pupillien reaktiot

pupillien koko määritetään parasympaattisen ja sympaattisen hermoston yhteisvaikutuksesta, joka supistaa tai laajentaa värikalvoa. Näitä säätelevät keskushermoston syötöt, joihin vaikuttavat monet tekijät, kuten valo, katseluetäisyys, vireystila ja kognitiivinen kuormitus. Pupilli supistuu vasteena valolle (suora valorefleksi) ja vähäisemmässä määrin lähelle akkommodaatiota. Toinen pupilli supistuu yhteisymmärryksessä.

• pupillin laajeneminen johtuu värttinälihaksen sileiden solujen supistumisesta, jota ohjaa sympaattinen hermosto. Sympaattinen hermosto vaikuttaa suoraan lihaksen soluihin perifeerisesti ja toimii keskitetysti estämällä Edinger-Westphalin tumaa. Psykosensoriset reaktiot välittyvät sympaattisen järjestelmän kautta.
• mustuaisen supistuminen valon tai akkommodaation vaikutuksesta tapahtuu, kun parasympaattisen hermoston säätelemä pyöreä lihas supistuu.

pupillirefleksin reitit

kummankin silmän pupillirefleksin reitillä on afferentti raaja, joka vie aistitietoa keskiaivoon, ja kaksi efferenttia raajaa (yksi kumpaankin silmään).

afferentti raaja koostuu verkkokalvosta, näköhermosta ja keskiaivon pretectaalisesta tumasta, jotka ovat kaikki samalla puolella.

pupillien supistumiseen liittyvä efferentti raaja tulee edeltävästä tumasta Edinger-Westphalin tuman kautta (myös keskiaivoissa) värikalvon sulkijalihakseen. Jokaisella pretektaalisella tumakkeella on kaksi pupillimoottoria, joista toinen on Edinger-Westphal-tumakkeessa omalla puolellaan ja toinen toisella puolella. Jokaisesta Edinger-Westphalin tumasta preganglioniset parasympaattiset kuidut poistuvat silmän liikehermon mukana. Ne kulkevat okulomotorisen hermon pinnallisessa osassa sivuontelon ja ylimmän orbitaalihalkeaman kautta synapsiksi värekammioon. Lyhyt sädehermot sitten innervat iiris sulkijalihaksen ja lihaksia akkommodaation.

pupillien laajentuma on sympaattisen järjestelmän kontrolloima, ja se on efferentti vain. Polku alkaa aivokuoresta, joka vaikuttaa modulatorisesti supistumiseen, joka häviää tokkuraisuuden ja unen aikana, mutta lisääntyy voimakkaan keskittymisen ja kiihottumisen aikana. Unen aikana pupillit ovat osittain ahtautuneet, mutta reagoivat silti valoon.

sympaattinen tulo tulee sitten hypotalamuksesta, jonka ensimmäinen synapsi ciliospinaalikeskuksessa on C8-T1 tasolla. Postsynaptiset neuronit kulkevat pitkin aivorungon kummaltakin puolelta ja lopulta poistuvat kohdunkaulan sympaattisen ketjun kautta, kulkevat keuhkovaltimoiden yli ja nousevat ylempään kaularangan hermosolmuun kaulavaltimon kanssa, sitten pleksinä sisäisen kaulavaltimon ympärillä, kulkien ontelonuolion kautta. Sympaattiset kuidut kulkevat kolmoishermon mukana-ylimmän orbitaalihalkeaman kautta sädelihakseen.

Edinger-Westphalin tumassa on adrenergisten reseptorien moduloima sekundaarinen sympaattinen vaikutus, jota sympaattisten amiinien suora vaikutus estää.

oppilaiden tutkiminen

Katso myös Silmäartikkelin erillinen tutkiminen.

potilaan yleinen tutkimus

Tämä voi antaa hyödyllisiä vihjeitä pupillien poikkeavuuksien syystä, erityisesti jos taustalla on neurologinen syy.

