Ultraääniohjattu yhdistetty Interscalene-kohdunkaulan plexus-lohko Solisluumurtumien kirurgiseen anestesiaan: retrospektiivinen havainnointitutkimus
Abstrakti
tavoite. Pyrimme raportoimaan kokemuksistamme ultraääniohjatun yhdistetyn interscalene-kohdunkaulan plexus block (ciscb)-tekniikan toteuttamisesta ainoana anestesiamenetelmänä solisluun murtumien korjausleikkauksessa. Materiaalit ja menetelmät. Potilaskarttoja, joille tehtiin solisluun murtumaleikkaus tällä menetelmällä, tarkasteltiin takautuvasti. Käytimme tasossa ultraääniohjattua kertainjektiota, kaksinkertaista yhdistettyä interscalene-kohdunkaulan pleksilohkotekniikkaa. Jokaisen lohkon suorituksen aikana lohkoalueet visualisoitiin lineaarisen anturin avulla, ja neuloja edennettiin käyttäen tasonsisäistä tekniikkaa. Lohkomenestys ja komplikaatioprosentit arvioitiin. Tulokset ja keskustelu. 12 potilaalle tehtiin solisluun murtumaleikkaus. Kirurginen alueellinen anestesia saavutettiin 100% lohkoista. Kukaan potilaista ei tarvinnut yleisanestesiaa leikkauksen aikana. Akuutteja komplikaatioita ei ilmennyt. Päätelmä. Ultraääniohjattu yhdistetty interscalene-kohdunkaulan plexus-lohko oli onnistunut ja tehokas alueellinen anestesiamenetelmä solisluun murtuman korjauksessa. Prospektiiviset vertailututkimukset kertoisivat aluetekniikan paremmuudesta yleisanestesiaan verrattuna.
1. Johdanto
solisluun murtumat aiheuttavat 35% olkapään vyön vammoista, ja ne tapahtuvat yleensä tylpän vamman jälkeen. Jos solisluun murtumia lyhennetään yli 2 cm, käypä suositus on operatiivinen hoito avoimella vähennyksellä ja sisäisellä kiinnityksellä .
Solisluuleikkaus tehdään yleensä yleisanestesiassa. Mitään alueellista anestesiamenetelmää solisluumurtuman korjaamiseksi ei ole kuvattu eikä sitä ole yleisesti käytetty nykyisessä anestesiakäytännössä. Vaikka ääreishermoston lohkot ovat yleisesti käytetty monenlaisia kirurgisia toimenpiteitä yläraajojen, on hyvin vähän raportteja alueellisen anestesian leikkaus solisluun. Kirjallisuudessa ehdotettuja solisluumurtumien toimenpidestrategioita ovat pinnalliset kohdunkaulan pleksilohkot, yhdistetyt kohdunkaulan pleksit-syvä kohdunkaulan pleksilohkot ja interscalene brachial plexus lohkot. Näitä tekniikoita käytetään yleensä solisluun kivunlievitykseen . Optimaalisen hermolohkon valitseminen solisluun nukuttamiseen edellyttää innervaation perusteellista ymmärtämistä, joka on edelleen kiistanalainen. Solisluun aistihermon on katsottu johtuvan joko kaularangan tai olkavarren pleksistä .
Ultraääniohjattujen tekniikoiden avulla nukutuslääkärit ovat pystyneet pienentämään paikallispuudutuslääkkeiden annoksia ja tekemään onnistuneempia lohkoja . Kun paikallispuudutusannoksia vähennettiin USG: n käytön myötä ja pienempiä annoksia annettiin, yhdistetyt tai moninkertaiset lohkot ovat tulleet mahdollisiksi.
neuronaalisen anatomian ja kliinisen kokemuksen osalta yhdistetty interscalene-kohdunkaulan plexus-lohko vaikuttaa tehokkaalta blokilta ja saattaa olla lupaava menetelmä solisluun leikkauksessa riittävään kirurgiseen anestesiaan. Ymmärrämme hyvin harvat tapausraportit, että interscalene brachial plexus lohkot ja yhdistetty interscalene-kohdunkaulan plexus lohkot käytetään yhtenä anestesia modaliteetti leikkaus solisluun joissakin sairaaloissa . Toistaiseksi ei ole olemassa prospektiivista tutkimusta eikä vakiintunutta aluepuudutusmenetelmää solisluuleikkaukselle.
retrospektiivisen analyysimme tavoitteena on osoittaa, että yhdistetty interscalene-kohdunkaulan plexus-lohko on tehokas ja turvallinen anestesiamenetelmä solisluun murtuman korjauspotilaille. Tässä on solisluun murtumia,-jotka on operoitu yhdessä pleksilohkojen kanssa.
