Riskipoolit olivat monissa tapauksissa ainoa ennen vuotta 2014 käytettävissä ollut kattavuus henkilöille, joilla oli vakavia sairauksia ja joilla ei ollut mahdollisuutta saada sairausvakuutusta työnantajalta tai hallitukselta (Medicare, Medicaid, CHIP jne.). Ne olivat kuitenkin usein alirahoitettuja, kattavuus oli kallis ja suunnitteluvalinnat olivat rajallisia. Ihmiset, joilla oli aiemmin korkean riskin pool kattavuus ovat nyt oikeutettuja kattavuus pörsseissä (tai off-exchange, ilman tukia), pääsy samat suunnitelmat, että terveet ihmiset voivat ostaa.

A brief history of high-risk pools

yksi Affordable Care Act-lain tavoitteista oli saada sairausvakuutus lähes kaikkien amerikkalaisten käyttöön, myös niiden, joilla on ennestään sairauksia. Vaikka ryhmän sairausvakuutus on jo pitkään ollut taattu-kysymys tukikelpoisille työntekijöille, ihmiset, jotka ostivat Oman sairausvakuutuksen ennen 2014 joutui käymään läpi lääketieteellisen vakuutuksen prosessi, joka historiallisesti johti noin 20 prosenttia yksittäisten sairausvakuutus hakemukset evätään.

tarjotakseen näille hakijoille toteuttamiskelpoisen vaihtoehdon 35 valtiota perusti omat riskipoolinsa (enimmäkseen 1990-luvulla), joita tuettiin yleensä valtion varoilla, ilmoittautumismaksuilla ja yksityisiltä sairausvakuutuksen harjoittajilta perittävillä maksuilla.

näiden suunnitelmien lisäksi ACA sisälsi määräyksen Pre-Existing Condition Insurance Plan (PCIP)-järjestelystä, jolla luotiin uusi valtio-tai liittovaltiojohtoinen korkean riskin pooli jokaiseen osavaltioon tekemään siltaa vuoteen 2014 ja taattua sairausvakuutusta. ACA allekirjoitettiin laiksi maaliskuussa 2010, ja siinä vaiheessa vaatimus – tammikuusta 2014 alkaen – kaikkien vakuutusten takaamisesta oli vielä lähes neljä vuotta tulevaisuudessa.

nyt kun ACA: n kuluttajansuoja on täysin toteutettu, riskipooleja ei enää tarvita samalla tavalla kuin ennen. Sairausvakuutushakemuksia ei enää evätä sairauskertomuksen vuoksi, eikä ihmisille enää tarjota vakuutuksia korotetuilla vakuutusmaksuilla tai poissulkemisilla, jotka perustuvat ennestään olemassa oleviin ehtoihin.

HHS ilmoitti maaliskuussa 2014, että PCIP-vakuutukset voisivat pitää kattavuutensa 30.huhtikuuta 2014 saakka, jos ne eivät olisi vielä ilmoittautuneet vaihtosuunnitelmaan. (Yhteensä PCIP ilmoittautuminen oli laskenut noin 30,000 ihmiset tammikuuhun 2014 mennessä, alas noin 85,000 kolme kuukautta aiemmin. Suurin osa PCIP-vakuutuksista oli jo siirtynyt uuteen suunnitelmaan).

kaikki PCIP: n kattavuus päättyi 30.huhtikuuta 2014. Ilmoittautuneet näissä suunnitelmissa pystyivät siirtymään vaihto-ohjelmiin avoimen ilmoittautumisen aikana, ja heillä oli myös toinen 60 päivän erityinen ilmoittautumisaika, joka alkoi 1.toukokuuta, jos he olivat vielä vakuutettuja PCIP-politiikalla, joka päättyi huhtikuun lopussa (tahaton kattavuuden menetys on täyttävä tapahtuma, joka laukaisee erityisen ilmoittautumisjakson). Kesäkuun 2014 loppuun mennessä tämä erityinen ilmoittautumisaika oli päättynyt, vaikka on erittäin todennäköistä, että lähes kaikki jäljellä olevat PCIP-jäsenet pystyivät siirtymään uuteen ACA-yhteensopivaan suunnitelmaan siihen mennessä.

mutta entä ACA: ta edeltäneet 35 valtion riskipoolista? Monet niistä ovat myös lopettaneet toimintansa tai sulkeneet poolinsa uusilta hakijoilta, mutta se vaihtelee osavaltioittain. Tämä kaavio esittää 17 suunnitelmaa, jotka päättyivät vuoden 2014 ensimmäisellä puoliskolla, sekä 18 valtion riskipoolit, jotka olivat edelleen toiminnassa ainakin joidenkin nykyisten ilmoittautuneiden osalta vuoden 2014 puolivälissä-ja jotkut niistä hyväksyivät edelleen uusia jäseniä samoin.

kuilun umpeen kurominen

ACA: n väliaikaisia pre-Existing Condition Insurance planeja (PCIP) hoitivat aluksi osavaltioiden hallitukset 27 osavaltiossa ja liittohallitus 23 osavaltiossa ja District of Columbiassa. Heinäkuuhun 2013 mennessä 17 omaa PCIP: tä operoinutta osavaltiota oli luovuttanut suunnitelmansa liittohallitukselle. Uusien jäsenten ilmoittautuminen päättyi vuoden 2013 alussa, ja kaikki PCIP-kattavuus päättyi 30.huhtikuuta 2014.

