abstraktin

Transanaalisen endoskooppisen mikrokirurgian (TEM) raportti on minimaalisesti invasiivinen hoitomuoto erilaisille peräsuolen leesioille. Vähäisen invasiivisuutensa vuoksi TEM on noussut turvalliseksi menetelmäksi. Uhkaavimpia komplikaatioita ovat verenvuoto ja vatsakalvon perforaatio. Raportoimme kahdesta potilaasta, jotka osoittivat vatsansisäistä vapaata ilmaa pystyyn otetussa rintakehän röntgenkuvassa TEM-toimenpiteen jälkeen ilman muita pneumoperitoneumlöydöksiä. Oletamme, että retroperitoneaalisessa ontelossa olevien kohonneiden paineiden ja retroperitoneaalisen esteen heikentyneen eheyden vuoksi, ahtautunut CO2-kaasu voi diffundoitua vatsaonteloon. Konservatiivista hoitoa tulee harkita potilailla, joilla on leikkauksen jälkeen vapaata vatsansisäistä ilmaa. Toimenpiteen aikana ei kuitenkaan saa epäillä vatsakalvon sisäänmenoa, ja potilaan tulee olla yleisesti ottaen hyvässä kunnossa ilman vakavia vatsaoireita.

1. Johdanto

peräsuolen syöpä on maailmanlaajuisesti aikuisten viidenneksi yleisin syöpämuoto.

paksusuolen syöpää edeltää adenoomien kehittyminen. Adenoomat ovat yleisiä paksusuolen kasvaimia. Tubulovillous ja villous adenoomat selittää korkea esiintyvyys transformaatio invasiivinen paksusuolen syöpä .

sen jälkeen, kun TEM otettiin käyttöön vuonna 1983, se on osoittautunut turvalliseksi ja tehokkaaksi menetelmäksi erilaisten peräsuolen leesioiden, kuten adenoomien, alkuvaiheen karsinoomien ja kuroumien hoidossa . Yleisimpiä perioperatiivisia komplikaatioita ovat verenvuoto ja vatsakalvon perforaatio. Vatsansisäinen ilma ilman vatsakalvon perforaatiota on erittäin harvinaista. Raportoimme kahdesta potilaasta, jotka osoittivat vatsansisäistä vapaata ilmaa pystyyn otetussa rintakehän röntgenkuvassa TEM-toimenpiteen jälkeen. Toisen potilaan relaparoskopiassa ja toisen potilaan tarkassa seurannassa ei ilmennyt merkkejä vatsakalvon sisäänmenosta, ja varovaisen hoidon jälkeen potilaat kotiutettiin terveinä.

2. Tapausselostus

2.1. Potilas a

66-vuotias mies, jolla oli aiemmin diagnosoitu papillaarinen kilpirauhassyöpä ja keuhkojen etäpesäke, jota varten hänelle tehtiin täydellinen kilpirauhasen poisto, kohdunkaulan imusolmukkeiden dissektio ja thoracotomia, ohjattiin sairaalaamme muuttuneen suolen toiminnan vuoksi. Rektaalitutkimus ja rektoskopia paljastivat kasvaimen 5 cm: n päästä peräaukon partaalta. Endoskooppinen ultraääni paljastaa laajennus peräsuolen seinään.

