kun potilas saa näköhäiriöitä saatuaan multifokaalisen linssin, sinulla on pohjimmiltaan ongelma ratkaistavana, ja kuten Albert Einstein sanoi, ”ongelman rajaus on usein paljon olennaisempi kuin sen ratkaisu.”Syy siihen, että ongelman rajaaminen on niin ratkaisevaa näillä potilailla, on se, että heidän valituksensa voivat johtua monesta eri tekijästä: voi olla ongelmia, jotka ilmenevät heidän postpop-kurssinsa alussa tai myöhään, tai jotka johtuvat taittovirheestä, pupillien ongelmista tai jopa verkkokalvon sairauksista. Einsteinin sanelu mielessä, tässä on vaiheittainen lähestymistapa näihin potilaisiin, joka on auttanut minua kitkemään heidän ongelmansa ja määrittelemään parhaat ratkaisut.
Ongelman luonne
selvitettyäni perusasioita, kuten potilaan multifokaalisen linssin tyypin ja erityisesti lukeman lisätehon, kysyn useita avainkysymyksiä:
* onko valituksessa kyse näköhäiriön puutteesta vai tietynlaisesta näköhäiriöstä, kuten häikäisystä, halosta tai tähtipurkauksista? Tämän eriyttämisen tekeminen on tärkeää, koska aikaisempi oire on monitekijäinen, mutta monet syyt ovat hoidettavissa.
• Jos kyse on epäselvyydestä, onko ongelma vain yhdellä katseluetäisyydellä vai onko se läsnä kaikilla etäisyyksillä? Ajatusprosessi tässä on se, että jos potilaan ongelma liittyy nimenomaan yhteen tiettyyn katseluetäisyyteen, ongelman etiologia on yleensä taittovirhe, kuten jäännös likinäköisyys tai hypermetropia. Kun tämä on tunnistettu, on tärkeää selvittää, jos potilaan epäselvyyttä parantaa paljon asettamalla taittokorjaus. Tämän varmistaminen viittaa siihen, että taittovirheen korjausleikkauksesta on todennäköisesti apua.
näiden ongelmien toinen puoli on se, että joskus potilaalla on multifokaalinen linssi ja hän huomaa, ettei sitä ole helppo nähdä välimatkan päästä. Tämä ongelma on erityisen yleinen Tecnis multifocal-objektiivin kanssa, jolla on vain vahva +4 add Yhdysvalloissa. Sillä linssillä välinäkötehtävät ovat joskus selkeitä vain, jos potilas siirtyy lähemmäs katseen kohdetta, kuten tietokoneen näyttöä tai muuta välikohdetta. Tämän vuoksi on tärkeää selvittää, onko potilaan vaikeudet yhteydessä etäisyyteen, jonka hän tarvitsee olla kohteesta. Esimerkiksi, jos potilaalla on tecnis multifokaalinen silmänsisäinen linssi ja hänellä on ongelma tietokoneen kanssa. Jos yrittäessäsi luonnehtia ongelmaa saat selville, että potilas itse asiassa sanoo, että hän ei näe näyttöä tavanomaiselta etäisyydeltä, mutta näkee sen, kun hän siirtyy lähemmäksi, se on jotain, jonka tiedät olevan vain Objektiivin toiminnan funktio. Kun tiedät tämän, voit selittää tilanteen potilaalle ja suunnitella sitten silmälasit, jotka voivat torjua ongelman.
epäselvyys kaikilla etäisyyksillä voi johtua useista muista tekijöistä, joista joitakin on tarkennettu alla.
* kuinka kauan potilaalla on ollut oireita tai epäselvyyttä? Jos potilaan ongelmat alkoivat kirjaimellisesti kaihileikkauksen jälkeen, se on tärkeä tieto. Tämä johtuu siitä, että syyt, miksi tällaisia välittömiä ongelmia voisi esiintyä, ovat hieman erilaisia kuin ongelmien takana, jotka tapahtuvat muutaman kuukauden tai vuoden kuluttua linssin ottamisesta. Jälkimmäinen tapaus viittaa hankittuun syy onnettomuuteen, ja monissa tapauksissa hankittu syy on hoidettavissa.

