Article Information
Category:	Human Error in Aviation and Legal Process
Content source:	SKYbrary
Content control:	SKYbrary

kuvaus

yksi avain turvallisuussääntelyn onnistuneeseen toteuttamiseen on ilmailujärjestöissä, sääntelyviranomaisissa ja tutkintaviranomaisissa on saavutettava ”oikeudenmukainen raportointikulttuuri”. Tehokas raportointikulttuuri riippuu siitä, miten järjestöt käsittelevät syyttelyä ja rangaistuksia.

vain hyvin pieni osa ihmisen vaarallisista teoista on tahallisia (esim. rikollinen toiminta, päihteiden käyttö, valvottavien aineiden käyttö, holtiton noudattamatta jättäminen, sabotaasi jne.) ja siten ansaitsevat asianmukaisen ankarat seuraamukset. Kaikkien turvattomien tekojen yleinen armahdus ei olisi uskottava työntekijöiden silmissä, ja sen voitaisiin nähdä vastustavan luonnollista oikeudenmukaisuutta. ”Syyttelemätön” kulttuuri sinänsä ei siis ole toteuttamiskelpoinen eikä toivottava.

tarvitaan ”oikeudenmukaista kulttuuria”, luottamuksen ilmapiiriä, jossa ihmisiä kannustetaan ja jopa palkitaan olennaisen turvallisuuteen liittyvän tiedon antamisesta-mutta jossa heille on myös selvää, missä raja on vedettävä hyväksyttävän ja tuomittavan käytöksen välillä.

onnettomuuksista ja vaaratilanteista on otettava opiksi turvallisuustutkinnan avulla, jotta voidaan ryhtyä asianmukaisiin toimiin tällaisten tapahtumien toistumisen estämiseksi. Lisäksi on tärkeää, että näennäisesti vähäisetkin poikkeamat tutkitaan, jotta voidaan estää katalysaattorit suuronnettomuuksissa. Turvallisuusanalyysi ja-tutkinta on välttämätön ja tehokas keino parantaa turvallisuutta ottamalla opiksi turvallisuustapahtumista ja toteuttamalla ennalta ehkäiseviä toimia. Sen vuoksi on tärkeää, että on olemassa ympäristö, jossa poikkeamista ilmoitetaan, että on olemassa tarvittavat prosessit tutkintaa ja tarvittavien ennalta ehkäisevien toimien, kuten uudelleenkoulutuksen, valvonnan parantamisen jne.kehittämistä varten.

oikeudenmukaisen kulttuurin edellytykset

”oikeudenmukaisen kulttuurin” olosuhteissa yksilöitä ei syytetä ”rehellisistä virheistä”, vaan heitä saatetaan vastuuseen tahallisista rikkomuksista ja törkeästä huolimattomuudesta.

ihmiset eivät ole yhtä halukkaita kertomaan organisaatiolle omista virheistään ja muista turvallisuusongelmista tai-vaaroista, jos he pelkäävät joutuvansa rangaistukseen tai syytteeseen. Tällainen työntekijöiden luottamuspula estää johtoa saamasta asianmukaista tietoa todellisista riskeistä. Silloin esimiehet eivät pysty tekemään oikeita päätöksiä turvallisuuden parantamiseksi. Täysin syyttelemätön kulttuuri ei kuitenkaan ole mahdollinen eikä toivottava. Useimmat ihmiset haluavat jonkinlaista vastuuta, kun vahinko tapahtuu.

yrittäessään ratkaista tätä ongelmaa James Reason kuvaili ”oikeudenmukaista kulttuuria” luottamuksen ilmapiiriksi, jossa ihmisiä kannustetaan ja jopa palkitaan olennaisen turvallisuuteen liittyvän tiedon antamisesta, mutta jossa he ovat myös selvillä siitä, missä raja on vedettävä hyväksyttävän ja tuomittavan käytöksen välillä.

näin ollen oikeudenmukainen kulttuuri tukee turvallisuutta vaarantavista teoista oppimista turvallisuustietoisuuden tason parantamiseksi parantamalla turvallisuustilanteiden tunnistamista ja auttaa kehittämään tietoista artikulointia ja turvallisuustiedon jakamista.Näin ollen oikeudenmukaista kulttuuria voidaan pitää (hyvän) turvallisuuskulttuurin mahdollistajana ja jopa indikaattorina.

