bakteeriperäinen sidekalvotulehdus

Hyperakuutti bakteeriperäinen sidekalvotulehdus

Hyperakuutti bakteeriperäinen sidekalvotulehdus on vakava, näköä uhkaava silmätulehdus, joka edellyttää välitöntä silmätutkimusta ja hoitoa. Infektio on äkillinen puhkeaminen ja sille on ominaista runsas keltavihreä märkivä vastuuvapauden, joka palautuu jälkeen pyyhkiä pois.5 hyperakuutin sidekalvotulehduksen oireita, jotka tyypillisesti ovat nopeasti eteneviä, ovat myös punoitus, ärsytys ja arkuus tunnustelulle. Potilailla on huomattava sidekalvon injektio, sidekalvon kemoosi (liiallinen turvotus), luomen turvotus ja aristava preaurikulaarinen adenopatia.

hyperakuutin purulentin sidekalvontulehduksen yleisimmät syyt ovat N. gonorrhoeae ja Neisseria meningitidis, ja N. gonorrhoeae on selvästi yleisempi. Näillä kahdella infektiolla on samanlaiset kliiniset esitykset, ja ne voidaan erottaa toisistaan vain mikrobiologian laboratoriossa.

gonokokin aiheuttama silmätulehdus esiintyy yleensä vastasyntyneillä (oftalmia neonatorum) ja seksuaalisesti aktiivisilla nuorilla aikuisilla. Sairastuneilla lapsilla esiintyy tyypillisesti molemminpuolista eritettä kolme-viisi päivää syntymän jälkeen (kuva 4). Neisseria-organismin välittyminen imeväisille tapahtuu emättimen toimituksen aikana. Aikuisilla eliö siirtyy yleensä sukuelimistä käsiin ja sitten silmiin.

View/Print Figure

kuva 4.

vastasyntyneen hyperakuutti märkivä sidekalvotulehdus, jonka aiheuttaa Neisseria gonorrhoeae.

kuva 4.

vastasyntyneen hyperakuutti märkivä sidekalvotulehdus, jonka aiheuttaa Neisseria gonorrhoeae.

Jos gonokokin aiheuttama silmätulehdus jää hoitamatta, nopea ja vaikea sarveiskalvon puuttuminen on väistämätöntä.5 tästä aiheutuva haavauma ja lopulta perforaatio johtavat syvälliseen ja joskus pysyvään näön menetykseen. Tartunnan saaneilla lapsilla voi olla myös muita paikallisia gonokokki-infektioita, kuten riniitti tai proktiitti, tai heillä voi olla disseminoitunut gonokokki-infektio, kuten niveltulehdus, aivokalvontulehdus, keuhkokuume tai verenmyrkytys.

gonokokin aiheuttaman silmäinfektion diagnostiseen työhön kuuluu gramnegatiivisten solunsisäisten diplokokkien näytteiden välitön gramvärjäys sekä Neisseria-lajien erityisviljelmät. Kaikkia potilaita tulee hoitaa systeemisillä antibiooteilla, joita täydennetään paikallisilla silmätibiooteilla ja suolaliuoksella. Koska penisilliinille vastustuskykyisen N. gonorrhoeae-bakteerin esiintyvyys kasvaa Yhdysvalloissa, keftriaksoni (Rocephin), kolmannen sukupolven kefalosporiini, on tällä hetkellä systeemisesti valittu lääke.6 Spektinomysiiniä (Trobisiini) tai oraalista siprofloksasiinia (Cipro) voidaan käyttää potilailla, jotka ovat allergisia penisilliinille.

yli 30 prosentilla gonokokin aiheuttamaa sidekalvontulehdusta sairastavista potilaista on klamydia. Tästä syystä on suositeltavaa hoitaa potilaita täydentävillä suun kautta annettavilla antibiooteilla, jotka ovat tehokkaita Klamydialajeja vastaan.7

akuutti bakteerin aiheuttama sidekalvontulehdus

akuutti bakteerin aiheuttama sidekalvontulehdus aiheuttaa tyypillisesti kirvelyä, ärsytystä, repimistä ja yleensä mukopurulenttia tai märkivää eritettä (kuva 5). Potilaat, joilla tämä ehto usein ilmoittaa, että heidän silmäluomet ovat matted yhdessä heräämisen. Sidekalvon turvotusta ja lievää silmäluomen turvotusta voidaan havaita. Akuutin bakteeriperäisen sidekalvontulehduksen oireet ovat paljon lievempiä, puhkeamisnopeudeltaan hitaampia ja etenevät paljon hitaammin kuin hyperakuutin sidekalvontulehduksen oireet.

View/Print Figure

kuva 5.

Streptococcus pneumoniae-bakteerin aiheuttama akuutti bakteeritulehdus.

kuva 5.

Acute bacterial conjunctivitis caused by Streptococcus pneumoniae.