2. Materiaalit ja menetelmät
Potilaskaaviot tarkistettiin takautuvasti toukokuusta 2014 alkaen. Kaikille potilaille kerrottiin hoito -, leikkaus-ja anestesiamenetelmästä ennen toimenpidettä. Leikkaus-ja anestesiamenetelmään saatiin tietoiset suostumukset. Tutkimuksessa arvioitiin blokkimenestystä, akuutteja komplikaatioita, kuten tahatonta valtimopunktiota, hematoomien muodostumista, hengitysvaikeuksia, Hornerin oireyhtymää, ilmarintaa ja merkkejä paikallispuudutustoksisuudesta.
2, 1. Anestesiamenetelmä
määrittelemme tämän tekniikan tason ultraääniohjatuksi kertainjektioksi, kaksoisinjektiona yhdistetyksi interscalene-intermediate-kohdunkaulan pleksilohkoksi. Kohdunkaulan pleksilohkot yhdistettynä interscalene-lohkoihin tehtiin ultraääniohjauksella (LOGIQ P5, GE Healthcare, Milwaukee, WI, USA). Iho valmistettiin antiseptisellä liuoksella, ja anturi puettiin steriilillä suojuksella. Lohkojen suorittamiseen käytettiin 12 megahertsin lineaarista anturia (GE Healthcare, Milwaukee, WI, USA). Potilaan sukulainen puoli skannattiin ultraäänellä poikittaissuunnassa niskan yli siten, että koettimen merkki oli sivusuunnassa interscalene-uran tasolla (kuva 1). Pitkän akselin näkymä brachial plexus juuret, sternocleidomastoid (SCM) lihas, levator lapaluu lihas, kaulavaltimo, kaulavaltimo, kaulalaskimo, ja etu-ja Keski scalene lihakset tunnistettiin (kuva 2).
lohkot suoritettiin 5 senttimetrin lohkoneulalla (Stimuplex Ultra, Braun, Melsungen, Saksa). Alun perin interscalene-lohko tehtiin Yhdysvaltain ohjauksessa. YHDYSVALTALAISANTURI asetettiin poikittain kaulalle kilpirauhasruston ylimmän napatason tasolle ja sitten hieman lateraalisesti, missä hermojuuret havaittiin etu-ja keskimmäisen skaleenilihaksen välissä interscalene-urassa. Neulan pistokohta määritettiin Yhdysvaltain ohjeistuksessa pisteeksi, josta SCM-lihaksen posterolateraalinen reunus alkaa. Neulan lopullinen kohdepaikka oli välittömästi C5-ja C6-juurten välissä (kuva 3). Neula työnnettiin sivusuunnassa SCM-lihaksen takarajalle ja se eteni Yhdysvaltain ohjauksessa käyttäen In-plane-tekniikkaa. 0, 5 ml / kg paikallispuudutuslääkettä (0, 5% bupivakaiinia) annettiin reaaliaikaisesti paikallispuudutuksen jakautumisen visualisoinnissa. Interscalene-eston suorituksen jälkeen neula vedettiin pois ja ohjattiin kaulapunokseen. Kohdunkaulan pleksilohko suoritettiin tasolohkona SCM-lihaksen prevertebraalisen faskian takaosassa. Sen posterolateraalisen rajan SCM-lihaksen hyperechoic-faskia tunnistettiin, ja neula eteni SCM-lihaksen takareunaa pitkin reaaliaikaisen US-ohjauksen alaisena kaulan hermopisteeseen. Neulan kärki oli sijoitettu niin, että se ruiskutti paikallispuudutusta syvälle SCM-lihakseen kapenevaa posterolateraalista reunustaan pitkin, mutta pinnallisesti prevertebraaliseen faskiaan (Kuva 4).
tällä tasolla hermojen visualisointi voi olla vaikeaa eikä niitä voi joskus tunnistaa, eikä faskaalitason hermorakenteita tarvitse määrittää. Siirryimme pistos täyttää takatason SCM lihas, jossa kohdunkaulan hermoja olemassa saavuttaa tehokas kohdunkaulan plexus lohko ja kirurginen anestesia. Paikallispuudutuslääkkeen Jakelu visualisoitiin toimenpiteen aikana (Kuvat 3 ja 4). Puolet paikallispuudutuslääkkeen kokonaistilavuudesta annettiin interscaleenilohkoille ja loput kohdunkaulan pleksilohkoille. Motorinen saarto määritettiin olkapään menetyksellä, ja sensorinen saarto arvioitiin leikkauspaikan neulanprick-testillä. Potilaalle tehtiin kiputarkastus myös käsivarren mobilisoinnilla ja solisluun tunnustelulla kirurgin toimesta. Onnistunut lohko määriteltiin sellaiseksi, joka ei edellyttänyt muuntautumista yleisanestesiaan. Postoperatiivinen analgesia saavutettiin tarvittaessa suonensisäisellä tramadolilla. Koska tämä toimenpide vaikuttaa myös freenihermoon, sitä ei tehty niille, joilla on samanaikaisesti sydän-tai hengitystiesairaus.
