vaikka harvinainen, herniation sääriluu anterior lihas voi olla yleisempää kuin aiemmin on luultu. Andrew Hamilton tutkii syitä, diagnoosi, ja hoitovaihtoehtoja tämän vamman.

norjalaishiihtäjä Petter Northug 2018. NTB Scanpix/ Geir Olsen /

Lihasherniation, joka tunnetaan myös nimellä myofascial defect, on lihaksen ulkonema ympäröivän faskian läpi. Yleisin paikka lihas herniation on jalka. Koska tämä vamma on hankala diagnosoida ja harvoin raportoitu, on vähän tietoja kirjallisuudessa, johon tehdä (1-3). Armeijan lääketieteellisiin julkaisuihin ilmestyi 1940-luvulla(4-7) runsaasti ilmoituksia fyysisesti aktiivisilla sotilaallisilla alokkailla esiintyvistä alaraajalihasten tyristä. Siksi suurin osa jalkojen tyriä koskevasta varhaisesta tutkimuksesta (ja suuri osa nykytiedostamme) on peräisin sotilaskirurgien ponnisteluista.

Tibialis anterior tyrän ilmaantuvuus

säärityrien todellista ilmaantuvuutta ei tunneta. Monet ovat oireettomia ja jäävät siten diagnosoimatta(8). Yleisimmin diagnosoitu lihas herniation on tibialis anterior (TA) (9-12). Herniation tässä kohdassa on todennäköistä, koska sääriluun etupuolen faskia on heikko ja altis traumalle(13). Vaikka muut alaraajojen lihakset ovat harvinaisempia, ne voivat herniatea, mukaan lukien peroneus lyhyt(14), ojentaja tuumaa pitkä(15), gastrocnemius(16) ja koukistaja tuumaa pitkä (KS.kuva 1)(6).

Kuva 1: alaraajan poikkileikkaus lihaskalvon kohdalta

TA = tibialis anterior; TP = tibialis posterior; EHL = extensor hallucis long; EDL = extensor tuumaa pitkä; FDL = flexor tuumaa pitkä; FHL = bend hallucis long; PB = peroneus short; PL = peroneus longus

tibialis anterior-tyrän etiologia

Tibialis anterior-tyrät liittyvät tyypillisesti suoraan tai epäsuorasti TA: ta ympäröivän lihaskudoksen traumaan ja synnynnäisiin heikkouksiin (KS.kuva 2). Traumaattisia esimerkkejä ovat(17):

• Läpitunkeva trauma
• suljettu murtuma, joka aiheuttaa faskial repeämän (suora trauma)
• supistuneeseen lihakseen kohdistettu voima, joka aiheuttaa akuutin faskial repeämän (epäsuora trauma)

synnynnäinen heikkous voi koskea faskial kudosta kokonaisuudessaan tai vain paikallista kohtaa, jossa verisuonet ja hermot kulkevat faskian läpi(18).

urheilijoilla, joilla on TA-tyrä ilman aiempia traumoja, on todennäköisesti jonkinasteista synnynnäistä heikkoutta TA-faskiaalikudoksessa. Tutkimusten mukaan faskiaalivirheet ovat yleisempiä kuin ymmärretään. Esimerkiksi eräässä tutkimuksessa todettiin, että faskiaalivirheitä oli 15 – 50 prosentilla potilaista, joille tehtiin leikkaus kroonisen liikerataosyndrooman (CECS) vuoksi, vaikka leikkausta edeltävät tutkimukset olivat normaalit(19). Koska lisääntynyt sisäinen paine voimistaa herniatiota, sotilaat, urheilijat, vuorikiipeilijät, hiihtäjät jne.ovat paljon suuremmassa vaarassa sairastua TA-tyrään kuin koko väestö(20,21).

kuva 2: TA-tyrän etiologian yleiskatsaus

merkit ja oireet

potilaalla, jolla on TA-tyrä, esiintyy tyypillisesti erilaisia oireita, mukaan lukien:

