkki) ja dysakusia.
• Haradan tauti, jolle on ominaista molemminpuolinen eksudatiivinen uveiitti, johon liittyy plesosytoosi aivo-selkäydinnesteessä.

koska näiden kahden entiteetin välillä on paljon päällekkäisiä merkkejä ja oireita, Babel ehdotti vuonna 1932, että entiteettiä kutsuttaisiin Vogt-Koyanagi-Haradan taudiksi.

epidemiologia

VKH: n esiintyvyys vaihtelee maantieteellisen sijainnin ja kohdatun etnisyyden mukaan. Tauti vaikuttaa ensisijaisesti pigmentoituneisiin rotuihin. Japanissa se on 6,8% – 9,2% uveiitti tapauksista, kun taas Yhdysvalloissa se leijuu noin 1%-4%. Suurin osa löydetyistä tapauksista on toisen ja viidennen vuosikymmenen vaiheilta. Naisten on raportoitu sairastuvan enemmän kuin miesten, mutta tämä vaihtelee tutkitusta väestöstä riippuen.

riskitekijät

VKH vaikuttaa tyypillisesti pigmentoituneempiin ryhmiin, kuten latinoihin, aasialaisiin, intiaaneihin, Lähi-idän asukkaisiin ja Aasian intiaaneihin, mutta ei Saharan eteläpuolisen Afrikan syntyperää oleviin mustiin. On yhteys HLA-DR1 ja HLA-DR4 (alatyyppi 0405). Tauti näyttää tarttuvan naisiin miehiä useammin, mutta mitään erityistä sukupuolivietettä ei ole osoitettu.

patogeneesiä

patogeneesiä ei tunneta, mutta teoriat kiertävät sen mahdollisuuden ympärillä, että T-soluvälitteinen autoimmuunireaktio yhtä tai useampaa melanosyytteihin, melaniiniin ja verkkokalvon pigmenttiepiteeliin (RPE) liittyvää antigeenia vastaan voi olla merkittävä rooli sairaudessa. Laukaisija ei ole tiedossa, mutta ihovaurio, tai virusinfektio on raportoitu mahdollisia tekijöitä joissakin tapauksissa. Vaikka tarkkaa kohde-antigeenia ei ole tunnistettu, mahdollisia kohde-antigeeniehdokkaita ovat tyrosinaasi tai tyrosinaasi-sukuiset proteiinit, tunnistamaton 75 kDa-proteiini, joka on saatu viljellyistä ihmisen melanoomasoluista (G-361), ja S-100-proteiini.

histopatologia

akuutin vaiheen aikana on granulomatoottinen prosessi ja kroonisen vaiheen aikana ei-granulomatoottinen tulehdus. Ensisijainen patologinen ominaisuus on uveal-kanavan diffuusi paksuuntuminen, jonka aiheuttaa ei-nekrotisoiva granulomatoottinen tulehdus. On läsnä diffuusi lymfosyyttinen infiltraatio kokoelmien epitelioidisoluja ja moninukleoituja jättiläinen soluja. Dalen-Fuchs nodules; edustavat granuloomat välillä RPE ja Bruch n kalvot, voidaan havaita.

Immunosytologiassa esiintyy uveaalisia infiltraatteja, jotka koostuvat T-soluista ja HLA-DR+ makrofageista; ei-dendriittisinä esiintyvät CD1-positiiviset solut ovat lähellä suonikalvossa olevia melanosyyttejä.

kliiniset ominaisuudet

Vogt-Koyanagi-Haradan taudista johtuva Keratiinisaostuma. Huomaa granulomatoottiset kerrostumat sarveiskalvon endoteelissa.