tutkimuksen kuvaava tilasto lasketaan ja aineisto analysoitiin SPSS Statistics 21.0-ohjelmalla (IBM Corporation, NY, USA). Jatkuvat kvantitatiiviset tiedot ilmaistiin lukumääränä, keskiarvona ja keskihajontana, ja laadulliset tiedot ilmaistiin lukumääränä ja prosentteina.
3. Tulokset
potilasominaisuuksista on yhteenveto taulukossa 1. Yhteensä 12 potilaalle tehtiin solisluuleikkaus. Yhdelletoista potilaalle tehtiin solisluun murtuman avoin leikkaus ja sisäinen kiinnitys (kuva 5). Yhdeltä potilaalta poistettiin implantti solisluusta. Yhdellä potilaista oli maksasairaus ja yhdellä diabetes mellitus. Muiden potilaiden aiempi sairaushistoria ei ollut merkittävä.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
potilaat kuljetettiin leikkaussaliin, jossa käytettiin tavanomaisia Monitoreja (elektrokardiografia, noninvasiivinen verenpaine ja pulssioksimetria). Kaikki lohkot suoritettiin leikkaussalissa. Elvytystoimet olivat läsnä palikoiden suorituksen aikana ja leikkauksen aikana. Kaikki leikkaukset tehtiin makuuasennossa.
kaikki potilaat suorittivat leikkauksensa aluepuudutuksessa, eikä yhdenkään potilaan tarvinnut siirtyä yleisanestesiaan. Yksi potilaista valitti leikkauksen alussa lievää kipua. Eräs toinen potilas tunsi kipua solisluun manipulaatiolla ja vaati syvempää rauhoittamista. Potilaille annettiin laskimoon 50 mikrogrammaa fentanyyliä ja 50 milligrammaa ketamiinia, ja leikkaukset jatkuivat tapahtumaköyhinä. Antikolinergisille lääkkeille ei ollut tarvetta, koska ketamiinilla ei havaittu sivuvaikutuksia. Pidimme näitä potilaita onnistuneina, koska kumpaakaan potilasta ei tarvinnut intuboida ja he jatkoivat tehokasta hengitystä jäljellä olevan kuurin ajan. Emme havainneet merkittävää muutosta verenpaineessa ja sykkeessä leikkauksen aikana. Leikkauskomplikaatioita ja lohkoihin liittyviä varhaisia komplikaatioita ei ilmennyt. Kukaan potilaista ei sairastunut Hornerin oireyhtymään. Leikkauksen ja anestesian tulokset on esitetty taulukossa 2.
|
||||||||||
We asked the surgeons about their satisfaction about the anesthesia method. Kirurgien tyytyväisyys oli hyvä, eikä kukaan heistä ilmoittanut kielteistä mielipidettä nukutusmenetelmästä. He kannattivat tätä menetelmää, joka voi olla hyödyllinen erityisesti korkean riskin potilaille.
4. Keskustelu
tämä tapaussarja osoitti, että solisluun murtumaleikkauksessa voidaan käyttää yhdistettyä interscal interscalene-intermediate carlic plexus-estoa ultraääniohjauksella. Ennen ultraäänitutkimusta onnistuneiden lohkojen paikallispuudutusannokset olivat huomattavan suuria; siksi systeemisen paikallispuudutustoksisuuden riski oli suuri. Ultraääniohjattujen ääreishermolohkojen alalla saavutetut edistysaskeleet ovat mahdollistaneet paikallispuudutusannosten vähentämisen interscaleenilohkoissa . Ultraääni-ohjatut interscalene lohkot suoritetaan yleisesti meidän klinikalla olkapään leikkauksia. Kohdunkaulan pleksilohkot tehdään myös ultraääniohjauksessa endarterektomialeikkauksia varten. Ajatus käyttää yhdistelmä kaksi lohkoa kannusti ja tuli vähennyksen jälkeen paikallispuudutusannoksia käytimme hallinnoida 10-20 millilitraa. Yhteistyössä traumakirurgien kanssa, takaamalla muuntamisen yleisanestesiaan, jos kirurginen kipu tuntuu, olemme tarjonneet tätä menetelmää potilaillemme solisluun leikkauksessa vaihtoehtona yleisanestesialle vuodesta 2014.