• paikallinen turvotus tai kyhmy(t) säären etuosan osassa, joka on pehmeä ja voi olla lievästi Arka.
• turpoamiskohtaan paikallistettu tylsä kipu, joka lisääntyy painon noustessa ja aktiivisuuden lisääntyessä.
• kouristelua, epämukavuutta, heikkoutta tai neuropatiaa.
• mahdollinen puutuminen säären ja jalkaterän sivusuunnassa.
• turvotus laskee selinmakuulla. Tämä väheneminen voi tapahtua myös lihasten inaktivaation yhteydessä.
• paikallisen kivun ja turvotuksen suureneminen, kun alaraaja asetetaan miekkailijan syöksyasentoon (KS.kuva 3).

näiden oireiden erotusdiagnooseissa tulee olla seuraavat samat diagnoosit (18:

• lipooma

hematooma fibrooma

• epidermoidinen kysta
• kasvain

Angiooma

• valtimon pullistuma
• revennyt lihas
• Keskuseuropatia

TA-herniation oikean diagnoosin ansiosta urheilija voi aloittaa kuntoutuksen välittömästi ja estää tarpeettomat diagnostiset toimenpiteet ja niihin liittyvän psykologisen stressin.

vaikka tiedot ovat rajallisia, on tavallista, että potilailla esiintyy normaaleja voimia ja patellar / Akillesrefleksejä. TA tapauksissa traumaattinen alkuperä, potilaat voivat ilmoittaa kokeneensa erityisen voimakasta kipua aikaan vamman, ja siellä voi olla merkki alkuperäisen trauman. Synnynnäisissä tapauksissa ei ole merkkejä traumasta. Jos havaittu turvotus/kyhmy on käsin kosketeltava ja vähennettävissä lihasten inaktivaatiolla tai selinmakuulla, lääkärit voivat olla melko varmoja, että tyrä on läsnä. Siksi ilman kliinisiä ja ortopedisiä punaisia lippuja ei yleensä tarvita muita diagnostisia toimenpiteitä, erityisesti trauman(22) jälkeen. Magneettikuvaus (MRI) ja ultraääni kuvantaminen voi auttaa vahvistamaan diagnoosin.

kuva 3: Miekkailijan syöksyasento

kuvantaminen

vaikka magneettikuvaus mahdollistaa lihas-faskian rajauksen paremman visualisoinnin ja herniatoituneen lihasvoiman määrittämisen, kuvantamisen kultastandardi on ultraäänitutkimus sen suhteellisen helppouden ja edullisuuden vuoksi(23). Jos käytettävissä, 3-ulotteinen dynaaminen ultraääni skannaus pinta renderöinti on parempi kuin perinteinen kaksiulotteinen skannaa, koska se tarjoaa paremman visualisoinnin faskial lentokoneita ja lihaksikas ulkonema (24). Kuitenkin magneettikuvaus tulee oma jos konservatiivinen hoitoja tyrä epäonnistua ja leikkaus on tarpeen, tai kun ultraääni kuvantaminen on tulokseton. Se auttaa erityisesti kirurgisessa suunnittelussa arvioimalla viereisiä neuro-ja tuki-ja liikuntaelimistön kudoksia, kvantifioimalla faskiaalisen halkaisun ja määrittämällä lihasten herniation-asteen.

hoitovaihtoehdot

TA-herniaation konservatiivisista hoitoprotokollista ei ole selkeää yksimielisyyttä. Jos potilaalla on oireeton TA-tyrä (johon lääkäri ei todennäköisesti törmää), tarvitaan vain potilaan rauhoittamista ja koulutusta(25). Kuitenkin, kun kivuliaat oireet ovat läsnä, hallita konservatiivisesti lepo, kuorman muutos, ja kompressio sukat(26).

jotkut tutkimukset viittaavat siihen, että ennakoivampi lähestymistapa, jossa yhdistetään isometriset, eksentriset ja plyometriset harjoitukset, tuottaa hyödyllisiä tuloksia(27). Tässä tapaustutkimuksessa potilas-28-vuotias miesjalkapalloilija, jolla oli trauman aiheuttama ta herniation-vamma oikeassa etummaisessa sääressään, sitoutui seuraavaan protokollaan:

