Abstrakti

Clostridium difficile-hoitoon liittyvällä ripulilla ja koliitilla, on osoittautunut merkittäviksi systeemisten mikrobilääkkeiden käyttöön liittyviksi komplikaatioiksi. Tässä tutkimuksessa potilastiedot 18 koehenkilöä, jotka saivat luovuttajan ulosteen nasogastric putki toistuva C. vaikea infektio aikana 9 vuoden aikana yhdessä laitoksessa tarkasteltiin takautuvasti. Välisenä aikana alkuperäisen diagnoosin C. difficile-koliitti ja jakkara hoitoja, 18 koehenkilöt saivat yhteensä 64 kurssia mikrobilääkkeiden (alue, 2-7 kurssia; mediaani, 3 kurssia). 90 päivän kuluessa ulostehoidon vastaanottamisesta 2 potilasta kuoli toisiinsa liittymättömiin sairauksiin. Yksi 16 perhe kokenut yhden toistumisen C. difficile koliitti aikana 90 päivän seuranta. Ulostehoitoon liittyviä haittavaikutuksia ei havaittu. Potilailla, joilla on toistuva C. difficile-koliitti voi hyötyä käyttöön ulosteen terve luovuttajien kautta nasogastric putki.

pseudomembranoottinen koliitti kuvattiin ensimmäisen kerran vuonna 1893 . 1960-luvulle tultaessa suurin osa pseudomembranoottisen koliitin tapauksista liittyi mikrobilääkkeiden aikaisempaan käyttöön. Clostridium difficilen rooli ripulin aiheuttajana kuvattiin vuonna 1978 . Nykyään C. difficile on johtava syy antibiootteihin liittyvä ripuli ja pseudomembranoottinen koliitti . C: n vakavuus. difficile koliitti vaihtelee lieviä tapauksia, jotka vaativat vähän enemmän kuin lopettaminen mikrobilääkkeiden ja tukitoimia, hankala ripuli ja vakava, hengenvaarallinen sairaus. Kuolleisuus korkea on 24% on raportoitu tapaus sarjoissa kriittisesti sairaita potilaita C. difficile-koliitti .

suositeltuja hoitoja C. difficile-koliitin hoitoon ovat metronidatsolin tai vankomysiinin oraalinen annostelu. Antimikrobinen interventio aikaansaa kliinisen vasteen >90% potilaista. Monet potilaat eivät enää oireile hoidon päätyttyä. Kuitenkin, oireeton kuljetus C. difficile voidaan osoittaa joillakin potilailla .

suurin ongelma C. difficile-koliitin tapauksissa on oireenmukainen uusiutuminen mikrobilääkehoidon päätyttyä. Aiempi kokemus laitoksessamme osoittaa, että useimmat pahenemisvaiheet tapahtuvat 7-10 päivän kuluessa hoidon päättymisestä, mikä viittaa siihen, että uusiutuminen johtuu uusiutumisesta eikä uusintatartunnasta. Relapsien esiintymistiheys on raportoitu olevan 5-50%, ja riski on useimmiten arvioitu olevan ∼20% . Kun potilaalla on ollut yksi relapsi, myöhempien relapsien riski on huomattavasti suurempi. Yhdellä potilaalla on raportoitu jopa 26 pahenemisvaihetta .

toistuva C. difficile-koliitti hoidetaan yleensä metronidatsolin tai vankomysiinin lisäkurssilla, ja monille potilaille tämä hoito onnistuu. Kuitenkin, jotkut potilaat kehittävät krooninen, aaltomaisesti kuvio C. difficile-koliitti. Joitakin hoito-ohjelmia, joita on kokeiltu tällaisilla potilailla, ovat toistuvat ja pitkittyneet suun kautta annetut metronidatsoli, vankomysiini, yhdistelmä metronidatsoli-vankomysiini , yhdistelmä rifampin-vankomysiini, ja hoito kolestyramiinilla vankomysiinihoidon päätyttyä .

rajoitettu kokemus Pohjois–Euroopassa ja Yhdysvalloissa jakkara bakteerikasvuston korvaaminen on ehdottanut, että probioottinen hoito hoito voi ratkaista toistuvia jaksoja C. difficile-liittyvä koliitti . Raportoimme relapsoivaa C: tä sairastavilla potilailla tehdyn tutkimuksen tuloksista. difficile infektio hoidetaan nasogastrisesti annosteltu uloste yhden laitoksen aikana 9 vuoden ajan.