kun laaditaan hoitosuunnitelmaa onnettomalle presbyooppiselle silmänsisäiselle linssipotilaalle, joka valittaa näön epäselvyyttä, voidaan ongelman jakaminen yleistyneisiin näköongelmiin tai etäisyydestä riippuviin ongelmiin auttaa ratkaisun laatimisessa.

muistan erityisesti yhden tapauksen, jossa luokseni ohjattiin multifokaalisen linssin saanut potilas, joka valitti heikkoa näköä. Lähettävä kirurgi tuli siihen tulokseen, että IOL oli heikentynyt. Kun kysyin potilaalta, oliko hänellä ollut tämä näköongelma koko ajan leikkauksen jälkeen, hän vastasi, ettei ollut. itse asiassa hän kertoi minulle, että hän oli rakastanut näkökykyään muutaman ensimmäisen kuukauden ajan, mutta sitten viimeisen puolen vuoden ajan, hän ei pitänyt siitä. Vaikka siis lähettävä kirurgi oli vakuuttunut siitä, että heikentynyt linssi aiheutti ongelman, se seikka, että hän oli rakastanut näkökykyään heti kaihileikkauksen jälkeen, sai minut etsimään syvemmältä muita syitä. Lopulta huomasin, että posterior capsular samentuma oli tapahtunut, ja että decentration oli minimaalinen, jos se oli siellä ollenkaan, eikä syy ongelma.
• riippuuko toimivuuden tai selkeyden puute käytettävissä olevan valon määrästä? Suurin osa nykyisin saatavilla olevista multifokaalilinsseistä riippuu pupillin koosta ja lukemiseen käytettävissä olevan valon määrästä. Kun siis valo on hyvä ja pupilli pieni, se helpottaa lukemista joillakin multifokaalisilla linsseillä. Tämän tietäminen voi auttaa erottamaan ongelmat, jotka voit itse ratkaista ja ne, jotka ovat yksinkertaisesti endeemisiä tietyn linssin käytössä. Jos esimerkiksi ReSTOR-Objektiivin omaava potilas valittaa, ettei pysty lukemaan hämärässä tilanteessa kuten ravintolassa, ei tilannetta voi muuttaa tai auttaa. Se on yksinkertaisesti sen luonne, miten taittuminen toimii tällaisilla linsseillä.
tentti toteaa
lisäksi huolellinen historia, Tässä on tapoja lähestyä fyysinen tentti, joka voi tuottaa hyödyllisiä diagnostisia tietoja.
* taittuminen. Multifokaalisella linssillä varustetulla potilaalla retinoskooppinen refleksi voi olla hämmentävä, koska sinulla on erilaiset refleksit, jotka tulevat linssin eri alueilta. Kun suoritat taittoa, Tarkenna suoraan linssin keskelle, jossa on pieni alue, jossa ei ole multifokaalisia renkaita. Se antaa vihjeen näiden potilaiden todellisesta taittovirheestä.
tykkään testata näköä kaikilla etäisyyksillä. Tämä auttaa minua ymmärtämään heti, mitä potilas voi ja ei voi tehdä helposti. Esimerkiksi, jos hän voi lukea 20/20 etäältä, mutta ei tee hyvin väli-tai lähellä, sitten epäilen, että hänellä voi olla pieni määrä hypermetropia, että hän voi torjua hyvin kaukana, mutta ei muilla etäisyyksillä.

• Rakolampun tentti. Rakolampulla haluan keskittyä neljään asiaan. Ensin arvioin kyynelfilmin ja silmän pinnan tilan. Onko sarveiskalvossa kuivia kohtia? Mikä on laatu (arvioidaan tear-film hajoamiseen aika) ja määrä (arvioidaan kautta Schirmer n) kyyneleet? Jos toinen tai molemmat näistä testeistä on huono, voit saada kuivasilmäisyyteen liittyviä näkövaikeuksia. Matala Schirmerin testi ja kuivat kohdat sarveiskalvon pinnalla kertovat, että potilaan kyynelten määrä on vähäinen. Hyvin nopea kyynelfilmin hajoaminen voi johtua alhaisesta kyynelten määrästä, mutta se voi johtua myös meibomian rauhasen toimintahäiriöstä. Jos ero on hyvin nopea, katso Schirmerin tulosta. Jos Schirmerin tauti oli normaali, keskityin Meibomin rauhaseen. Jos meibomian rauhasen eritteet ovat hyvin paksuja, ne voivat aiheuttaa nopean hajoamisen, mikä voi johtaa suboptimaaliseen näkökykyyn.
toinen keskittyvä rakenne on endoteeli. Jos on guttata, se voi olla tärkeä syy huono visuaalinen laatu.
kolmas tärkeä seikka on IOL: n asema ja keskitys ilmeisistä syistä. Jos linssi ei ole hyvin keskitetty, potilas ei saa siitä parasta näköä.
tarkista lopuksi posteriorisen kapselin tila, jonka on todella oltava selkeä, jotta näistä multifokaalisista linsseistä saadaan hyvä laatu.
