rintakehän TT: n rooli keuhkoembolian diagnosoinnissa
mitä tässä artikkelissa sanotaan?
Bob: tämä tutkimus tehtiin kahdeksassa eri keskuksessa ja siihen otettiin aikuisia potilaita, joilla epäiltiin PE: tä. Kaiken kaikkiaan 824 potilaalle tehtiin kaikki seuraavat testit: rintakehän CT-angiografia ja vatsan, lantion ja alaraajojen CT-venografia käyttäen neljän, kahdeksan tai 16 rivin skanneria; ilmanvaihto-/perfuusiokuvaus; alaraajojen ultraäänitutkimus; ja tarvittaessa digitaalinen vähennys angiografia. Rintakehän TT: tä verrattiin tämän jälkeen yhdistettyyn vertailustandardiin, joka oli positiivinen kaikissa muissa testeissä. Jos TT-ja vertailustandardit olivat kaikki negatiivisia, kolmen ja kuuden kuukauden kohdalla tehtiin seuranta sen varmistamiseksi, ettei tromboembolisia tapahtumia ollut ilmennyt.
miten rintakuva verrattiin vertailustandardiin? 824 potilaasta 51: llä (6 prosentilla) oli TT, jota ei voitu tulkita. Jäljelle jääneistä 773 potilaasta rintakehän TT-kuvauksessa todettiin 150 potilasta 181 potilaasta, joilla oli PE. Se on 83 prosentin herkkyys (95 prosentin luottamusväli , 76-92 prosenttia).
Andrea: Herkkyys 83 prosenttia? Se tarkoittaa, että rintakehän TT jää yksi kuudesta tapauksessa PE!
Mark: ja 95%: n luottamusvälillä 76-92 prosenttia herkkyys voi olla niinkin alhainen kuin 76 prosenttia, eli TT voi jäädä huomaamatta lähes joka neljännessä tapauksessa.
Bob: kirjoittajat totesivat, että herkkyys voisi parantua 90 prosenttiin, jos jokaiselle potilaalle tehtäisiin rinnan TT-venografia.
Andrea: se on 7 prosentin lisäys herkkyydessä, mutta millä hinnalla? Ei vain taloudellisesti, vaan myös potilaideni pitkällä tähtäimellä. Jos jokaiseen potilaaseen lisättäisiin CT-venografia, kuvitelkaa, kuinka monen naisen lantiot ja munasarjat säteilytettäisiin tarpeettomasti. Joten herkkyys ei ole niin suuri-entä spesifisyys?
Bob: rintakehän TT totesi oikein, että 567 tapauksessa 592: sta ei esiintynyt PEs: tä (96 prosentin spesifisyys). Tämä tarkoittaa, että 4 prosenttia tapauksista on vääriä positiivisia.
Mark: kliinisessä mielessä rintakehän TT-kuvaus johtaa siihen, että yhdelle 25 potilaasta annetaan väärä diagnoosi PE: stä ja hänelle annetaan pitkäaikainen antikoagulanttihoito, kun PE: tä ei esiinny. Onko mitään hopeareunusta?
Bob: En ole varma, onko tässä hopeareunus, mutta tässä tutkimuksessa on havainnollistettu eräs tärkeä käsite. Tutkijat määritti pretest todennäköisyys PE (alhainen, määrittelemätön, tai korkea) jokaiselle potilaalle perustuu Wells kriteerit (Taulukko 1). He havaitsivat, että kun rintakehän TT-tulos oli yhdenmukainen pretest-todennäköisyyden kanssa, TT usein vahvisti kliinisen epäilyn. Kuitenkin, kun rintakehän TT-tulos oli päinvastainen kliininen epäily (epäsopu), TT-tulos oli epäluotettava.
potilailla, joilla on suuri PE-riski ja positiivinen rintakehän TT-arvo (ts., kliininen vaikutelma ja testi ovat yhtäpitäviä), 96 prosenttia CT-tuloksista on tosipositiivisia. Kuitenkin, jos kliininen epäily on korkea, mutta CT on negatiivinen, rinta CT on väärä (eli se ei PE) 40 prosenttia ajasta. Tässä tilanteessa älä hylkää kliinistä vaikutelmaa-potilas tarvitsee lisäarviointia.