TEM-toimenpide onnistuttiin tekemään klinikallamme. Inflaationopeus oli 6 L CO2 / min ja intraluminaalinen paine 15 mmHg. Toimenpiteen aikana ei havaittu merkkejä vatsakalvon perforaatiosta. Histologinen tutkimus vahvisti diagnoosin tubulovillisesta adenomasta, jonka suurin halkaisija on 5,5 cm. Eräänä päivänä toimenpiteen jälkeen potilas oli lievässä vaivassa, kun ruumiinlämpö oli 39 astetta. Verenpaine ja pulssi olivat normaalit. Vatsa kipeytyi hieman tunnustelemalla vasenta alavartaloa ilman lihassuojausta. Palpaatioepäilyt viittasivat ihonalaisen emfyseeman olemassaoloon. Verianalyysi osoitti leukosytoosia (18 000/mm3) ja kohonneita C-reaktiivisia proteiinipitoisuuksia (148 mg / L). Konservatiivinen hoito aloitettiin laajakirjoisilla i.v-antibiooteilla (keftriaksoni 1DD 2 gr, metronidatsoli 3DD 500 mg). Rintakehän röntgenkuvauksessa todettiin vapaa ilma vatsassa ja ihonalainen emfyseema (Kuva 1). Vatsakalvon perforaatiota epäiltäessä tehtiin diagnostinen laparoskopia. Menettelyn aikana ei kuitenkaan voitu havaita vatsakalvon Viaa. Vatsakalvon pullistuma havaittiin (kuva 2). Konservatiivista hoitoa jatkettiin ja potilasta seurattiin tarkasti toistuvilla lääkärintarkastuksilla ja verianalyyseillä. Potilas toipui kliinisesti ja verianalyysit normalisoituivat. Neljä päivää diagnostisen laparoskopian jälkeen lääkitys vaihdettiin suun kautta otettaviin antibiootteihin ja hänet kotiutettiin terveenä. Ihonalaista emfyseemaa esiintyi yli 10 päivän ajan. Kuukauden seurannassa potilas kärsii aluksi peräsuolen krampeista, mutta seuraavalla käynnillä hänellä ei ole vatsavaivoja.

2, 2. Potilas b

65-vuotias mies, jolla oli kohonnut verenpaine ja peräsuolen tähänastinen polyyppi, ohjattiin osastollemme. Potilas kärsi peräsuolen verenvuodosta. Digitaalisen peräsuolen tutkimuksen aikana heikko massa voidaan tunnustella peräsuolen etuseinämässä 3 cm: n päässä peräaukon partaasta. Rektoskopia sopi lääkärintarkastukseen. Endoskooppinen ultraäänitutkimus suoritettiin paljastaen laajennus peräsuolen seinään. Magneettikuvaus (Mr) osoitti peräsuolen distaalista massaa, jonka mitat olivat 3,5 × 2,0 cm ilman suurentuneita imusolmukkeita. Koepalat herättivät epäilyn adenokarsinoomasta.

potilaalle tehtiin TEM-toimenpide ja kasvain onnistuttiin poistamaan. Ylivirtausnopeus oli 6 L CO2 / min ja luminaalipaine15 mmHg. Toimenpiteen aikana ei havaittu peritoneaalisia kohtia. Patologinen tutkimus vahvisti diagnoosin T2 adenokarsinooma, radikaalisti poistettu. Potilaan lähitarkkailu paljasti 39 asteen lämpötilan eräänä päivänä toimenpiteen jälkeen. Lääkärintarkastuksessa alavatsassa oli lievää kipua ilman lihassuojausta. Hänen vasemmassa kyljessään havaittiin palpataation perusteella rypyt, jotka viittasivat ihonalaisen keuhkolaajentuman olemassaoloon. Verianalyysi paljasti leukosytoosin (20 500/mm3) ja kohonneen c-reaktiivisen proteiinin tason (158 mg/L). Pystyyn otetussa rintakehän röntgenkuvassa näkyi sekä vatsansisäinen vapaa ilma että ihonalainen keuhkolaajentuma. Laskimoon annettiin laajakirjoisia antibiootteja (keftriaksoni 1DD 2 gr, metronidatsoli 3DD 500 mg). Kun c-reaktiivisen proteiinin määrä oli aluksi noussut enintään 261 mg/L, laboratoriolöydökset normalisoituivat 4 päivän kuluessa. Päivänä 4 kuume laski,ja vatsan tutkimus normalisoitui. Potilas kotiutettiin samana päivänä hyväkuntoisena. Potilaalle annettiin adjuvanttihoitoa kemoradiaatiolla.