VKH-taudin kliiniset ominaisuudet vaihtelevat taudin vaiheen mukaan. VKH: n neljä vaihetta ovat prodromaalinen vaihe, uveitic-vaihe, krooninen vaihe ja krooninen toistuva vaihe.

prodromaalivaiheen oireet muistuttavat virustautia. Päänsärkyä, kuumetta, silmäkipua, pahoinvointia, huimausta ja valoherkkyyttä esiintyy. Oireet kestävät noin 3-5 päivää. Parin ensimmäisen päivän aikana potilas alkaa valittaa näön hämärtymisestä, valonarkuudesta, sidekalvon hyperemiasta ja silmäkivusta.

uveitic-vaiheessa molempien silmien näöntarkkuus on hämärtynyt (vaikka toinen silmä voi vaikuttaa ensin, 94%: sti koskee toista silmää kahden viikon kuluessa). Ensimmäinen merkki posterior uveitis ovat paksuuntuminen posterior suonikalvon ilmenee korkeus peripapillary retino-suonikalvo kerros, hyperemia ja turvotus optisen levyn, ja rajattu verkkokalvon turvotus; mukana useita vakavien verkkokalvon irtaumia. Lopulta tulehdus tulee diffuusi vaikuttaa etukammioon, esittäytyy panuveitiitti.

seroosi verkkokalvon irtauma Vogt-Koyanagi-Haradan oireyhtymässä

krooninen eli toipilasvaihe tapahtuu viikkoja uviittisen vaiheen jälkeen. Sille on ominaista vitiligon, polioosin ja suonikalvon depigmentaation kehittyminen. Sugiuran merkki (”perilimbal vitiligo”) on varhaisin depigmentaatio, joka ilmaantuu kuukauden kuluttua uveitic-vaiheesta. Suonikalvon depigmentaatio tapahtuu useita kuukausia uveitic-vaiheen jälkeen, mikä johtaa vaaleaan kiekkoon, jossa on kirkkaanpunainen-oranssi suonikalvo, joka tunnetaan nimellä ” sunset-glow fundus.”Tämä vaihe voi kestää useita kuukausia.

toistuva vaihe on panuveiitti, johon liittyy anteriorisen uveiitin akuutteja pahenemisvaiheita. Toistuva posteriorinen uveiitti, johon liittyy eksudatiivinen verkkokalvon irtauma, on harvinaista. Iris kyhmyt voivat näkyä tässä vaiheessa. Se on tämän vaiheen aikana sairaus, että suurin osa visio uhkaavia komplikaatioita kehittyy(kaihi, glaukooma, subretinal neovaskularisaatio, jne.).

systeemiset assosiaatiot

• Kuulomerkit: ne koostuvat sensorineuraalisesta kuulonalenemasta, johon liittyy tinnitusta ja huimausta (esiintyy yleensä sairauden alkaessa).
• neurologisia oireita voivat olla kuume, päänsärky, niskajäykkyys, pahoinvointi ja oksentelu.
• iho-oireet: vitiligoa voi esiintyä kasvoissa, käsissä, hartioissa ja alaselässä noin 2-3 kuukautta VKH: n alkamisen jälkeen.
• muita merkkejä: Polioosia ja alopesiaa esiintyy usein.

diagnostiset kriteerit

American Uveitis Society suositteli vuonna 1978 seuraavia diagnostisia kriteerejä: (1) silmävamman tai leikkauksen puuttuminen ja (2) vähintään kolmen seuraavista neljästä oireesta esiintyminen: a) kahdenvälinen krooninen iridosykliitti; B) posteriorinen uveiitti, mukaan lukien eksudatiivinen verkkokalvon irtauma, eksudatiivisen verkkokalvon irtauma, välilevyn hyperemia tai turvotus ja ”sunset-glow” silmänpohja; C) neurologiset merkit tinnituksesta, niskan jäykkyydestä, kallon hermosta tai keskushermoston häiriöistä tai aivo-selkäydinnesteen pleosytoosista; ja d) iholöydökset alopesiasta, polioosista tai vitiligo.

Read et al arvioi olemassa olevat kriteerit ja totesi, että se ei riitä VKH: n diagnosointiin. VKH-taudin tarkistetut diagnostiset kriteerit vahvistettiin ensimmäisessä kansainvälisessä Vogt-Koyanagi-Haradan tautia käsittelevässä seminaarissa seuraavasti:

täydellinen Vogt-Koyanagi-Haradan tauti (kriteerit 1-5 on oltava)

1. ei ole esiintynyt läpäisevää silmävammaa tai leikkausta ennen uveiitin ensimmäistä puhkeamista.
2. ei kliinisiä tai laboratoriokokeita, jotka viittaisivat muihin silmäsairauksiin.
3. molemminpuolinen silmävamma (a tai b on täytettävä, riippuen sairauden vaiheesta, jolloin potilas tutkitaan).