The three most common pathogens in bacterial conjunctivitis are Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae and Staphylococcus aureus. Infections with S. pneumoniae and H. influenzae are more common in children, while S. aureus most frequently affects adults2,8 (Table 3).

vaikka akuutti bakteerin aiheuttama sidekalvotulehdus on yleensä itsestään rajoittuva eikä aiheuta vakavaa haittaa, on olemassa useita perusteita hoidolle. Näitä ovat potilaiden sairastavuuden vähentäminen lyhentämällä taudin kulkua, ihmisten välisen leviämisen vähentäminen, näköuhkia aiheuttavien komplikaatioiden kuten sarveiskalvon haavaumien riskin pienentäminen ja yleisemmän silmänulkoisen sairauden riskin poistaminen.

tietyille potilaille, mukaan lukien pienet lapset ja heikkokuntoiset henkilöt, tulee tehdä viljelmiä. Empiirinen hoito paikallisella lääkkeellä on kuitenkin turvallinen ja kustannustehokas lähestymistapa useimmilla potilailla, joilla on kliinisesti lievä akuutti bakteerin aiheuttama sidekalvotulehdus.

valitettavasti yksikään laajakirjoinen antibiootti ei kata kaikkia mahdollisia sidekalvon bakteeripatogeeneja. Valitessaan sopiva ajankohtainen antibiootti, lääkärin tulisi pitää mielessä todennäköisin sidekalvon taudinaiheuttajia, sekä kustannukset ja haittavaikutukset kunkin lääkityksen. Koska useimmat aikuisten tapaukset akuutti bakteeri sidekalvontulehdus johtuvat grampositiiviset organismit, on parasta valita antibiootti riittävä grampositiivinen kattavuus (erityisesti hyvä stafylokokki kattavuus).

kliininen vaste antibiootille on arvioitava lyhyen hoitojakson jälkeen. Jos tulehdus on parantunut, antibiootti on lopetettava. Jos tila ei ole kuitenkaan parantunut, on käännyttävä silmälääkärin puoleen. Tällaisilla potilailla laboratoriokokeiden tuloksia voidaan käyttää ohjaamaan muutoksia hoidossa.

esimerkkejä nykyisin saatavilla olevista paikallisesti käytettävistä laajakirjoisista antibiooteista ovat erytromysiinivoide ja basitrasiini-polymyksiini B-voide (esim., Polysporin oftalminen voide) sekä yhdistelmäliuokset, kuten trimetopriimi-polymyksiini B (esim.Polytriimi). Nämä lääkkeet ovat hyvin siedettyjä, ja ne tarjoavat erinomaisen kattavuuden useimmille sidekalvopatogeeneille sekä lapsilla että aikuisilla.9 yleensä voiteita sietävät paremmin pienet lapset, jotka ovat vähemmän taipuvaisia valittamaan näön sumentumisesta. Useimmat nuoret ja aikuiset suosivat ratkaisuja.

aminoglykosidit, kuten gentamisiini (Garamysiini), tobramysiini (Tobrex) ja neomysiini ovat edullisia vaihtoehtoja akuutin bakteeritulehduksen hoitoon. Nämä aineet tarjoavat hyvän gramnegatiivisen kattavuuden, mutta niillä on suhteellisen huono grampositiivinen kattavuus, mukaan lukien streptokokki-ja Staphylococcus-lajien epätäydellinen kattavuus. Lisäksi aminoglykosideihin liittyy suhteellisen suuri myrkyllisyyden esiintyvyys sarveiskalvon epiteelissä (pääasiassa pitkäaikaisessa käytössä). Erityisesti neomysiini voi aiheuttaa paikallisia okulokutaanisia allergisia reaktioita. Tästä syystä neomysiiniä sisältäviä paikallisesti käytettäviä oftalmologisia valmisteita tulisi todennäköisesti välttää ensilinjan hoitona.

10-prosenttinen sulfasetamidiliuos (Bleph-10) on edelleen yleisesti määrätty paikallinen antibiootti sidekalvontulehdukseen. Tällä bakteriostaattisella aineella on heikko tai kohtalainen vaikutus moniin grampositiivisiin ja gramnegatiivisiin organismeihin, mukaan lukien ne, jotka yleisesti aiheuttavat sidekalvontulehdusta. Vaikka sulfasetamidi on vähemmän tehokas kuin jotkut muut tässä artikkelissa mainitut lääkkeet, se on edullinen ja hyvin siedetty. Harvinainen mahdollinen hoidon haittavaikutus on Stevens-Johnsonin oireyhtymä.