oikeudenmukaista kulttuuria Hahmotteleva lausuma

ihmiset ovat ymmärrettävästi haluttomia ilmoittamaan virheistään heitä työllistävälle organisaatiolle tai heitä sääntelevälle ministeriölle. Kannustaakseen niitä tähän järjestöjen olisi julkaistava julkilausumia, joissa esitetään yhteenveto oikeudenmukaisen kulttuurin perusperiaatteista, joita ne noudattavat. Lisäksi niiden on varmistettava, että näitä periaatteita sovelletaan organisaatioidensa kaikilla tasoilla.

tällaisen lausunnon tulisi kattaa seuraavat asiat:

luottamuksellisuus

ihmiset ovat haluttomia kiinnittämään huomiota itsensä tai kollegoidensa tekemiin virheisiin henkilökohtaisen hämmennyksen vuoksi. Heidän on voitava luottaa siihen, että heidän tai raporttiin osallistuneiden henkilöiden henkilöllisyyttä ei paljasteta ilman heidän lupaansa tai ellei laki sitä edellytä. Lisäksi olisi annettava vakuutus siitä, että mahdollisilla myöhemmillä turvallisuustoimilla varmistetaan mahdollisuuksien mukaan asianomaisten henkilöiden nimettömyys.

Rangaistustoimi

henkilö, joka rikkoo lakia tai rikkoo säädöstä tai yhtiön menettelyä tahallisella teolla tai törkeällä huolimattomuudella, ei voi odottaa syytesuojaa. Jos rikos on kuitenkin ollut harkitsematon ja tahaton, eikä se olisi tullut ilmi muuta kuin ilmoitus, häntä tulee suojella rangaistukselta tai syytteeltä.

ajokortin menettäminen

raportin olosuhteet voivat osoittaa, että henkilön suoritustaso on alle hyväksyttävän tason. Tämä voi viitata täydennyskoulutuksen tarpeeseen tai jopa henkilön ajokortin peruuttamiseen. Tällainen toiminta ei saa koskaan olla rangaistavaa.

esimerkki sääntelyviranomaisen lausunnosta on Yhdistyneen kuningaskunnan CAA CAP 382: pakollinen poikkeamien ilmoittaminen-asiakirjan johdannossa.

oikeudenmukaisen kulttuurin kehittämisen ja ylläpitämisen keskeiset piirteet

seuraavassa luettelossa on joitakin keskeisiä piirteitä, joita on käsiteltävä, kun kehitetään ja ylläpidetään oikeudenmukaista kulttuuria organisaatiossa:

• oikeudenmukainen kulttuuripolitiikka dokumentoidaan.
• määritelmät sopivat siitä, mikä on ”hyväksyttävää” käyttäytymistä ja mikä ”ei hyväksyttävää”. (Huom. nämä ovat kansallisista, organisatorisista ja ammatillisista kulttuureista peräisin olevien arvojen mukaisia.)
• sanktioista sovittiin sopimattomasta käytöksestä.
• käsittelee toimia ”harmaalla alueella”.
• Just Culture policy kommunikoi koko organisaation ajan.
• Just-kulttuuripolitiikkaan liittyvät raportointijärjestelmät.
• Fair treatment being applied.
• valvottavien käytäntöjen rikkomukset (esim.virherangaistus tai rikkomukset anteeksi).
• raportoi jatkotoimista; toimista, joilla puututaan virheitä aiheuttaviin olosuhteisiin.

Just Culture Manifesto

Just Culture principles-periaatteiden on saavutettava jokainen maa ja jokainen teollisuus, jotta oikeudenmukaisesta kulttuurista tulee todellisuutta kaikissa organisaatioissa ja yhteiskunnissa.Just Culture Manifesto esittää viisi sitoumusta, jotka ovat välttämättömiä turvallisuuden ja oikeudenkäytön tasapainon kannalta, ja kehottaa ihmisiä, jotka ovat samaa mieltä oikeudenmukaisen kulttuurin periaatteista, sitoutumaan niihin.

lisätietoa Just Culture manifestista ja lista siihen jo liittyneistä henkilöistä löytyy Just Culture manifestista.

