G&H kuinka yleinen keliakia on ja mitkä ovat tämän tilan syyt?

PG keliakia on yleinen maailmanlaajuisesti, sitä esiintyy noin 1%: lla väestöstä. Yhdysvalloissa kuitenkin vain 17 prosenttia tästä 1 prosentista diagnosoidaan tällä hetkellä, mikä tekee alidiagnosointien määrästä erittäin suuren, erityisesti verrattuna joihinkin Euroopan maihin ja Australiaan.

keliakia johtuu gluteenin aiheuttamasta immuunireaktiosta, joka on nimitys vehnän, rukiin ja ohran proteiinille. Noin 30-40 prosenttia väestöstä on geneettisesti alttiita keliakialle, sillä näillä henkilöillä on HLA-DQ2 tai-DQ8-geenit. Koska valtaosa ihmisistä syö vehnää, mutta vain yksi prosentti sairastuu keliakiaan, on geneettisten tekijöiden lisäksi otettava huomioon myös ympäristötekijät. Eri tutkimusten mukaan näyttää siltä, että keliakia voi liittyä antibioottien käyttöön, gastroenteriitti -, rotavirus-tai Kampylobakteeriinfektioon, protonipumpun inhibiittorin käyttöön ja synnytykseen muun muassa elektiivisellä keisarileikkauksella. Emme kuitenkaan vieläkään täysin ymmärrä, miksi keliakia kehittyy 1%: lla väestöstä ja sen esiintyvyys todella lisääntyy. Viimeisten 50 vuoden aikana keliakia on nimittäin Yhdysvalloissa noin 4-5 – kertaistunut, selviää pakasteseerumia koskevista tutkimuksista. Emme tiedä, miksi tämän ehdon esiintyvyys on erittäin korkea joissakin maissa (kuten Ruotsissa) ja alhainen muissa maissa (kuten Saksassa).

G&H miten keliakia yleensä diagnosoidaan?

PG potilaalla, jolla epäillään keliakiaa, diagnoositie alkaa yleensä määrittämällä verikokeet kudosten transglutaminaasivasta-aineille, joiden on osoitettu olevan melko herkkiä ja spesifisiä keliakialle. Jos nämä testitulokset ovat positiivisia, potilas ohjataan tähystykseen, sillä pohjukaissuolibiopsia on tällä hetkellä kultakanta keliakian diagnosoinnissa.

yksi tämän diagnostisen prosessin hankaluuksista on kuitenkin se, että Yhdysvalloissa lääkärit eivät useinkaan ota keliakiaa huomioon erotusdiagnooseissaan, mikä on todennäköisesti yksi syy siihen, miksi sairautta alidiagnosoidaan tässä maassa. Käyttämällä erilaisia skenaarioita ikäryhmissä ja sukupuolten, kollegani ja minä äskettäin kartoitettu hematologists niiden arviointiprosessin potilaille, joilla on raudanpuutosanemia (joka voi olla osoitus keliakia) ja totesi, että he testaisivat keliakia vain alle 20% tapauksista.

g&H onko koepalan käytössä tässä tilanteessa sudenkuoppia tai vaikeuksia?

PG vaikka biopsia on kultakanta diagnoosi, tämä menettely ei tule ilman kustannuksia tai riskejä (vaikka riskit ovat minimaaliset). Lisäksi, vaikka on olemassa ohjeita siitä, kuinka monta koepaloja suositellaan, endoscopists usein eivät ota tarpeeksi kappaletta; yleisin määrä paloja otetaan endoskopia on 2, kun taas ohjeet suosittelevat ottaen 4-6 kappaletta. Kollegani ja minä osoitimme tutkimuksessa, että huomattavasti enemmän potilaita diagnosoidaan, kun otetaan 4-6 koepalaa. Tämä on todennäköistä, koska tauti on hajanainen, ja koepala ei välttämättä ole hyvin suuntautunut.

myös koepalan sijainti tulee pitää mielessä tähystyksessä. Tyypillisesti endoscopists biopsia laskeva pohjukaissuolen, mutta heidän pitäisi biopsia myös pohjukaissuolen polttimo, koska joskus muutokset näkyvät vain polttimo. Siten endoskooppien tulisi ottaa 4-6 kappaletta laskevasta pohjukaissuolesta ja sitten 2 kappaletta lisää pohjukaissuolilampusta.

toinen biopsiaan liittyvä mahdollinen sudenkuoppa on patologinen tulkinta. Endoscopists tulisi aina pitää mielessä, että patologian raportti riippuu tulkinnan harhaa patologi ja että eri patologit ovat erilaisia kykyjä diagnosoida keliakia.

G&H Mille potilasryhmille tulisi tehdä endoskooppinen seulonta keliakian varalta?