Pupillihavainto

huomioi pupillien muoto ja koko ympäristön kirkkaassa valossa. Koko mitataan millimetreinä ja normaali pupilli vaihtelee 1-8 mm: n välillä.kun pupillien toiminta on normaalia, pupillit ovat isosorisia (samankokoisia) ja reagoivat yhtä lailla valoon.

vähennä ympäristön valoa ja pyydä potilasta kiinnittymään kauimmaiseen seinään. Tarkkaile pupilleja tarkasti samalla, kun potilaan kasvoille paistaa kirkas valo alapuolelta (minimoi nenän varjostama varjo sijoittamalla valo keskiviivalle). Jos näyttää olevan koko epäsymmetria, seistä taaksepäin ja tarkkailla punainen refleksi molempien silmien samanaikaisesti oftalmoskoopin. Pieni ero tulee selvemmäksi.

rakolampulla voidaan havainnoida tarkemmin epänormaalin muotoista pupillia.

Pupillirefleksit

kolme refleksiä on testattava:

Valorefleksi
tässä arvioidaan pupillin valorefleksireitin eheyttä.

• himmennä ympäristön valo ja pyydä potilasta kiinnittämään kaukainen kohde. Valaise oikea silmä oikealta puolelta ja vasen vasemmalta puolelta. Huomaa, onko suora pupillien vaste (pupilli supistuu, kun valo loistaa siihen) ja yhteisymmärrykseen perustuva vaste (toinen oppilas myös supistuu).
• normaali tulos on molempien pupillien reipas, yhtäaikainen, yhtäläinen vaste, kun valo säteilee jompaankumpaan silmään.

heiluva taskulampputesti
tässä verrataan kummankin silmän suoraa ja yksimielistä pupillien supistumista etsimään eroa niiden välisessä afferent-johtumisessa, jota kutsutaan suhteelliseksi afferent-pupillivirheeksi (RAPD). Se perustuu vertailu kahden silmän, ja etsii (ja voi vain havaita) epäsymmetrinen poikkeavuus afferent polku.

• ympäristön valo tulee himmentää. Tarkista valorefleksi kummassakin silmässä ja siirrä sen jälkeen sädettä nopeasti ja rytmikkäästi silmästä silmään varmistaen, että kumpikin silmä saa saman valon samasta kulmasta.
• huomaa molempien silmien pupillien supistuminen. Kun sädettä heilutetaan silmästä silmään, molemminpuolinen pupillien supistuminen ei saa muuttua ja molempien pupillien tulee säilyttää supistumisasteensa.
• Jos RAPD on läsnä, niin kun valo loistaa epänormaaliin pupilliin, molemmat pupillit näyttävät laajenevan, koska supistumisaste vähenee. Tämä tarkoittaa, että afferentti signaali tästä silmästä on heikompi niin, että sekä sen supistuminen että myös konsensusrefleksi vähenevät. Tämä epänormaali reaktio tunnetaan myös Marcus Gunnin oppilaana.
• huomaa, että jos ongelma ei ole afferentissa, vaan efferent signaalissa oppilaalle, niin konsensukseen perustuva pupillien vastaus ei vaikuta. Vaikuttaa silmä näyttää huono rakenne koko svengaava taskulamppu testi, kun taas normaali silmä sekä kuristaa normaalisti ja näyttää normaalin yhteisymmärryksessä vastaus.
• testiä voi olla vaikea suorittaa tarkasti. Tarkastajan vinous, valon asennon vaihtelu ja vaikeus havaita molemmat silmät, tummat iirikset, aiemmat anisokoriat, pienet pupillit ja efferenttien vikojen esiintyminen voivat vaikeuttaa epäsymmetrian havaitsemista.
• glaukoomassa RAPD osoittaa, että toisessa silmässä on enemmän näköhermovaurioita kuin toisessa, vaikka molempien silmien näöntarkkuus olisi yhtä suuri.