PCIP-ohjelma oli hyvätahtoinen, mutta se kamppaili taloudellisesti alusta alkaen, sillä sen ilmoittautuminen oli vähäisempää ja kustannukset korkeammat kuin alun perin oli arvioitu. Auttaakseen pitämään ohjelman pinnalla mahdollisimman pitkään, HHS teki joitakin muutoksia matkan varrella.

vuonna 2011 kelpoisuusvaatimuksia kevennettiin ilmoittautumisen lisäämiseksi. Vakuutusmaksut myös alennettiin jopa 40 prosenttia 18 osavaltioissa, joissa PCIP hallinnoi liittohallitus, tuoda vakuutusmaksut lähemmäksi hinnat kunkin valtion yksittäisten sairausvakuutusmarkkinoilla.

ennakoitua suurempien kulujen vuoksi hallitus kuitenkin nosti enrolleesin vuoden 2013 enimmäistukimenoja 4 000 dollarista 6 250 dollariin. Kurssinousu tuli voimaan 1. tammikuuta, ja sitä sovelletaan liittohallituksen hallinnoimiin suunnitelmiin, jotka vaikuttivat ilmoittautuneisiin 40 osavaltiossa ja Columbian piirikunnassa.

Riskipoolit luvuilla

noin 135 000 ihmistä ilmoittautui PCIP-suunnitelmiin valtakunnallisesti vuosina 2010-2013. Pätevyyden saamiseksi henkilöiden on täytynyt olla ilman sairausvakuutusta vähintään kuusi kuukautta ja heillä on oltava ennestään terveydentila tai heiltä on evätty sairausvakuutus terveydentilan vuoksi.

PCIP-ohjelman kalleus johtui osittain siitä, että Palveltu väestö on suhteettoman vanhempaa. Yli seitsemän kymmenestä tutkimukseen osallistuneesta oli 45-vuotiaita tai sitä vanhempia.

vuonna 2012 maksetuista korvauksista lähes neljä kymmenestä koski yhtä neljästä diagnoosista: syövät, iskeeminen sydänsairaus, rappeuttavat luusairaudet ja suuren leikkauksen tai syöpähoitojen jälkeen tarvittava jatkohoito. Vuonna 2012 keskihinta henkeä kohti oli 32 108 dollaria. Kuitenkin vain 4,4 prosenttia ilmoittautuneista maksoi keskimäärin 225 000 dollaria, mikä vastasi yli puolta kaikista maksetuista korvauksista.

nyt kun PCIP: n ilmoittautuneet ovat siirtyneet yksityisille markkinoille (joko pörssissä tai sen ulkopuolella) tai Medicaidiin, heidän lääkärikulunsa yhdistetään paljon suurempaan ryhmään ihmisiä, mukaan lukien terveet vakuutetut. Tämä auttaa jakamaan kustannukset suuremmalle väestölle ja hallitsemaan paremmin niiden sairaiden henkilöiden terveydenhoitokustannuksia, jotka kuuluivat PCIP-politiikan piiriin vuosina 2010-2014.

Korkean riskin pooleja suositaan edelleen GOP: n terveydenhuoltouudistusehdotuksissa

House republikaanit julkaisivat kesäkuussa 2016 terveydenhuoltouudistusehdotuksen, jossa hahmoteltiin heidän visionsa etenemistavasta, ja siihen sisältyi paluu korkean riskin pooleihin. Heidän suunnitelmansa vaati 25 miljardin dollarin rahoitusta riskipooleihin. Osavaltiot ryhtyisivät liittovaltiohallituksen kanssa pyörittämään altaita; vakuutusmaksut rajattaisiin, eikä ilmoittautumisjonoja sallittaisi. (Ennen ACA, joissakin valtioissa oli korkean riskin altaat, jotka eivät enää hyväksy hakijoita, koska ilmoittautuminen caps.)

vaikka GOP: n suunnitelma vaati merkittävää liittovaltion rahoitusta riskipooleille, on syytä huomata, että ACA: n perustamat osuuskunnat oli alun perin tarkoitus perustaa 10 miljardin dollarin liittovaltion avustuksilla. Osuuskunnat saivat kuitenkin neljänneksen tuosta summasta lyhytaikaisina lainoina avustusten sijaan. Lainsäätäjät myös muutti sääntöjä lopussa 2014 takautuvasti tehdä ACA: n risk corridors ohjelma budjetti-neutraali, mikä tarkoitti sitä, että sairausvakuutusyhtiöt saivat vain noin $362 miljoonaa pois $2.87 miljardia niiden oli tarkoitus saada varten 2014 risk corridors ohjelma (2015 rahoitus myös putosi kauas). Riskikäytävän puutteiden seurauksena lukuisat terveysvakuuttajat-lähinnä pienemmät liikenteenharjoittajat, kuten osuuskunnat-päätyivät sulkemaan ovensa vuoden 2015 lopussa.

vaikka 25 miljardin dollarin liittovaltion rahoitus auttaisi korkean riskin poolien kestävyydessä, on varmasti kysymyksiä siitä, miksi korkean riskin altaat olivat niin alirahoitettuja 90-ja-00-luvuilla, mistä rahat tulisivat, jos ne eivät olisi käytettävissä CO-OPs-ja riskikäytävät-ohjelmiin, ja olisiko se todellisuudessa 25 miljardia dollaria siihen mennessä, kun kaikki oli sanottu ja tehty.

Louise Norris on yksityinen sairausvakuutusten välittäjä, joka on kirjoittanut sairausvakuutuksesta ja terveydenhuoltouudistuksesta vuodesta 2006. Hän on kirjoittanut kymmeniä mielipiteitä ja opetuskappaleita edullisesta Hoitolaista healthinsurance.org hänen state health exchange-päivityksiään siteeraavat säännöllisesti terveydenhuoltouudistusta käsittelevät tiedotusvälineet ja muut sairausvakuutusasiantuntijat.