• täytyy olla näyttöä diffuusista suonikalvoidiitista (johon voi liittyä anteriorinen uveiitti, lasiaisen tulehdusreaktio tai näköhermolevyn hyperemia), joka voi ilmetä yhtenä seuraavista:

• epäselvillä silmänpohjalöydöksillä; molemmat seuraavista on oltava:

1. historia, joka viittaa siihen, että 3a: sta on aiemmin löydetty sekä (2) että (3) alla olevia löydöksiä tai useita merkkejä (3):
2. Silmänpigmentaatio (jompikumpi seuraavista ilmenemismuodoista riittää): Sunset glow fundus eli Sugiura-merkki.
3. muut silmäoireet: a) nummulaariset korioretinaaliset depigmentoidut arvet tai b) verkkokalvon pigmenttiepiteelin paakkuuntuminen ja / tai migraatio tai C) uusiutuva tai krooninen anteriorinen uveiitti.
4. neurologiset / kuulolöydökset (ovat voineet parantua tutkimusajankohtaan mennessä). a. Meningismus (huonovointisuus, kuume, päänsärky, pahoinvointi, vatsakipu, niskan ja selän jäykkyys tai näiden tekijöiden yhdistelmä; päänsärky yksinään ei kuitenkaan riitä täyttämään meningismuksen määritelmää), tai b. Tinnitus tai c. aivo-selkäydinnesteen plesosytoosi.
5. Kokonaislöydös (ei ennen keskushermosto-tai silmäsairauden puhkeamista). a. hiustenlähtö, tai b. Polioosi, tai C. Vitiligo.

vaillinainen Vogt-Koyanagi-Haradan tauti (kriteerien 1-3 ja joko 4 tai 5 tulee olla olemassa)

1. ei ole aiemmin esiintynyt läpitunkevaa silmävammaa tai leikkausta ennen uveiitin ensimmäistä puhkeamista, ja
2. ei ole kliinistä tai laboratorioaineistoa, joka viittaisi muihin silmätautiyksiköihin, ja
3. molemminpuolinen silmän osallisuus.
4. neurologiset/kuulolöydökset; sellaisina kuin ne on määritelty täydelliselle Vogt-Koyanagi-Haradan taudille edellä tai
5. Kokonaislöydöksille; sellaisina kuin ne on määritelty täydelliselle Vogt-Koyanagi-Haradan taudille edellä.

todennäköinen Vogt-Koyanagi-Haradan tauti (eristetty silmätauti; kriteerien 1-3 tulee olla olemassa)

1. ei ole aiemmin esiintynyt läpitunkevaa silmävammaa tai leikkausta ennen uveiitin ensimmäistä puhkeamista.
2. ei kliinisiä tai laboratoriokokeita, jotka viittaisivat muihin silmäsairauksiin.
3. kahdenvälinen silmävamma siten kuin edellä on määritelty täydellisen Vogt-Koyanagi-Haradan taudin osalta.

diagnostiset menettelyt

useimmissa tapauksissa VKH-diagnoosi perustuu kliinisiin löydöksiin. Seuraavia testausmenetelmiä käytetään apuna diagnoosin tekemisessä ja hoitovasteen seuraamisessa.

silmänpohjan Fluoreseiiniangiografia (FFA)

taudin akuutin vaiheen aikana havaitaan suonikalvon verenkierron varhainen epäsäännöllinen polttoväli tai hajanainen fluoresenssi. Verkkokalvon pigmenttiepiteelin tasolla on olemassa erilaisia vuotoalueita. Myöhemmissä vaiheissa paikallinen hyperfluoresoiva täplät kasvaa kooltaan, kasaantuu, ja laajentaa subretinal tilaa alueilla vakavien irtoaminen johtaa suuri alue vuotoja. Optinen levy voi osoittaa hämärtynyt fluoresoiva marginaalit mukana myöhäinen vuoto.

taudin kroonisessa vaiheessa esiintyy hajanaisia hajanaisia pigmenttimuutoksia, joissa selvästi pigmentoituneet alueet liittyvät hypopigmentoituneisiin alueisiin (”koinsyömä”-ulkonäkö).