RAPD on hyödyllinen testi sen määrittämiseksi, johtuuko näkökyvyn menetys pikemminkin näköhermon viasta kuin kaihista, sillä RAPD: tä esiintyy edellisessä, mutta ei jälkimmäisessä.

lähellä refleksitesti
Tämä arvioi akkommodaation pupillikomponenttia. (Kaksi muuta akkommodaation komponenttia ovat lisääntynyt linssien paksuus ja kaarevuus sekä silmien konvergenssi.)

• normaalisti valaistussa huoneessa ohjeistaa potilasta katsomaan kaukaista kohdetta. Tuo esine (esim.sormi) niiden lähelle pisteeseen (noin käsivarren mitan päässä) ja tarkkaile pupillirefleksiä, kun niiden kiinnitys siirtyy lähelle kohdetta.
• normaali testi osoittaa reipasta supistumista.
• lähellä valoa tapahtuvassa dissosiaatiossa potilaalla on parempi pupilli lähellä refleksi kuin valorefleksi.

pupillien poikkeavuudet

pupillien häiriöt voivat liittyä afferentteihin reitteihin (RAPD) tai efferentteihin reitteihin. Anisocoria, jossa ei ole fysiologista, osoittaa efferentin pupillireitin ongelman, joko parasympaattisen tai sympaattisen (Hornerin oireyhtymä). Parasympaattisen järjestelmän häiriöt heikentävät valovastetta ja niihin kuuluvat kolmas hermovaurio ja tooninen pupilli. Iiriksen häiriöt, mukaan lukien kolinergisten aineiden käyttö, on myös otettava huomioon heikentyneessä pupillien valoreaktiossa.

anisokoria

Tämä viittaa epätasa-arvoisiin oppilaisiin. Anisokoria on fysiologinen (ja vaaraton) noin 20 prosentilla ihmisistä. Anisocoria uusi puhkeaminen voi viitata vakava taustalla patologia, kuten Hornerin oireyhtymä johtuu kaulavaltimon dissektio, tai kolmas hermo halvaus johtuu aneurysma.

ensin on selvitettävä, kumpi pupilleista käyttäytyy epänormaalisti. Vertaa oppilaita valoisissa ja hämärissä olosuhteissa:

• Jos toisessa silmässä on heikko (hidas, osittainen tai puuttuva) valoreaktio ja anisokoria on selvempi hyvin valaistussa huoneessa, sairastunut pupilli on poikkeuksellisen suuri.
• Jos molemmissa silmissä on hyvä reaktio valoon, mutta pimeässä on huono, hidas tai puuttuva laajentuma (eli anisokoria on voimistunut), sairastunut pupilli on poikkeuksellisen pieni.

silmien välisen vaihtelun tulisi olla enintään 1 mm: molempien silmien tulee reagoida valoon normaalisti.

yksipuolinen suuri pupilli

tämä pupilli osoittaa heikkoa supistumista hyvin valaistussa huoneessa. Syitä ovat:

• traumaattinen iirisvaurio.
• kolmas kallon hermovaurio.
• Rubeosis iridis (neovaskulaarinen silmäsairaus).
• Holmes-Adien oireyhtymä: voi olla myös epäsäännöllinen, epätavallisen yksipuolinen-KS.
• farmakologinen laajentuma (eli laajentavat pisarat).

yksipuolinen pieni pupilli

tämä pupilli osoittaa heikkoa laajenemista heikossa valossa. Syitä ovat:

• fysiologisesti pieni pupilli.
• uveiitti synaechiaella.
• Hornerin oireyhtymä.
• Argyll Robertsonin (AR) pupilli (voi olla myös epäsäännöllinen, yleensä kahdenvälinen – KS.
• farmakologinen kurouma (supistumispisarat).

heikentynyt pupillien valorefleksi

normaalisti pupillit reagoivat (eli kuristavat) yhtä lailla. Vertaamalla suoraa ja yhteisymmärrykseen perustuvaa reaktiota valoon molemmissa silmissä on hyödyllistä paikantaa vaurio, muistaa, että verkkokalvo ja näköhermo tarvitaan afferent signaali ja että silmän liikemotorinen hermo tarjoaa efferent komponentti sekä suora ja yhteisymmärrykseen refleksit.