kohdunkaulan pleksin anatomian, solisluun innervaation ja ihon innervaation ymmärtäminen leikkauskohdan yli on tärkeää solisluun kirurgian alueellisen anestesiamenetelmän määrittämiseksi. Neljän ensimmäisen kaularangan selkäydinhermon ventraalinen rami muodostaa kaularangan pleksin. Ne sijaitsevat edessä C1-C4 nikama, syvä ja posterior sternocleidomastoid (SCM) lihas. Plexus antaa 4 terminaalista haaraa: suurempi korvalehti, pienempi takaraivo, supraklavikulaarinen, ja poikittainen kohdunkaulan hermoja. Ne antavat aistinvaraisen innervaation niskan anterolateraalisen ihon ja pinnallisten rakenteiden sekä korvan ja olkapään osien välille. Haarat syntyvät rintalastan takareunassa, levatorin lapaluun etu-ja keskimmäisessä skaleenilihaksessa kilpirauhasruston ylimmän napaluun tasolla .
nämä hermot tulevat ihoon sternocleidomastoid-lihaksen takareunan keskivaiheilla C3: n tasolla, piste, joka on lokusta korkeampi ja jota kutsuttiin sopimattomasti Erb: n pisteeksi . Jotkut kirjoittajat sisältävät viidennen kaularangan hermo plexus joka edistää muodostumista yksi moottori oksat kohdunkaulan plexus kutsutaan frenic hermo. Siksi kaulapunos voidaan määritellä myös C1–C5-hermojen ventraalisen Ramin muodostamaksi hermoverkoksi ,josta lähtee sekä motorisia että aistihaaroja. Solisluun ja yläpuolisen ihon sensorista innervaatiota ei ole selvästi tunnistettu, ja se vaihtelee kirjallisuudessa lähteestä riippuen välillä C3 ja C6. Supraklavikulaarinen, subclavianus, ja pitkä rintakehä/suprascapular hermoja, yksin tai yhdessä, voi olla vastuussa kivun lähetyksen jälkeen solisluun murtuma ja leikkaus .
ehdotettuja solisluumurtumien toimenpidestrategioita ovat pinnalliset kohdunkaulan pleksoslohkot, yhdistetyt pinnallisen ja syvän kohdunkaulan pleksilohkot ja solisluun brachial plexus-lohkot . Kohdunkaulan plexus lohkot käytetään ainoana anestesian menetelmä monissa leikkauksissa, kuten kaulavaltimon endarterectomies, hammaslääkärin menettelyjä, submandibular ja submental paise salaojitus, minimaalisesti invasiivisia thyroidectomy, ja Zenker n diverticulectomy. Erityisesti kaulavaltimon endarterectomioissa pinnallisia, välilevyjä ja syviä kohdunkaulan pleksilohkoja tehdään laajalti . Ultraääni-ohjattu interscalene lohko on myös hyvin hyväksytty menetelmä anestesian käytännössä, joka on edullista saavuttaa kirurgisen anestesian olkapään leikkauksia, kuten tähystys, kiertäjäkalvosimen korjaus, ja vähennykset olkanivelen sijoiltaan.
tästä huolimatta yleisanestesiaa näyttäisi yleisesti suosivan solisluun leikkauksessa anestesiakäytännössä. Pelko lohkon epäonnistumisesta on voitettu säännöllisesti käytetyllä alueellisella nukutuksella, ja parempi lohkon onnistumisprosentti saavutetaan käyttämällä ultraääniohjattuja lohkoja. Sen jälkeen voisimme muuttaa yleisanestesiassa tehtyjen solisluuleikkausten päivittäisen käytännön alueelliseksi anestesiaksi.
ultraääniohjattujen kohdunkaulan pleksilohkojen suorituksessa pyritään asettamaan neulan kärki pleksin alle, jos se on visualisoitu. Jos pleksiä ei näy helposti, neulan kärki tulee asettaa syvälle SCM-lihaksen alle prevertebraalisen faskian tasoon . Anatominen tutkimus ehdottaa kohdunkaulan faskian pinnallisen kerroksen ja prevertebraalisen kerroksen välistä osastoa sopivaksi kohdealueeksi kohdunkaulan pleksilohkoille. Tämä injektiokohta kuvaa kohdunkaulan pleksilohkoa. Anatomisesti, pinnallisilla lohkoilla, – injektaatti voi levitä syvälle kohdunkaulan faskiaan. Tämä havaittiin myös reaaliaikaisen ME: n avulla tutkimuksessamme. Pinnallinen kohdunkaulan tila kommunikoi syvän kohdunkaulan tilan kanssa, ja tämä saattaa selittää pinnallisten kohdunkaulan pleksilohkojen tehon .