Soon-Phaik Chee et al raportoivat retrospektiivisessä tutkimuksessaan löydökset, jotka osoittavat varhaisen paikantamisen peripapillaarisen hyperfluoresenssin merkityksen VKH: n ennustavana tekijänä. Tämän merkin puuttuminen viittaa siihen, että tauti ei ole enää alkuvaiheessa.; osoittaa, että tarvitaan aggressiivisempaa ja pitkäkestoisempaa hoitoa tulevien toistumisen estämiseksi.

FFA, jossa on tyypillisiä VKH: n pistevuotoja. Huomaa myös, yhdistyminen väriaine neurosensorinen irtoaminen huonompi ja levy vuotaa.

Indosyaniinivihreä angiografia (ICG)

ICG osoittaa varhaisen suonikalvon strooman verisuonen hyperfluoresenssin ja hypofluoresoivat tummat täplät alku-ja keskivaiheen aikana, jotka ovat jakautuneet pääasiassa posteriorisesti ja enemmän kuin kliinisesti FFA: ssa. Myöhäinen vaihe vaihtelee taudin nykyisen vaiheen mukaan. Aktiivisen vaiheen aikana hypofluoresenssiläiskät haalistuvat ja korvataan hyperfluoresoivilla (jotka edustavat aktiivisen suonikalvon tulehduksen polttopisteitä). Kroonisessa vaiheessa hypofluoresoivia tummia täpliä näkyy kaikissa ICG: n vaiheissa, mutta ne eivät ole avoimia kliinisen tai FFA: n arvioinnin aikana.

Fundus Autofluoresenssi (FAF)

taudin aktiivisessa vaiheessa FAF: llä ilmenee hyperautofluoresenssia makulassa ja hypoautofluoresenssia vakavien irrallisuuksien alueilla.; palautuu normaaliksi 6 kuukauden kuluttua hoidon aloittamisesta.

kroonisen vaiheen aikana voi esiintyä monia erilaisia malleja: vähentynyt autofluoresenssi (peripapillaarisen atrofian ja useiden atrofisten ja pigmentoituneiden arpien vuoksi), lisääntynyt autofluoresenssi (pigmenttiläiskät tai epäsäännölliset alueet ja kystoidinen makulaödeema) ja normaali autofluoresenssi.

optinen koherenssitomografia (OCT)

MMA osoittaa subretinaalinesteen esiintymisen. Läsnä hienovarainen suonikalvon taittuu, ne havaitaan corrugation RPE/suonikalvon kanssa suonikalvon paksuuntuminen. Useita septae luoda lokeroita tai taskuja nesteen ulompi verkkokalvon voidaan nähdä. Tyypillisesti sisempi verkkokalvo sisäänpäin ulkoiseen rajoittavaan kalvoon on normaali. Akuutissa vaiheessa on lisääntynyt suonikalvon paksuus.

ultraäänitutkimus

taudin akuuttien vaiheiden aikana ultraäänessä ilmenee diffuusia suonikalvon paksuuntumista, johon liittyy pieni tai keskisuuri heijastavuus, vakavia verkkokalvon irtaumia, lasiaisen samentumia ilman posteriorisia lasiaisen irtoamisia ja kovakalvon tai episcleraalin paksuuntumista.

Elektroretinografia

täyden kentän elektroretinografiaanalyysi osoitti kroonisen vaiheen potilaiden diffusoivaa amplitudia sekä skotooppisessa että fotooppisessa faasissa.

laboratoriokokeet

Selkäydinnestetutkimus paljastaa merkkejä pleosytoosista (joka voi jatkua jopa 8 viikkoa) ja proteiinipitoisuuksien noususta alkuvaiheessa.