• Jos ensimmäisen silmän näköhermo on vaurioitunut: suora valorefleksi katoaa ensimmäisessä silmässä, samoin kuin konsensusvaikutus toisessa silmässä, koska se ei saa viestiä. Kuitenkin silmän liikehermo ensimmäisessä silmässä on ehjä, joten sen pupilli supistuu edelleen, kun valo loistaa toiseen silmään.
• Jos toisen silmän näköhermo on vaurioitunut, niin kun valo loistaa (normaalissa) ensimmäisessä silmässä, toisessa silmässä näkyy edelleen konsensuksellista supistumista, koska sen silmän liikehermo on ehjä.
• Jos ensimmäisen silmän silmän liikehermo vaurioituu, se ei voi tuottaa suoraa valorefleksiä, koska motorinen komponentti katoaa. Näköhermo välittää kuitenkin afferentin signaalin niin, että toinen silmä supistuu yhteisymmärryksessä valoon.
• Jos toisen silmän okulomotorinen hermo on vaurioitunut, niin kun valoa säteilee normaaliin ensimmäiseen silmään, toisen silmän supistuminen ei tapahdu yhteisymmärryksessä.

suhteellinen afferentti pupillien vika

RAPD on vika pupillien suorassa vasteessa ja viittaa yleensä näköhermon sairauteen tai vaikeaan verkkokalvon sairauteen. Syitä ovat:

• yksipuoliset Optiset neuropatiat ovat yleisiä RAPD: n syitä. Näitä ovat arteriittiset (jättisoluarteriitti) ja ei-arteriittiset syyt. Yleensä näkökenttä tai osa näkökentästä heikkenee.
• optikusneuriitti: hyvin lieväkin optikusneuriitti voi johtaa erittäin voimakkaaseen RAPD: hen.
• vaikea glaukooma: vaikka glaukooma on yleensä molemminpuolinen sairaus, jos toisella näköhermolla on erityisen vakavia vaurioita, voidaan nähdä RAPD.
• traumaattinen optikusneuropatia: tähän kuuluvat suora silmävamma, silmäkuopan trauma ja pään vammat, jotka vahingoittavat näköhermoa sen kulkiessa optisen kanavan läpi.
• Näköhermokasvain: tämä on harvinainen syy.
• silmäkuopan sairaus: mm.kilpirauhaseen liittyvän orbitopatian, orbitaalikasvainten tai verisuonten epämuodostumien aiheuttama näköhermon puristusvaurio.
• optinen atrofia: kuten Leberin optinen atrofia.
• näköhermon infektiot tai tulehdukset: cryptococcus voi aiheuttaa vakavan näköhermon infektion immuunipuolustuksessa. Sarkoidoosi voi aiheuttaa näköhermon tulehduksen. Lymen tauti voi vaikuttaa näköhermon.
• vaikea iskeeminen verkkokalvosairaus – esim.iskeeminen verkkokalvon keskuslaskimon tukos, verkkokalvovaltimon tukos, sirppisoluisen retinopatia.
• verkkokalvon irtauma: RAPD voidaan usein nähdä, jos makula on irronnut.
• hyvin vaikea yksipuolinen silmänpohjan rappeuma.
• verkkokalvon infektio: sytomegalovirus, herpes simplex ja muut retiniitin syyt voivat johtaa RAPD: hen, jos tauti on laaja.
• Amblyopia: jos hyvin vaikea, voi johtaa RAPD: hen.