paikallisesti tetrasykliiniä ja kloramfenikolia (Kloorimysetiini) käytetään yleisesti bakteerien sidekalvontulehduksen hoitoon. Tetrasykliiniä on saatavilla vain voidemuodossa. Kloramfenikolilla, jota on saatavilla sekä pisara-että voidemuodossa, on laaja valikoima antimikrobisia vaikutuksia. Vaikka kloramfenikoli on yleensä hyvin siedetty, tämän aineen paikallinen käyttö on liittynyt muutamiin aplastisen anemian tapauksiin. Tästä syystä kloramfenikolia ei yleisesti määrätä Yhdysvalloissa.10

The fluoroquinolones, which include ciprofloxacin (Ciloxan), ofloxacin (Ocuflox) and norfloxacin (Chibroxin), are a new class of potent topical antimicrobials. Agents from this class are commonly used to treat bacterial keratitis. Koska akuutti bakteerin aiheuttama sidekalvontulehdus on yleensä hyvänlaatuinen ja itsestään rajoittuva, paikallisista fluorokinoloneista aiheutuvat korkeat kustannukset, niiden Streptokokkilajien heikko kattavuus ja mahdollisuus kehittää resistenttejä taudinaiheuttajia tämän antibioottiryhmän umpimähkäisen käytön yhteydessä, fluorokinolonit olisi yleensä varattava käytettäväksi vaikeampiin silmäinfektioihin, mukaan lukien bakteerikeratiitti.

krooninen bakteerin aiheuttama sidekalvontulehdus ja luomitulehdus

krooninen bakteerin aiheuttama sidekalvontulehdus on tavallisimmin Staphylococcus-lajien aiheuttama, vaikka toisinaan siihen liittyy muitakin bakteereja. Tämäntyyppinen sidekalvontulehdus kehittyy usein yhdessä luomitulehdus, joka on yhteinen, mutta usein tunnistamaton tulehdustila, joka liittyy bakteerien kolonisaatio silmäluomen marginaalit. Joissakin tapauksissa krooninen bakteeri sidekalvotulehdus liittyy myös kasvojen seborrhea.

kroonisen bakteeriperäisen sidekalvontulehduksen oireet vaihtelevat ja voivat olla kutina, kirvely, vieraan kehon tunne ja aamuinen ripsien karstoittuminen. Merkkejä tästä sidekalvon kunnossa ovat hilseilevä roskia, punoitus ja lämpöä pitkin luomen marginaalit, sekä ripsien menetys ja bulbar sidekalvon injektio. Joillakin potilailla, joilla on krooninen bakteeri sidekalvotulehdus on myös toistuvia styes ja chalazia (lipogranulomas) ja kannen marginaali.

meibomien rauhaset ovat talirauhasia, jotka reunustavat takaluomen reunaa ripsien takana. Nämä rauhaset erittävät repäisykalvon tärkeää öljyistä komponenttia. Kun tulehtunut, meibomian rauhaset toimintahäiriö, tuottaa krooninen tulehdus silmäluomen reunukset ja sidekalvon (kuva 6), sekä Ärsyttää kuivasilmäisyyden oireita. Tätä tilaa kutsutaan meibomianiitti. Krooninen tulehdus meibomian rauhasten ja silmäluomen marginaalit on altistava tekijä muodostumista chalazia sisällä silmäluomet.

View/Print Figure

kuva 6.

Meibomianiitti, jossa rauhasten tukkeutumiseen liittyy silmäluomen reunusten ja sidekalvon tulehdus.

kuva 6.

Meibomianiitti, jossa rauhasten tukkeutumiseen liittyy silmäluomen reunusten ja sidekalvon tulehdus.

blefarokonjunktiviitti ja meibomianiitti ovat yleisiä niihin liittyviä löydöksiä aknepotilailla. Tämä ihosairaus vaikuttaa tyypillisesti aikuisilla välillä 25 ja 50 vuotiaita ja esiintyy yleisemmin naisilla kuin miehillä. Diagnostisia vihjeitä ovat historian määräajoin kasvojen punoitus (yleensä vastauksena kulutus tiettyjen elintarvikkeiden tai alkoholin) ja läsnäolo punoittavat ja telangiectatic ihomuutokset otsassa, posket, leuka ja nenä. Joillakin potilailla on myös akneiformisia leesioita ja rinofymaa.2 Silmälöydöksiä ovat toistuvat chalazia ja styes toissijainen krooninen luomitulehdus ja meibomianiitti, sekä keratiitti ja kuivat silmät 11 (kuva 7).

View/Print Figure

kuva 7.

Akne Ruusufinni, jossa on vasemman alaluomen chalazion ja tyypillisiä kasvojen ihomuutoksia.

kuva 7.