Differential Diagnosis

• Sympathetic Ophthalmia
• Uveal lymphoid infiltration
• Intraocular lymphoma
• Ocular Lyme disease
• Sarcoidosis
• Uveal effusion syndrome
• Lupus choroidopathy
• Posterior scleritis
• Cat scratch disease
• Acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy (APMPPE)
• Acute Leukemia
• Metastatic Carcinoma
• Exudative retinal detachments due to malignant hypertension
• Central serous chorioretinopathy after steroid use

hoito

akuutissa vaiheessa laskimonsisäistä suuriannoksista kortikosteroidia (laskimoon metyyliprednisolonia 1 g tai laskimoon deksametasonia 100 mg yli 1 tunnin ajan systeemisen infektion ja vasta-aiheiden poissulkemisen jälkeen lääkärin valvonnassa) suositellaan yleensä 3 päivän ajan, jonka jälkeen suuriannoksisia oraalisia steroideja suositellaan kapenemaan hyvin hitaasti.

hoitoon kuuluu systeemisten kortikosteroidien nopea käyttö suun kautta annettuna annoksena 1-1, 5 mg / kg päivässä vähintään 6 kuukauden ajan. Lai TY ym. raportoivat, että alle 6 kuukautta hoitoa saaneilla potilailla toistuvuus oli suurempi (58, 8%) kuin 6 kuukautta tai enemmän saaneilla (11, 1%). Suuri aloitusannos säilyy 2-4 viikon ajan, minkä jälkeen lääkkeen asteittainen kapeneminen. Monet kirjoittajat eroavat siitä, mitä pitäisi pitää ensilinjan hoito VKH tauti, puoltavat käyttöä immunosuppressanttien kuin hoito valinta. Immunosuppressiivisen hoidon tarkoituksena on välttää monia pitkäaikaiseen kortikosteroidikäyttöön liittyviä haittavaikutuksia. Immunosuppressiivinen hoito ensilinjan hoitona on yhdistetty parempiin näöntarkkuuden tuloksiin verrattuna kortikosteroidihoitoon. Kliinisissä tutkimuksissa tehokkaiksi osoittautuneet immunosuppressantit ovat atsatiopriini (1-2, 5 mg/kg/vrk) ja siklosporiini A (3-5 mg/kg/vrk). Mykofenolaattimofetiilia ja rituksimabia on myös käytetty.

on tärkeää muistaa, että immunosuppressiivisten lääkkeiden antoa tulee seurata ja arvioida huolellisesti yhdessä sisätautilääkärin kanssa hoidon mahdollisten komplikaatioiden tai haittavaikutusten varalta.

Fundus photography OD – Serous Retinal Detachment

Fundus photography OS – Serous Retinal Detachment

Post Treatment – 40yo female patient one month after treatment with high dose Prednisone and Azathioprine

Complications

Read et al reported at least one complication developed in 51% of eyes VKH-tauti. Yleisimmät komplikaatiot ovat:

• harmaakaihi

glaukooma

• suonikalvoston Uudissuonistuminen
• suonikalvon surkastuminen
• posteriorinen Synekiae
• optinen surkastuminen

ennuste

aggressiivinen hoito, varhainen toteaminen, suun kautta otettavien steroidien hyvin hidas kapeneminen ja immunosuppressanttien käyttö ovat avainasemassa säilyttää hyvä näöntarkkuus. Taudin ennuste riippuu toistuvien tulehdusjaksojen kestosta ja määrästä. Heikkoa lopullista näöntarkkuutta ennustavat suurempi määrä komplikaatioita, vanhempi ikä taudin alkaessa, pidempi taudin mediaanikesto, viivästynyt hoidon aloittaminen ja suurempi määrä toistuvia tulehdusjaksoja. Mitä parempi näöntarkkuus esillepanossa, sitä todennäköisemmin lopullinen näöntarkkuus paranee.