ei-reaktiivinen pupilli

yksipuolinen, kiinteästi laajentunut pupilli viittaa kolmannen kallohermon ja yläaivorungon vammaan tai puristukseen. Kiinteät ja laajentuneet pupillit koomapotilailla viittaavat huonoon ennusteeseen, varsinkin kun niitä esiintyy kahdenvälisesti.

yksipuolisen ei-reaktiivisen pupillin syyt

• Post-traumaattinen iridosykliitti – esim.suora kasvovamma.
• Vakava kallonsisäinen patologia – esim.kallonsisäisen massan laajentaminen, kallonsisäinen verenvuoto, subaraknoidaalinen verenvuoto.
• diffuusi aivovamma.
• Okulomotorinen hermo (CN III) halvaus (KS. alla).
• suuri heikosti reaktiivinen pupilli, jolla on diplopia, on posteriorisen viestivalimon pullistuman yleisin esiintymä.
• farmakologinen salpaus.
• silmäproteesi: normaali pupilli voi olla suhteellisen supistunut.

kahdenvälisten ei-reaktiivisten pupillien syyt

• laaja kallonsisäinen patologia – esim.trauma, verenvuoto.
• diffuusi aivovamma.
• aivorungon herniatio, aivokuolema.
• farmakologinen salpaus.

kolmas kallon hermopaljastuma

kun mustuainen on osallisena silmän liikemotorisessa hermopaljastumassa, se on kiinteä ja laajeneva (tai minimaalisesti reaktiivinen). Osittain laajentunut pupilli, joka reagoi hitaasti valoon, viittaa pupilleja säästävään CN III-halvaukseen. Katso myös erillinen kallon hermovaurioita artikkeli.

CN III: n halvaantuminen, johon liittyy oppilas, vaatii kiireellisen tutkimuksen. Suhteellinen pupilleja säästävä CN III-halvaus on yleensä iskeeminen, ja se on vähemmän kiireellinen, ellei tauti etene.

kolmannen hermovaurion erotusdiagnoosiin kuuluu:

• Myasthenia gravis.
• kilpirauhasen silmäsairaus.
• krooninen etenevä ulkoinen oftalmoplegia.
• Orbital inflammatory pseudotumour.
• Internuclear oftalmoplegia.
• Parinaud ’ n oireyhtymä (käpykasvaimen aiheuttama pystysuuntainen näkövamma).
• jättisoluarteriitti.
• Ekstraduraalinen verenpurkauma, joka voi Kolmannen hermon asteittaisen puristuksen seurauksena aiheuttaa asteittain laajenevan pupillin.
• Monihermohermopalsiat: tämä viittaa kallonsisäiseen tai meningeaaliseen kasvaimeen, polyneuropatiaan tai onteloleesioon.

Hornerin syndrooma

Tämä on suhteellisen harvinainen häiriö, joka johtuu sympaattisen silmän hermotoiminnan keskeytymisestä. Klassiset merkit ovat:

• suppea pupilli.
• ptoosi.
• kasvojen hikoilun puuttuminen (anhidroosi).
• Enophthalmos.

Hornerin oireyhtymä erotetaan fysiologisesta anisokoriasta siten, että siihen tiputetaan 4% kokaiinia: fysiologisessa anisokoriassa tämä johtaa laajenemiseen, kun taas Hornerin oireyhtymää ei ole. Hornerin oireyhtymän syitä ovat hyvänlaatuiset syyt (kuten migreeni, struuma ja klusteripäänsärky), neurologiset sairaudet (kuten multippeliskleroosi ja syringomyelia), mutta myös hengenvaaralliset puristusleesiot missä tahansa vaiheessa pitkää sympaattista reittiä, mukaan lukien kasvaimet, kuten Pancoastin kasvain keuhkojen kärjessä, kilpirauhassyöpä, ontelotromboosi ja kaulavaltimon dissektio.