3. Keskustelu

minimaalisen invasiivisuutensa ja paikallisen kirurgisen radikaliteettinsa vuoksi TEM: stä on viime vuosikymmeninä tullut ensisijainen menetelmä peräsuolen kasvainten parantamisessa. Suuriin peräsuolileikkauksiin verrattuna sairastuvuus ja kuolleisuus ovat erittäin pieniä . Komplikaatioprosentit vaihtelevat kirjallisuudessa välillä 6-31%. Yleisimpiä suuria komplikaatioita ovat vatsakalvon sisäänpääsy ja leikkauksen jälkeinen verenvuoto, jonka komplikaationopeus on 0%-9% ja 1% -13%.

on osoitettu, että vatsakalvon perforaatio ei välttämättä vaadi laparotomiaa . Sen sijaan, se voidaan hallita ensisijainen sulkeminen vika ilman lisääntynyt suuri tai vähäinen komplikaatio hinnat leikkauksen jälkeen. Sairaalassaoloajan pituudessa ei myöskään havaittu eroa niiden potilaiden välillä, joilla oli peritoneaalinen sisäänmeno potilaisiin, joita ei ollut .

leikkauksen jälkeen ompelulinjan dehiskenssi voi ilmetä vatsakalvon perforaatioiden primaarisen sulkeutumisen jälkeen, jolloin peräsuolen ja vatsaontelon välinen yhteys on avoin. Nämä potilaat ovat alttiita vatsansisäisille infektioille ja kärsivät todennäköisesti vatsakivuista ja kuumeesta. Ensimmäisellä potilaallamme kohtasimme kuumeen ja vapaan ilman pystyröntgenissä. Diagnostisessa laparoskopiassa Emme löytäneet vikoja vatsakalvon eheydestä. Vatsakalvon pullistuma kuitenkin viittasi vatsakalvon taannehtivan paineen lisääntymiseen (kuva 2). Laparoskopia keskeytettiin konservatiivisen hoidon hyväksi. Koska toisen potilaamme leikkauksen jälkeinen esitys oli samanlainen kuin ensimmäisen, päätimme menestyksellisesti aloittaa konservatiivisen hoidon ja seurata sitä tarkasti. Kuume TEM-toimenpiteiden jälkeen, joka tunnetaan nimellä ”TEM-kuume”, on yleinen sairaus, koska valtaosa osoittaa kuumetta leikkauksen jälkeen. Asia saatiin päätökseen suullisella viestinnällä TEM: n kokouksessa Bergenissä 2011. Tietääksemme vatsansisäistä vapaata ilmaa ilman vatsakalvon vikaa ei ole koskaan kuvattu tähän mennessä. Lisääntynyt peräsuoleen kohdistuva paine TEM-toimenpiteen aikana siirtää ahtautuneen CO2-kaasun löyhän sidekudoksen kautta retroperitoneaaliseen onteloon, mikä johtaa ihonalaiseen keuhkolaajentumaan. Oletamme, että retroperitoneaalisen ontelon kohonneiden paineiden ja retroperitoneaalisen esteen heikentyneen eheyden vuoksi vatsakalvon sisäiseen onteloon on diffusoitunut CO2-kaasua. Esittelemme kaksi tapausta, joissa on vapaa vatsailma TEM-menettelyn jälkeen ilman vatsakalvon perforaatiota. Siksi toteamme, että näillä potilailla olisi harkittava konservatiivista hoitoa. Kuitenkin, ei pitäisi olla epäily vatsakalvon merkintä menettelyn aikana ja potilaiden tulee olla yleensä hyvässä kunnossa ilman septisiä oireita tai vatsaoireita. Potilaan tarkka seuranta on välttämätöntä, jotta konservatiivinen hoito voidaan korvata leikkauksella heti, kun potilas heikkenee.