1. 1,0 1,1 1,2 1,3 Yanoff Myron ja Duker Jay. Yanoff & Duker: Oftalmology, 3rd Ed. Mosby, 2008
2. 2,0 2,1 2,2 Agarwal, Anita. Gass ’ s Atlas of Macular Diseases, 5. Painos. Kiina, Saunders; 2012:998-1002
3. 3,0 3,1 3,2 3,3 Nussenblatt Robert ja Whitcup Scott. Uveitis: Fundamentals and Clinical Practice, 4th Ed. Mosby El Sevier; 2010: 303-318
4. 4,0 4,1 Kanski Jack and Bowling Brad. Clinical Oftalmology: A Systematic Approach, 7th Ed. El Sevier Saunders; 2011
5. Huang Jogn ja Gaudio Paul. Silmän tulehdussairaus ja uveiitti Manuel: diagnoosi ja hoito, 1st Ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2010
6. 6,0 6,1 6,2 Read RW, Holland GN, Rao NA, et al. Vogt-Koyanagi-Haradan taudin tarkistetut diagnostiset kriteerit: kansainvälisen nimikkeistökomitean raportti. Am J Oftalmol 2001; 131: 647-652
7. 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 7.9 Attia s, Khochtali S, Kahloun R, Zaouali S, Khairallah M. Vogt-Koyanagi-Haradan tauti. Expert Rev. Ophthalmol. 2012; 7(6):565-585
8. Weng Sehu K, Lee W. Opthalmic Pathology: an illustrated guide for clinicians. Massachusetts, Blackwell Publishing; 2005: 174
9. 9,0 9,1 9,2 Jakobiec, Albert. Principles and Practice of Oftalmology, 3rd Ed, Vol #1. Edinburgh, Saunders; 2008: 1201-1209
10. Yanoff M, Sassani J. Silmäpatologia, 6.painos. Kiina, Mosby; 2009: 97-98
11. 11.0 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 11.7 11.8 11.9 Ryan, Stephen. Verkkokalvo. 5.toim. Kiina: Saunders, 2013: 1326-1336
12. 12,0 12,1 12,2 Moorthy R, Inomata H, Rao N. Major Review – Vogt-Koyanagi-Haradan oireyhtymä. Surv Ophthalmol 39: 265-292, 1995
13. Snyder DA, Tessler HA. Vogt-Koyanagi-Haradan syndrooma. Am J Oftalmol 1980; 90: 69-75
14. 14,0 14,1 Agarwal, Amar. Fundus Fluorescein and Indocyanine Green Angiography: a textbook and Atlas. Slack Inc., 2008
15. Soon-Phaik C, Aliza J, Chui Ming GC. Angiografian prognostinen arvo Vogt-Koyanagi-Haradan taudissa. Am J Oftalmol 2010; 150: 888-893
16. Nguyen M, Duker J. Oftalmic Pearls: Retina – Tunnista ja hoida Vogt-Koyanagi-Haradan oireyhtymä. American Academy of Oftalmology, 2005. Web. 19. huhtikuuta 2015
17. Lai T, Chan R, Chan C, Lam D. oraalisen kortikosteroidihoidon keston vaikutukset Vogt-Koyanagi-Haradan taudin tulehduksen uusiutumiseen. Silmä (Lond). 2009; 23(3):543-548
18. Paredes I, Ahmed M, Foster C. Immunomodulatory therapy for Vogt-Koyanagi-Harada patients as ensilinjan therapy. Ocul. Immunol. Puhallus. 2006; 14(2):87-90
19. Kim s, Yu H. pieniannoksisen atsatiopriinin käyttö Vogt-Koyanagi-Haradan tautia sairastavilla potilailla. Ocul. Immunol. Puhallus. 2007; 15(5):381-387
20. 20,0 20,1 20,2 Read RW, Rechodouni A, Butani N, Johnston R, et al. Vogt-Koyanagi-Haradan taudin komplikaatiot ja ennustavat tekijät. Am J Oftalmo 2001; 131:599-606
21. Lue RW. Vogt-Koyanagu-Haradan tauti. Oftalmolikliini n Am 15 (2002) 333-341