Akne Ruusufinni, jossa on vasemman alaluomen chalazion ja tyypillisiä kasvojen ihomuutoksia.

kroonista sidekalvontulehdusta ja luojakonjunktiviittia sairastavien potilaiden työ edellyttää sidekalvon ja silmäluomen reunusten viljelyä vallitsevan bakteeripatogeenin tunnistamiseksi. Hoito sisältää perustaminen hyvä silmäluomen hygienia käyttäen lämmin pakkaa ja silmäluomen marginaali pensaikot ja soveltaminen sopiva ajankohtainen mikrobilääkkeiden (esim., erytromysiini).5 potilaat, joilla on meibomianiitti ja akne ruusufinni, hyötyvät usein suun kautta annettavasta tetrasykliinihoidosta. Systeemiset tetrasykliinit ovat vasta-aiheisia imettäville äideille, raskaana oleville naisille ja lapsille. Ajankohtainen metronidatsoli (Metrogel) on hyödyllinen joillekin potilaille, joilla on akne ruusufinni.

Silmäklamydia

Silmäklamydia trachomatis-infektio voi esiintyä kahdessa eri kliinisessä muodossa: trakoomassa (liittyy serotyyppeihin A-C) ja sidekalvontulehduksessa (liittyy serotyyppeihin D-K).

trakooma, krooninen keratokonjunktiviitti, on yleisin syy silmäsairastumiseen ja ehkäistävissä olevaan sokeuteen kaikkialla maailmassa. Se on merkittävä kansanterveydellinen huolenaihe kehitysmaiden maaseudulla, erityisesti Afrikassa, Aasiassa ja Lähi-idässä.4,13 Aktiivinen trakooma on melko harvinainen Pohjois-Amerikassa. Kuitenkin potilaat, jotka ovat muuttaneet Pohjois-Amerikan maihin alueilta, joilla trakooma on endeeminen, esiintyvät usein silmälääkäreille, joilla on cicatricial silmän ja silmäluomen muutoksia, jotka ovat seurausta aiemmista toistuvista infektioista (kuvio 8).

View/Print Figure

kuva 8.

Vanha trakooma, jossa on ylemmän tarsalin sidekalvon arpeutuminen.

kuva 8.

Vanha trakooma, jossa on ylemmän tarsalin sidekalvon arpeutuminen.

inclusion konjunktiviitti on yleinen, pääasiassa sukupuolitauti, jota esiintyy sekä vastasyntyneillä (oftalmia neonatorum) että aikuisilla (adult inclusion konjunktiviitti). Se on yleisin vastasyntyneiden sidekalvontulehduksen aiheuttaja, jota seuraavat yleisyysjärjestyksessä useiden bakteerilajien infektiot ja lopuksi N. gonorrhoeae.4

pikkulapsille, jotka altistuvat emättimen kautta C. trachomatisille äidin infektoituneesta kohdunkaulasta, kehittyy repeämiä, sidekalvontulehduksia, keskivaikeaa vuotoa ja silmäluomen turvotusta 5-12 päivän kuluttua syntymästä.12 oftalmologinen lähete on välttämätön. Vastasyntyneen osallisuus sidekalvotulehdus yleensä reagoi paikallisesti antibiootteja. Kuitenkin, tämä ehto voi liittyä välikorvatulehdus, ja hengitysteiden ja ruoansulatuskanavan infektiot. Tällaisia lapsia tulee hoitaa kahden viikon systeemisellä erytromysiinikuurilla.

aikuisten inkluusiota aiheuttavaa sidekalvontulehdusta esiintyy tyypillisesti 18-30-vuotiailla nuorilla seksuaalisesti aktiivisilla henkilöillä. Tartunta tapahtuu useimmiten autoinokulaation kautta tartunnan saaneista sukupuolielinten eritteistä.12,14 tavanomainen esiintymistapa on subakuutti tai krooninen infektio, jolle on ominaista yksipuolinen tai molemminpuolinen punoitus, mukopurulentti vuoto, vieraan kehon tunne ja preaurikulaarinen adenopatia.

laboratoriokokeet on tarkoitettu vastasyntyneille ja aikuisille, joilla epäillään olevan konjunktiviitti. Vähintään 50 prosentilla sairastuneista aikuisista on samanaikainen, mahdollisesti oireeton virtsaputken tai kohdunkaulan klamydia.15-17 Kolikkofektio taudinaiheuttajia, jotka aiheuttavat muita sukupuolitauteja (esim., kuppa ja tippuri) ei ole harvinaista. Kun diagnoosi on saatu, potilaalle ja hänen seksuaalisille kontakteilleen tehdään genitaalitutkimus ennen antibioottihoidon aloittamista. Hoito koostuu kahden-kolmen viikon aikana suun kautta tetrasykliiniä, doksisykliiniä, minosykliiniä (Minocin) tai erytromysiiniä. Kerta-annos 1-g atsitromysiiniä (Zithromax) suositellaan aikuisille, joilla on alempi sukupuolielinten infektio, mutta pidempi kurssi voi olla tarpeen potilailla, joilla on klamydia sidekalvotulehdus.4,12