potilaat ja menetelmät

tutkimushyväksyntä. Tässä tutkimuksessa käytetyt menetelmät tarkasteli ja hyväksyi Institutional Review Board St. Mary’s / Duluth Clinic Health System (SMDC; Duluth, MN).

potilaat. Tämä tutkimus oli retrospektiivinen katsaus 19: n peräkkäisen nasogastrisen ulosteensiirron potilastietoihin kesäkuusta 1994 elokuuhun 2002. Sisällyttäminen kriteerit tapaussarjan olivat (1) laboratorio-vahvistettu diagnoosi C. difficile-koliitti (katso Laboratorioasiakirjat C. difficile infektio), (2) ⩾2 laboratorio-vahvistettu pahenemisvaiheita C. difficile-koliitti saatuaan alkuperäisen spesifisen mikrobilääkehoitoa, ja (3) riittävä kliininen ja laboratorioasiakirjat (puhelimitse tai kaavion tarkistus) potilaan posttransplantation kurssin. Yksi 19: stä ulosteensiirron saaneesta potilaasta suljettiin pois tapaussarjasta, koska potilaan sairaskertomuksessa ei ollut C: n laboratoriodokumentteja. vaikea infektio. Loput 18 potilasta ovat tämän raportin kohteena. Ulosteensiirrosta on yhteenveto taulukoissa 1, 2 ja 3.

tiedonkeruu. Tämän juttusarjan potilaiden potilastietoja tutkittiin seuraavista syistä: (1) dokumentoida tarttuvan prosessin ja tunnistaa antimikrobisen aineen tai aineita, jotka altistavat potilaan C. difficile enterokoliitti, (2) dokumentoida alkuperäisen laboratoriovahvistuksen C. difficile-koliitti, (3) tarkistaa laboratorioasiakirjat C. difficile-koliitti aikana ennen ulosteensiirtoa, (4) dokumentoida C. difficile hoito hoito ennen elinsiirtoa, (5) tarkistaa laboratorioasiakirjat C. difficile-koliitti aikana 90 päivää elinsiirron jälkeen, (6) dokumentoida kliininen vaste ulosteensiirron, (7) tallentaa mitään hoitoa C. difficile-koliitti sai aikana 90 päivän posttransplantaatio aikana, ja (8) tarkistaa kirjaa toistuvan sairaalahoitoa diagnoosin ja ripulin tai muun akuutin infektiosairauden. Potilaiden kliininen kulku ulosteensiirron jälkeen dokumentoitiin tarkastelemalla SMDC: n potilastietoja tai hankkimalla potilaslaitoksilta (lähettäviltä sairaaloilta tai hoitokodeilta) tietoja.

Laboratorioasiakirjat ofC. vaikea infektio. Kaikki toimitetut ulostenäytteet tutkittiin SMDC: n kliinisen mikrobiologian laboratoriossa. Huhtikuusta 1994 heinäkuuhun 2001 Bartellin sytotoksiinikoetta (Bartell Laboratories) käytettiin ulostenäytteiden testaamiseen C. difficile-sytotoksiinin (toksiini B) esiintymisen varalta. Elokuussa 2001 ulostenäytteitä testattiin toksiinin a esiintymisen varalta Triage Micro C. difficile assay-menetelmällä (Biosiittidiagnostiikka). Ulostenäytteiden testaus suoritettiin kunkin testipakkauksen valmistajan antamien ohjeiden mukaisesti. C. difficile-kulttuuria ei tehty millään ulostenäytteillä.

Ulosteensiirtoluovuttajan seulonta. Henkilöt, jotka eivät olleet saaneet mikrobilääkitystä viimeisen 6 kuukauden aikana, katsottiin sopiviksi mahdolliselle ulosteluovutukselle. Suositeltavat ulosteen luovuttajat (paremmuusjärjestyksessä) olivat (1) henkilöitä, jotka olivat olleet intiimissä fyysisessä kosketuksessa potilaisiin (puoliso tai merkittävä kumppani), (2) perheenjäseniä tai (3) muita terveitä luovuttajia. Elinsiirtoa edeltäneiden 30 päivän aikana—yleensä viimeisten 7 päivän aikana—ulosteen luovuttajat seulottiin, jotta saatiin näyttöä aiemmasta altistumisesta tarttuville taudinaiheuttajille (taulukko 1). Veren seulontaan sisältyi serologisia testejä A -, B-ja C-hepatiittiviruksille, HIV-1-ja HIV-2-viruksille sekä syfilikselle. Kaikki luovuttajan ulostenäytteet viljeltiin enteristen patogeenien varalta, ja jokainen ulostenäyte seulottiin valomikroskopialla munasolujen ja loisten havaitsemiseksi SMDC: n kliinisen mikrobiologian laboratorion standardilaboratorioprotokollien mukaisesti. Ulosteen luovuttajista viisitoista oli vastaanottajien perheenjäseniä; lopuissa kolmessa tapauksessa perheenjäseniä ei ollut saatavilla luovuttajiksi, ja luovuttajana käytettiin terve klinikan henkilökunnan vapaaehtoista.