• oikeudenmukaisen kulttuurin rakentaminen
• oikeudenmukaisen kulttuurin rakentaminen päivittäisessä toiminnassa
• turvallisuuskulttuuri
• turvallisuuskulttuurin tehostaminen työkalupakki ATM:lle
• turvallisuuskulttuuri ATM: ssä
• inhimillinen virhe ilmailussa ja oikeusprosessissa

Jatkoluenta

ICAO

• ICAO doc 9859-safety management manual, 3rd edition-2013

Eurocontrol

• establishment of just culture principles in atm safety data reporting and assessment;
• just culture in Europe and beyond: Setting the Scene, syyskuu 2012
• The Just Culture Deliverables: Model Prosecution Policy, Support and Communication, syyskuu 2012
• Judicial and Safety Investigation in Europe: Where Are we? , Syyskuu 2012
• Can We Serve the Interests of Aviation Safety and Just Culture? Marraskuu 2013
• EUROCONTROL/FAA White Paper: CEOs on Safety Culture, Lokakuu 2015;
• EUROCONTROL Just Culture Policy
• Just Culture: Quo Vadis? Roderick D. van Dam
• Just Culture Essentials, Deliverables, Goals by Roderick Van Dam
• Just Culture Guidance Material for Intercacing with the judicial System
• Just Culture Guidance Material for Intercacing with the Media
• Martin Bromileyn keynote speech to EUROCONTROL Just Culture and the Judicial Conference, Lissabon, November 2016:

Just Culture Policy /ul>

Global Aviation Safety Network (Gain) / Flight Safety Foundation

• onko teillä turvallisuuskulttuuria?;
• a Roadmap to a Justice Culture: Enhancing the Safety Environment;
• Safety Investigation and Justice-Stakes, Objectives, SMS issues, Just Culture

muut

• miehistön syyttäminen ulkomailla sattuneen välikohtauksen jälkeen: oletko valmis tähän? Tim Brymer, Aviation & Aerospace Partner Clyde & Co LLP;
• inhimillisten virheiden kriminalisointi ilmailussa ja terveydenhuollossa: A review, by Sidney Dekker, Lundin yliopisto
• Flying in the Face of Criminalization, by Sofia Michaelides-Mateou, University of Nicosia ja Andreas Mateou, Cyprus Airways
• Just Culture – Assessing Safety behaviors ’Best Practice’, Austrocontrol, syyskuu 2017.
• FAA AC 120-117: ”Voluntary Disclosure Reporting Program for Apparent Violations of the Drug and Alcohol Testing Regulations”, joulukuu 2017
• EU Safety Investigation Regulation and Just Culture
• the Code for Crown characters
• Dutch Documentation: Siviili – ilmailun poikkeamien rikostutkinta ja syytteeseenpano
• avoin raportointi siviili-ilmailun alalla
• Just Culture in EASA context-EASA standardisation inspection
• Italian korkeimman oikeuden oikeuskäytäntö ilmailuonnettomuuksien alalla Pietro Antonio Sirena, Italian korkeimman oikeuden 4. Rangaistusjaoston puheenjohtaja
• EU Policy and Regulatory Approach, syyskuu 2012
• lentoturvallisuuden säilyttäminen: Just Culture and the Administration of Justice article by Roderick D. van Dam
• Beginning to Get the benefit from Just Culture But Still some Way to Go artikkeli Ian Weston
• in the land of the blind, the one eyed man is king IFATCA, 2013
• Just Culture in your pocket
• Just Culture Achievements in Airlines Industry kirjoittanut kapteeni B. de Courville, AIRFRANCE
• Feedback from Just Culture measurements Exercise
• Affording to be transparent: Corporate Just Culture
• the safety investigation and the investigation of the judicial authorities by Giovanni Battista Ferro, italian yleinen syyttäjä
• non-invasiivinen Neutral Approach (NINA) More effective Just Culture
• Criminalization of Error Under the different ICAO and EU Regulations, October 2018
• Positive Just Culture for Modern Times article by Florentino-Gregorio Ruiz Yamuza, vanhempi tuomari.