• Vaihe 1 (n. kaksi viikkoa)-lepo (eli ei-paino laakeri), käyttö puristussukat, ja isometrinen supistuminen harjoituksia sääriluu anterior lihas (makuuasennossa minimoida mahdolliset intracompartmental painetta painon laakeri). Isometrisen supistuksen käyttö auttaa aktivoimaan korkean kynnyksen motorisia yksiköitä, jotka osallistuvat liikunnan aiheuttamaan kivunlievitykseen(28).
• Vaihe 2 (n. kaksi viikkoa)-Harjoituskuormitus eteni ta-lihaksen samankeskiseen supistumiseen selinmakuulla ja painoa kantavissa asennoissa.
• vaiheen 3 eksentrisiä harjoituksia käytettiin TA – lihakseen tuottamaan voimaa suuremman lihaksen pituuden aikana ja stimuloimaan maksimaalista kudossopeutusta elastiseen voimaan. Tämä liikuntamuoto vaikuttaa tehokkaalta, koska eksentrisen supistumisen pidentymisvaiheessa varastoitunutta elastista energiaa voidaan käyttää lihassupistuksen lyhentämisvaiheessa voiman ja voimantuotannon vahvistamiseen harjoituksen aikana(29).
• Vaihe 4 – kuntoutuksen viimeisessä vaiheessa otettiin käyttöön urheilukohtaiset plyometriset harjoitukset, joilla pyrittiin tuottamaan urheilukohtaista monisuuntaista voimaa ja vakautta neuraalisen sopeutumisen kautta.

kirurginen hoito

kun TA-herniatio ilmenee trauman seurauksena, asteittainen, portaittainen, konservatiivinen hoitomalli voi tuottaa hyviä tuloksia kahdeksassa viikossa. Kuitenkin, jos syy on synnynnäinen tai on ollut krooninen TA herniation, kirurginen korjaus voi olla tarpeen. Perinteisesti yleisimmin käytetty kirurginen tekniikka on faskiavirheen suora sulkeminen kiristämällä aluetta. Tämän toimenpiteen retrospektiivinen analyysi kuitenkin totesi, että tämä johtaa usein korkeaan uudelleen herniation nopeuteen ja lisää kompartmentaalista painetta, mikä altistaa potilaan lokerosyndroomalle myöhemmin(30). Onnistuneempi ja ajankohtaisempi kirurginen lähestymistapa on pitkittäinen dekompressiivinen faskiotomia, joka johtaa pienempään sisäiseen paineeseen ja pienempään re-herniation-nopeuteen. Vaihtoehtoinen kirurginen vaihtoehto on korjata faskia käyttämällä synteettisiä laastareita.

1. Br J Plast Surg. 1976;29:291-4
2. 1943;1:602-3
3. Am J Surg. 1945;67:87-97
4. Br J Surg. 1949;36:405-8
5. Bull US Army Med Dept. 1944; 77: 111-2
6. US Naval Med Bull. 1943; 41: 404-9
7. Mil Surg. 1943;93:308-10
8. J Am Med Assoc. 1951 helmi 24; 145(8):548-9
9. Luustoradiol. 1999; 28: 465-9
10. Clin Orthop Relat Res. 1989: 249-53
11. Dermatol Surg. 2002;28:641-2 2012;2:42-4
12. J Am Acad Dermatol. 1990;22:123-4
13. Br J Dermatol. 1976; 95:329-30
14. J Bone Joint Surg Am. 1977 huhti; 59(3):404-5
15. PM R. 2009 joulu; 1(12):1109-11
16. 2010 marras; 33(11):785
17. Orthop Rev. 1993 marras; 22(11):1246-8
18. Can J Plast Surg. 2013 Winter; 21(4): 243-247
19. clin orthop relat Res. 1987;220:217-27
20. int J Sports phys ther. 2011 kesä; 6 (2): 126-41
21. Azar FM. Urheilulääketiede. In: Canale ST, Beaty JH, editors. Campbellin Ortopedi. 12.päivä. Vol. 3. Philadelphia: Mosby / Elsevier; 2012
22. Clin Orthop Rel Res. 1989; 244: 249
23. Crit Ultrasound J. 2014; 6(14)
24. J Ultrasound Med. 2007 Feb; 26 (2): 239-42
25. lihas nivelside jänne J. 2015;5(4): 331-334
26. Am J Clin Dermatol. 2012; 13:293-310
27. J Can Chiropr Assoc. 2020 huhti; 64 (1): 88-91
28. Med Sci Sports Exerc. 2008;40(11): 1880-1889
29. J ortopedinen Urheilufysiikka Ther. 2003; 33: 557-571
30. J Bone Joint Surg. 1986; 68: 1444-1445