Ulosteensiirtoprotokolla. Ulosteensiirtonäytteet valmistettiin taulukon 2 mukaisesti. Ennen menettelyä, jokainen jakkara elinsiirto vastaanottaja oli esikäsitelty ⩾4 päivän aikana suun kautta vankomysiini (250 mg q8h) vähentää C. vaikea kuormitus (taulukko 3). Hoito lopetettiin elinsiirtoa edeltävänä iltana. Vaikka tämä vankomysiinikuuri vähensi tai poisti ripulin useimmilla potilailla, ripulin hallinta sinänsä ei ollut hoidon tavoite. Ulosteensiirtopäivää edeltävänä iltana ja uudelleen elinsiirron aamuna potilaat saivat suun kautta 20 mg omepratsolia. Leikkauspäivän aamuna potilaan vatsaan laitettiin nasogastrinen putki, ja kärjen sijoitusasento varmistettiin vatsan röntgenkuvauksella. 25 millilitraa siirtojakkarasuspensiota vedettiin ruiskuun ja tiputettiin vatsaan nasogastrisen putken kautta. Nasogastrinen putki huuhdeltiin sitten 25 mL: lla steriiliä 0, 9 N keittosuolaliuosta ja poistettiin. Nasogastrisen putken poistamisen jälkeen potilaiden annettiin jatkaa normaalia ruokavaliota ja liikuntaa välittömästi. Elinsiirron jälkeen potilaita seurattiin puhelimitse tai klinikkakäynnillä mahdollisen ripulin pahenemisen tai uusiutumisen varalta. Elinsiirtoa seuranneiden viikkojen aikana tutkittiin ulostenäytteistä C: n esiintyminen. difficile toksiini a useimmilla potilailla (taulukko 4).

tulokset

taulukossa 4 on yhteenveto 18 koehenkilön demografisista ominaisuuksista ja tuloksista. Potilaan keski-ikä (±sem) oli 73 ± 9 vuotta (vaihteluväli 51-88 vuotta). 18 potilaasta kolmetoista (72%) oli naisia. Potilaista viisi oli sairaalahoidossa ulosteensiirron yhteydessä, loput 13 hoidettiin gastroenterologian poliklinikalla. Avohoidossa olleista 3 oli vanhainkodin asukkaita.

kaikilla potilailla diagnoosi C. difficile-koliitti oli vahvistettu ⩾2 ulostetestitulokset positiivinen C. difficile toksiini. Keskimääräinen aika (±sem) välillä diagnoosi C. difficile-koliitti ja ulosteensiirron oli 102 ± 24 päivää (vaihteluväli, 25-497 päivää). Tänä aikana 18 potilaalla oli yhteensä 58 testitulosta positiivinen C. difficile toxin (keskiarvo 3, 2 testitulosta; vaihteluväli 2-7 testitulosta) ja he olivat saaneet yhteensä 64 hoitojaksoa mikrobilääkkeitä (keskiarvo 3, 6 hoitojaksoa; vaihteluväli 2-7 hoitojaksoa) (taulukko 4). Nämä hoidot olivat potilaiden lähettävän lääkärin antamia, ja ne sisälsivät erilaisia metronidatsoli-ja vankomysiinihoitoja.

kaksi potilasta (potilaat 7 ja 10) kuoli pian ulosteensiirron jälkeen ja ennen kuin voitiin ottaa lisää ulostenäytteitä C. difficile-toksiinianalyysiä varten. Potilas 7 oli peritoneaalidialyysissä loppuvaiheen munuaissairauden vuoksi ja oli elinsiirron aikaan vakavasti sairas. Hänen tilansa pysyi muuttumattomana heti elinsiirron jälkeen. Kolmantena päivänä toimenpiteen jälkeen hän sairastui vatsakalvontulehdukseen, ja hän kuoli pian sen jälkeen. Potilas 10 kuoli kroonisen obstruktiivisen keuhkosairauden ja ateroskleroosin aiheuttamaan keuhkokuumeeseen 14 päivää ulosteensiirron jälkeen.