kohdunkaulan pleksilohkoja koskevissa artikkeleissa on hämmentävä nimistö. Olemassa oleva kirjallisuus osoittaa, että pinnallisten kohdunkaulan pleksilohkojen oikeaa pistostekniikkaa varten on kuvattu erilaisia menetelmiä. Klassinen tekniikka pinnallinen kohdunkaulan plexus lohkot kuvattiin ihonalainen injektio paikallispuudutuslääke, joka todettiin kliinisesti tehokas kaulavaltimon endarterectomy . Joissakin raporteissa, pinnallinen kohdunkaulan plexus injektiot on ehdotettu ”intradermal” (vieläkin pinnallinen) tai annetaan kehon sternocleidomastoid lihas. Subinvesting faskia injection voitaisiin kutsua ”väli kohdunkaulan plexus lohko”. Pidimme parempana termiä ”intermediate cerval plexus block”, joka kuvaisi menetelmäämme oikein, koska paikallispuudutusjakauma oli prevertebraalisen faskian sisällä tutkimuksessamme.
Ultraääniohjatut pinnalliset kohdunkaulan pleksilohkot on todettu onnistuneiksi kivun hoidossa ensihoitoasetuksissa . Pinnallinen kohdunkaulan plexus lohkot voidaan myös antaa kirurginen anestesia imusolmuke biopsia ja poisto kilpirauhasen kyhmy ja sijoittaminen hemodialyysikatetrit . Ultraäänitutkimuksella ohjatut molemminpuoliset kohdunkaulan pleksilohkot voitiin suorittaa leikkauksen jälkeistä analgesiaa varten kilpirauhasleikkausten jälkeen . Suu-ja leukakirurgiassa sekä valikoiduissa niskaleikkauksissa yleisanestesian vaihtoehdoksi tarjottiin pinnallisten kohdunkaulan pleksilohkojen käyttöä .
yhdistetty interscalene-kohdunkaulan plexus-lohko on uusi menetelmä, jota raportoitiin hyvin harvoissa tapauksissa. Vandepitte ym. käytti tätä tekniikkaa onnistuneesti primaaripuudutusmenetelmänä raskaana olevalla potilaalla, jolla oli solisluun murtuma . He pitivät tätä menetelmää tehokkaana leikkauspuudutuksen saavuttamisessa. Shanthanna kertoi kahdesta solisluun leikkauksesta, jotka tehtiin yleisanestesiassa . Potilaille tehtiin pinnallinen kohdunkaulan pleksilohko ja selektiivinen C5-hermojuurilohko ultraääniohjauksessa yleisanestesian ohella. Molemmilla potilailla oli tehokas alueellinen lohko ja ne vaativat vain vähän lisäanalgesiaa, ja molemmat vapautettiin samana päivänä.
5.
tätä kliinistä sarjaa rajoittaa sen retrospektiivinen luonne, eikä potilaita seurattu leikkauksen jälkeisessä analgesiassa. Tämä voi olla tulevaisuudessakin tutkittavana. Koska solisluun korjaus on harvoin tehtävä toimenpide, oli pieni tapausten määrä myös rajoitus. Useita mittauksia ei arvioitu, kuten neulan asettamisyritysten määrää, neulan uudelleenohjausta, blokkausaikoja ja aloitusaikoja. Myöskään pitkäaikaisia komplikaatioita ei arvioitu.
6. Päätelmät
rajalliset kokemuksemme viittaavat siihen, että yhdistetty interscalene-kohdunkaulan plexus-lohko on mahdollinen ainoana anestesiamenetelmänä potilailla, joille tehdään solisluun murtumaleikkaus. Tässä juttusarjassa aluepuudutus oli onnistunut, tehokas ja hyvin siedetty kaikilla potilailla. Tätä menetelmää voidaan pitää vaihtoehtona yleisanestesialle. Prospektiiviset (satunnaistetut) kokeet ovat tarpeen sen määrittämiseksi, mikä on paras vaihtoehto tällaisille operaatioille.
eturistiriidat
kirjoittajat ilmoittavat, ettei heillä ole eturistiriitoja.