View/Print Table
Model for Determining the Clinical Probability of PE According the Wells Score
| kliininen ominaisuus | score | ||
|---|---|---|---|
|
DVT: n kliiniset merkit ja oireet (objektiivisesti mitattu jalkojen turvotus ja kipu syvälaskimojärjestelmän tunnustelulla) |
|||
|
syke yli 100 lyöntiä minuutissa |
immobilisaatio vähintään kolmena peräkkäisenä päivänä (vuodelepo paitsi vessassa käynti) tai leikkaus neljän edellisen viikon aikana |
||
|
edellinen objektiivisesti diagnosoitu PE tai DVT |
|||
|
hemoptyysi |
|||
|
syöpä (hoidolla viimeisen kuuden kuukauden aikana tai palliatiivisessa hoidossa) |
|||
|
pe todennäköinen tai todennäköisempi kuin vaihtoehtoiset diagnoosit (historian, lääkärintarkastuksen, rintakehän radiografian, elektrokardiografian ja verikokeiden perusteella) |
Huom: pisteet alle 2,0 = pieni todennäköisyys; 2,0-6,0 = kohtalainen todennäköisyys; ja yli 6,0 = suuri todennäköisyys.
DVT = syvä laskimotukos; PE = keuhkoembolia.
mukautettu Stein PD: n, Fowler SE: n, Goodman LR: n, et al: n luvalla., PIOPED II: n tutkijoille. Tietokonetomografia akuutin keuhkoembolian varalta. N Engl J Med. 2006;354(22):2319.
malli PE: n kliinisen todennäköisyyden määrittämiseksi Wellsin pistearvon mukaan
| kliininen ominaisuus | score | |
|---|---|---|
|
DVT: n kliiniset merkit ja oireet (objektiivisesti mitattu jalkojen turvotus ja kipu syvälaskimojärjestelmän tunnustelulla) |
||
|
syke yli 100 lyöntiä per minuutti |
immobilisaatio vähintään kolmena peräkkäisenä päivänä (vuodelepo paitsi vessassa käynti) tai leikkaus neljän edellisen viikon aikana |
|
|
syöpä (hoito viimeisen kuuden kuukauden aikana tai palliatiivinen hoito) |
Huom: pisteet alle 2,0=pieni todennäköisyys; 2,0-6,0 = kohtalainen todennäköisyys; ja yli 6,0 = suuri todennäköisyys.
DVT = syvä laskimotukos; PE = keuhkoembolia.
mukautettu Stein PD: n, Fowler SE: n, Goodman LR: n, et al: n luvalla., PIOPED II: n tutkijoille. Tietokonetomografia akuutin keuhkoembolian varalta. N Engl J Med. 2006;354(22):2319.
ositiivisen CT-tuloksen sokeasti hyväksyminen, jos kliininen epäily on vähäinen, voi johtaa siihen, että yli 40 prosenttia näistä potilaista saa tarpeetonta hoitoa antikoagulanteilla.
Mark: tämä on hyvä esimerkki Bayesilaisesta analyysistä. Se, miten hyvin testi toimii, riippuu testattavasta populaatiosta. Tässä tutkimuksessa rintakehän CT on hyvä testi, jos taudin kliininen todennäköisyys on suuri (hyvä herkkyys, hyvä spesifisyys), mutta vääriä positiivisia tuloksia on paljon (42 prosenttia) potilailla, joilla riski on pieni.
Pohjanpalo: rintakehän CT PE on hyödyllinen, kun se on sopusoinnussa kliinisen vaikutelman (lähinnä vahvistaa kliinisen vaikutelman) tai kun sinulla on epämääräinen tai välivaiheen riski sairastua (sitten testi voi osoittaa sinut oikeaan suuntaan). Mutta jos rinta CT tulos on päinvastainen kliininen vaikutelma, et voi luottaa siihen; lisätutkimuksia tarvitaan.