ulosteensiirron jälkeen 14 eloon jääneestä 16 potilaasta toimitti yhteensä 20 ulostenäytettä, jotka tutkittiin C: n varalta. vaikea myrkky. Potilaat 3 ja 11 eivät antaneet ulostenäytteitä ulosteensiirron jälkeen. Puhelinseurantakeskustelu potilas 3: n kanssa ja katsaus potilaan 11 kliinisiin tietoihin varmistivat, ettei kumpikaan potilas ollut kokenut ripulin uusiutumista ulosteensiirron jälkeen. Kumpikaan potilaista ei sairastanut ripulia 90 päivän seurantajakson aikana.

potilas 8 sairastui ripuliin ∼17 päivää ulosteensiirron jälkeen, ja ylimääräisen C. difficile-ulostetoksiinitestin tulos oli positiivinen. Häntä hoidettiin 10 päivän kuuri suun kautta annetulla vankomysiinillä, ja ripuli parani 4 päivän kuluessa. Potilas ei kokenut enää jaksoja ripuli, ja jakkara C. difficile toksiini testi antoi negatiivisen tuloksen 6 kuukautta myöhemmin. Niiden 15 potilaan joukossa, jotka selvisivät 90 päivän seurantajaksosta, ei ollut yhtään posttransplantaation jälkeistä ripulia.

Keskustelu

Ulostekasvisto ymmärretään parhaiten monimutkaiseksi, eläväksi, toisistaan riippuvaiseksi ekosysteemiksi. Aikana terveyden, bakteerikasvusto tukahduttaa kasvua C. difficile paksusuolessa . Laajakirjoisten mikrobilääkkeiden on mahdollista häiritä tasapainoinen ekologia jakkara kasvisto, luoda mahdollisuus C. difficile umpeenkasvu ja siihen liittyvä tuotanto myrkkyjä, jotka ovat vastuussa useimmat kliiniset oireet C. difficile-koliitti. Perusongelma C. difficile-koliitti ei ole läsnäolo patogeenisen organismin sinänsä, mutta puuttuminen terveen kasviston pitää kasvua taudinaiheuttajan tukahdutetaan . Näin ollen voisi ennakoida, että palauttaminen bakteerien homeostaasin paksusuolessa voisi ratkaista ripuli valtioiden aiheuttama hallitsematon kasvu C. difficile.

tilanteissa, joissa tavanomaiset hoidot eivät ole tehonneet, ulosteensiirrolla on useita etuja verrattuna toistuviin hoitoyrityksiin mikrobilääkkeillä. Ehkä kaikkein tärkeintä on, että elinsiirto katkaisee antimikrobisen käytön kierteen, mikä saattaa jatkaa tai uudistaa suolistoflooran häiriintymistä. Lisäksi ulosteensiirto vähentää mikrobilääkkeiden käyttöön liittyvien ongelmien riskiä, kuten mikrobilääkeresistenttien suolistobakteerikantojen syntymistä, allergisia reaktioita ja kustannuksia.

ulosteensiirto nasogastriseen putkeen on raportoitu anekdotaattisesti lääketieteellisessä kirjallisuudessa . Tämä antoreitti vaatii vähemmän potilaan valmistautumista, kliinistä aikaa, potilaalle aiheutuvaa haittaa ja kustannuksia kuin siirrännäisen antaminen peräsuolen letkun tai kolonoskoopin kautta.

tässä sarjassa potilaat olivat tasaisesti vastaanottavaisia mahdolliselle ulosteensiirrolle. Tämä ei ole yllättävää, kun otetaan huomioon toistuvat mikrobilääkehoidon epäonnistumiset. Yksikään tämän sarjan potilaista ei vastustanut ehdotettua ulosteensiirtoa sillä perusteella, että siitä ”puuttui esteettistä vetovoimaa ”. Ulosteensiirron suotuisa vaikutus oli dramaattinen. Useimmissa tapauksissa potilaat tunsivat olonsa paljon paremmaksi 12-24 tunnin kuluessa ja raportoivat oireiden häviävän selvästi. Vain yhdellä potilaalla todettiin ylimääräinen C-vaihe. difficile paksusuolitulehdus jälkeen jakkara elinsiirron. Cure määrä 16 potilasta, jotka selvisivät oli 94%; kaikki elossa olevat potilaat raportoivat, että suolen palasivat toiminnallinen kuvio, joka oli edeltänyt heidän ensimmäinen episodi C. difficile-koliitti.