* Oppilastutkinto. Oppilastutkimuksen kolmesta osa—alueesta-koko, keskitys ja kulmaoppilas-pupillin koko on onnettomalla multifokaalisella linssipotilaalla tärkein. Tämä johtuu siitä, että useimmat kirurgit tietävät, että jos pupillia kavennetaan törkeästi, multifokaalinen potilas ei selvästikään tule olemaan onnellinen. Useimmat kirurgit eivät olisi asentaneet linssejä sellaiseen potilaaseen. Vaikutus pupillin koko, kuitenkin, on erittäin helppo ohittaa, jos et erityisesti etsiä sitä ennalta operatiivinen.
multifokaalisilla IOL-potilailla pupillin on saavutettava normaali fysiologinen koko himmeässä valossa, joka on 5-6 mm. jotta potilas voisi lukea multifokaalista linssiä, valokopisen pupillin koon tulisi kuitenkin olla lähellä 3 mm. aika ajoin kohtaamme kuitenkin potilaan, jonka pupilli ei laske kovin paljon, ja tämän vuoksi voidaan olettaa, että lukutaito ei ole yhtä hyvä kyseisellä potilaalla, jos hänellä on multifokaalinen linssi. Toisaalta joillakin iäkkäillä potilailla on pupilleja, jotka eivät laajene niin laajalti kuin pitäisi, ja he voivat olla tyytymättömiä yöaikaan ajavan näköönsä heikentyneen selkeyden vuoksi. Näin ollen voit otaksua, että potilaan ongelma ei ole näköhäiriö, vaan pupilleihin liittyvä etänäön vaikeus hämärässä valossa, johon voidaan auttaa laimealla mydriaticilla.
• sarveiskalvon topografia. Kiinnitä huomiota indekseihin, jotka ovat saatavilla monilla topografeilla, kuten pinnan säännöllisyysindeksiin ja pinnan epäsymmetria-indeksiin. Joissakin tapauksissa, saatat nähdä joitakin kuiva silmä tai kellarin kalvo dystrofia, mutta vaikutus näiden on selvempi, kun käytät jotain näistä indekseistä. Topografia on myös erittäin hyödyllinen hajataittoisuuden ymmärtämisessä, sillä yleisin syy onnettomuuteen premium-linssipotilailla on jonkinlainen jäljellä oleva taittovirhe, sylinteri mukaan lukien.
* makulan tentti. Minulla on matala kynnys tehdä optista koherenssitomografiaa näillä potilailla, ja teen OCT kaikille, jotka ovat tyytymättömiä, koska silmänpohjan muutokset ovat ratkaisevan tärkeä syy huonoon näköön premium IOL: n jälkeen. Se ei ole harvinaista miss hienovarainen epiretinal kalvo oftalmoskopia mutta sitten löytää rypistymistä aiheuttama ERM olla ilmeinen Lokakuu.
vaikka multifokaalisen IOL-implantaation jälkeiset potilaiden vaivat voivat johtua useista tekijöistä, loogisen, vaiheittaisen lähestymistavan omaksuminen todennäköisesti kehystää ongelman oikein ja ottaa oikeat askeleet kohti ratkaisua. On selvästi pieni osa potilaista, jotka tarvitsevat IOL vaihto, mutta ottamalla systemaattinen lähestymistapa voit tunnistaa ja korjata ne, jotka voidaan hoitaa ilman silmänsisäistä leikkausta. Arvostelu
Dr. Basti on Fellowshipin kouluttama taitekerroin -, sarveiskalvo-ja kaihikirurgian erikoislääkäri ja toimii silmätautien apulaisprofessorina Northwestern-yliopiston Feinberg School of Medicinessä.