paljon yksityiskohtaisemmin, KS.erillinen Hornerin syndroomaa käsittelevä artikkeli.

lähellä valoa olevat dissosiaatio-oppilaat

1860-luvun puolivälissä Douglas Argyll Robertson kuvasi neurosyfiliksen yhteydessä epänormaalin pupillin, joka reagoi huonosti valoon ja reippaasti akkommodaatioon. William John Adie kuvaili 1900-luvun alussa toisen oppilastyypin, joka pystyi myös mukautumaan mutta ei reagoimaan. Adien tooninen pupilli liittyy yleensä hyvänlaatuiseen perifeeriseen neuropatiaan, ei kuppaan.

ar-pupillit kehittyvät vasta vuosikymmeniä kestäneen hoitamattoman kuppatartunnan jälkeen ja ovat nykyään harvinaisia kehittyneissä maissa. Potilaalla, jonka oppilas ’majoittuu mutta ei reagoi’, on lähes aina Holmes-Adie-oppilas, ei AR-oppilas.

on mahdollista erottaa toisistaan kaksi pupillityyppiä. AR-oppilaiden majoitusvaste on reipas ja välitön. Toonisten pupillien lähivaste on hidas ja pitkittynyt.

Holmes-Adie-oppilas (Adien tonic-oppilas)

• tämä koskee yleisimmin nuorempia naisia (3. / 4. vuosikymmen).
• tila on hyvänlaatuinen.
• pupilli on alkuvaiheessa laajentunut ja voi olla myös epäsäännöllinen.
• pupilli reagoi hitaasti valoon, mutta reippaasti akkommodaatioon (eli valo-lähellä dissosiaatiota).
• kun pupilli on supistunut, se pysyy pienenä poikkeuksellisen pitkään (tooninen pupilli).
• 80% on yksipuolisia.yleensä virus-tai bakteeri-infektion (esim.herpes zoster oftalmicus) vuoksi.
• korjaavia silmälaseja voidaan määrätä; muuta hoitoa ei yleensä tarvita.
• pikkulapset <1-vuotiaat tulee ohjata lastenneurologin vastaanotolle, jotta familiaaliset dystoniat (Riley-Dayn oireyhtymä) voidaan sulkea pois.
• kuukausien tai vuosien kuluessa pupilli pienenee ja muuttuu lopulta mioottiseksi.
• diagnoosia vahvistaa pupillin yliherkkyys hyvin heikoille mioottisille pisaroille, jotka saavat epänormaalin pupillin supistumaan voimakkaasti ja normaalin pupillin vain vähän.
• toisinaan siihen liittyy heikentyneitä syviä jännerefleksejä (Holmes-Adien oireyhtymä) ± autonomisen hermoston toimintahäiriöitä.

Argyll Robertsonin (AR) pupilli

• tämä on yleensä kahdenvälinen (joskin se voi olla epäsymmetrinen).
• tonisesti pieni pupilli, joka reagoi huonosti tai ei lainkaan valoon, mutta reippaasti akkommodaatioon (valo-lähellä dissosiaatiota).
• pupilleja on vaikea laajentaa farmakologisesti.
• uskotaan johtuvan keskiaivojen tumien molemminpuolisista vaurioista.
• piti erittäin spesifisenä neurosyfilistä, joka on yleisin syy.
• muita hyvin harvinaisia syitä ovat:
• diabeettinen neuropatia.
• alkoholipitoinen keskiaivojen rappeuma.
• Parinaud ’ n dorsaalinen keskiaivo-oireyhtymä: tämän aiheuttaa käpyrauhasen kasvain, joka heikentää pystykatsetta ja aiheuttaa pseudo-AR-pupilleja.
• enkefaliitti.
• amyloidoosi.
• MS-tauti.
• Keskiaivokasvaimet.