viisi tämän sarjan potilasta (potilaat 5, 10-12 ja 14) oli sairaalahoidossa ja heikkokuntoinen elinsiirron aikaan. Muut 13 potilaat olivat suhteellisen vakaa terveys aikaan elinsiirron, ja ne lueteltu relapsoiva C. difficile-koliitti niiden pääasiallinen terveysongelma. Ulosteensiirron hyödyt näkyvät ehkä parhaiten tässä toisessa ryhmässä. Nämä potilaat kokivat sekä turhautumista ja riski liittyy krooniseen ripuliin, ja useimmat raportoitu merkittävä debility aikana pahentaa C. difficile-koliitti. Jopa vahvin tämän sarjan potilaista tunsi kroonisesti sairas, jaksoja ripuli, turvotus, vatsavaivat, laihtuminen, ja huonovointisuus vuorottelevat jaksoja suhteellisen parantunut oireita, kun mikrobilääkitystä.

kirjallisuudessa ei ole aiemmin raportoitu luovuttajan ulosteen vastaanottoon liittyviä haittavaikutuksia . Suurin mahdollinen ulosteensiirtoon liittyvä riski on luovuttajan ulosteen sisältämien taudinaiheuttajien välittyminen . Tätä riskiä voidaan minimoida hankkimalla ulostetta luovuttajilta, joilla on intiimi fyysinen kontakti vastaanottajaan. Björneklett muistuttaa, että kaikilla nisäkkäillä on jatkuva tarve täydentää suolistoa ulkomaailman bakteereilla ehjän ekosysteemin ylläpitämiseksi. Sellaisenaan, asukas suoliston flora on tuote lähiympäristöstämme. Uusien taudinaiheuttajien kulkeutumisriskiä voidaan siis vähentää hankkimalla luovuttajan uloste henkilöltä, jonka kanssa potilas on ollut päivittäin tekemisissä. Nasogastrisen putken käyttöön voi liittyä myös joitakin riskejä. Sarjassamme yksi potilas, joka oli erittäin sairas elinsiirron aikaan, kuoli myöhemmin vatsakalvontulehdukseen, eikä voida sulkea pois mahdollisuutta, että nasogastrisen putken käyttö edesauttoi vatsakalvontulehdusta.

edellä esitettyjen tulosten perusteella voidaan tehdä joitakin johtopäätöksiä. Tämä tutkimus oli retrospektiivinen tutkimus, jossa tarkasteltiin yhden lääkärin hoitamia hallitsemattomia tapauksia. Tässä juttusarjassa käytetty ulosteensiirtoprotokolla vaatii vankomysiinin esikäsittelyä infektiotaakan vähentämiseksi. Ei ollut mahdollista erottaa potilaita, joiden koliitti hävisi vankomysiinin pretransplantaatiokurssin seurauksena, ja potilaita, joiden koliitti parani itse ulosteensiirron seurauksena. Kuitenkin jokainen potilaista toimi hänen tai hänen oma kontrolli, koska useita aiempia yrityksiä ratkaista relapsoiva kuurit ripuli suun mikrobilääkkeiden hoito, mukaan lukien hoito vankomysiinillä, oli epäonnistunut.

vaikka luovuttajan ulosteen käytöstä ei ole vielä tehty satunnaistettua, kontrolloitua tutkimusta, tämä hoito voi tarjota potilaille ja lääkäreille tehokkaan, vähäriskisen ja edullisen vaihtoehdon tavanomaisille mikrobilääkehoidoille. Lisätutkimuksia tarvitaan, ennen kuin tulokset voidaan yleistää laajempaan kliiniseen käyttöön.

tunnustukset

kiitämme John Deutschia hänen avuliaista kommenteistaan ja kirjoituksen arvioinnista käsin.

.

,

,

, vol.

(pg.

–

.

,

,

, vol.

(SG.

–

)

.

,

,

, vol.

(pg.

–

)

.

,

,

, vol.

(pg.

–

)