keskiaivojen pupillit
tällä tarkoitetaan molemminpuolisia keskiaivojen laajentuneita pupilleja, joihin liittyy dorsaalisia keskiaivojen leesioita. On valoa lähellä dissosiaatio, mutta hyvä vastaus miotics ja mydriatics.

epänormaali pupillin muoto

ihmisen pupillin tulee olla pyöreä. Luonnossa nähdään monia muitakin pupillimuotoja, kuten sekä pysty-että vaakasuuntaisia rakoja, suorakulmioita ja kuusia. Syitä poikasten epänormaaliin muotoon ovat:

• synnynnäiset viat (esim.kolobooma).
• iridosykliitti.
• Iiris trauma.
• Holmes-Adien oppilas (kts.
• ar oppilas (kts.
• kiinteä soikea pupilli, johon liittyy voimakasta kipua, punasilmäisyyttä, sameaa sarveiskalvoa ja systeemistä huonovointisuutta, viittaa akuuttiin sulkukulmaglaukoomaan.

pupillien rakenteelliset poikkeavuudet

synnynnäiset poikkeavuudet

• Aniridia – tämä on molemminpuolinen tila, joka johtuu neuroektodermaalisesta poikkeavasta kehityksestä. Se liittyy glaukoomaan ja vakaviin systeemisiin poikkeavuuksiin.
• Coloboma – tämä on harvinainen, synnynnäinen sairaus, jolle on ominaista yksipuolinen tai molemminpuolinen osittainen iiris vika. Katso erillinen Coloboma artikkeli.
• Leukocoria – tällä viitataan valkoiseen pupilliin. Syitä ovat synnynnäinen harmaakaihi, retinoblastooma, jatkuva sikiön verisuonisyndrooma, Coatsin tauti ja keskosten retinopatia.

Hankinnaiset poikkeavuudet

• Pseudoeksfoliaatio – syndrooma-tälle on ominaista anterioriseen linssiin talletettu harmaanvalkoinen fibrogranulaarinen materiaali. Pupillin muoto ja toiminta eivät vaikuta – se on merkittävä, koska se liittyy glaukooma ja sen mahdollisuudet tehdä kaihileikkaus vaikeampaa.
• sulkijalihaksen kyynel – iiriksen repeämä voi ilmetä tylpän tai läpitunkevan vamman seurauksena tai silmänsisäisen leikkauksen aikana. Kyyneliin voi liittyä glaukoomaa ja, jos suuria, näköongelmia.
• Synekiae – nämä ovat linssin ja iiriksen (posterior synechiae) tai iiriksen ja perifeerisen sarveiskalvon (peripheral anterior synechiae) välisiä kiinnikkeitä. Ne aiheuttavat epänormaalin muotoinen oppilas; hoito riippuu perimmäinen syy. Uveitic posterior synekiae on rikki mydriatics, kun taas glaucomatous anterior synekiae voidaan hoitaa miotics.

pupilleihin vaikuttavat lääkkeet

monet lääkkeet voivat vaikuttaa pupillien kokoon sekä paikallisesti käytettynä että yleisesti nautittuna. Opiaattien käytön aiheuttamat pupillit ovat este päävammaisen potilaan arvioinnille. Paikallisesti käytettäviä mydriatiikkaa käytetään laajalti silmälääketieteessä, jotta silmä voidaan tutkia kokonaan.

Paikallisesti käytettävät lääkkeet

• laajentavat sympatomimeetit (esim.fenyyliefriini, adrenaliini (epinefriini)) ja antimuskariinit (esim. syklopentolaatti, tropikamidi, atropiini).
• Kurova – muskariiniagonistit (esim.pilokarpiini).

Systemic drugs

• Dilating – sympathomimetics (eg, adrenaline (epinephrine)) and antimuscarinics (eg, atropine), tricyclic antidepressants, amfetamines and ecstasy.
• Constricting – opiates (eg, morphine and organophosphates).