PG sellaisten henkilöiden lisäksi, joiden keliakian vasta-ainetestitulos on positiivinen, biopsiaan pitäisi ottaa myös ne henkilöt, joilta on tutkittu keliakiaan mahdollisesti viittaavia oireita, kuten raudanpuutosanemiaa, ripulia tai laihtumista. Itse asiassa, voitaisiin väittää, että olisi rutiininomainen pohjukaissuolibiopsia läsnäolo keliakia aina, kun potilas tehdään tähystys, koska lääkäri ei ehkä ole tietoinen siitä, että potilas on todella korkean riskin ryhmä (esim, perheenjäsen henkilön keliakia, henkilö, jolla on tyypin 1 diabetes, tai mies tai nuori henkilö, jolla on osteoporoosi). Kuten jo mainittiin, keliakia on alidiagnosoitu, vaikka se on yleinen, joten tämä ehto on näkyvämmin tutkassa lääkärit, erityisesti endoscopists.

g&H onko videokapselin tähystyksellä merkitystä keliakian diagnosoinnissa?

PG-Videokapselin tähystyksen on osoitettu olevan herkkä ja spesifinen keliakian diagnosointiin. Jos potilaalla on positiivinen vasta testitulokset ja negatiivinen biopsia, keliakia voi olla ulottumattomissa rutiininomainen tähystys;tässä skenaariossa, video kapseli tähystys voitaisiin etsiä visuaalisia muutoksia, jotka osoittavat villous atrofia. Kuten standardi tähystys, jos potilas on käynnissä video kapselin tähystys indikaatioon, kuten raudanpuute anemia, endoscopist käsittelyssä kapseli pitäisi myös etsiä merkkejä keliakia (eli kampasimpukka, mosaiikki kuvio, tai vähentynyt ulkonäkö villi) lisäksi syy verenhukka. Videokapselin tähystyksellä on myös tärkeä rooli arvioitaessa keliakiapotilaita, jotka reagoivat huonosti ravintohoitoon tai joilla on hälytysoireita, kuten verta ulosteessa.

g&H Nyt kun keliakian diagnosointiin on saatavilla serologisia testejä, kuinka tärkeää histologinen varmistus on?

PG European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition-järjestön ohjeet viittaavat siihen, että oireilevilla lapsilla, joilla on erittäin korkeat vasta-ainepitoisuudet kudosransglutaminaasille (>10 kertaa normaali), joilla on myös positiivinen endomysiaalinen vasta-ainetesti eri verinäytteestä, voidaan diagnosoida keliakia ilman patologista varmistusta. Tätä ohjetta ei kuitenkaan ole vielä hyväksytty Yhdysvalloissa, sillä tähystyksen välttämisessä on useita varjopuolia. On mahdollista saada väärä positiivinen kudoksen transglutaminaasitestitulos; esimerkiksi tilapäinen gluteenin autoimmunity voi aiheuttaa potilaille positiivisen kudoksen transglutaminaasiarvon, mutta ei keliakiaa. Suorittamalla tähystys mahdollistaa myös biopsia muilla alueilla ja mahdollisuus tehdä muita diagnooseja, kuten eosinofiilinen ruokatorvitulehdus, joka näyttää ajaa yhdessä keliakia sekä lapsilla että aikuisilla, tai ehkä jopa mahahaava tai muita ehtoja, jotka voidaan jättää lapsilla. Yhdysvalloissa ohjeet puoltavat sitä, että positiivisen kudoksen Transglutaminaasi-vasta-ainetestituloksen pitäisi johtaa biopsiaan. Biopsia voi vahvistaa, onko potilaalla todella keliakia sekä antaa lähtötilanteen vertailua varten, jos seurantabiopsiat ovat tarpeen (esim.kuten potilaalla, joka ei vastaa gluteenittomaan ruokavalioon).

g&H mitkä olivat tärkeimmät löydökset tuoreessa tutkimuksessanne potilailla, joille tehtiin tähystys ja serologinen tutkimus keliakiaepäilyjen varalta?

PG teimme kollegojeni kanssa Beirutissa Libanonissa tutkimuksen 999: stä yhtäjaksoisesti suostuneesta potilaasta, joille tehtiin endoskopia eri syistä. Tähystyksessä huomattiin keliakian merkkiaineet ja otettiin pohjukaissuolibiopsiat. Potilaat täyttivät myös kyselylomakkeen ja heille tehtiin serologisia testejä. Keliakian diagnosointi edellytti poikkeavaa pohjukaissuolikudosta ja positiivista serologiaa, ja potilaat luokiteltiin riskitekijöiden perusteella niin, että keliakian riski oli suuri tai pieni. Havaitsimme, että klassiset keliakian oireet, kuten ripuli ja laihtuminen, eivät ennustaneet keliakian esiintymistä. Sen sijaan keliakia liittyi yleisimmin etnisyyteen (shiiat; odds ratio, 5,4; 95%: n luottamusväli, 1, 1-26, 6), ekseeman (tai 4, 6; 95%: n luottamusväli, 0, 8-28, 8), villusatrofian endoskooppiset piirteet (tai 64, 8; 95%: n luottamusväli, 10, 7-391, 3), anemian (tai 6, 7; 95%: n luottamusväli, 1, 2-38, 4) ja positiivisen kudoksen Transglutaminaasi-vasta-ainetestin (tai 131, 7; 95%: n luottamusväli, 29, 0-598,6), joka oli vahvin ennustaja. Riippumattomien ennustajien käyttäminen sen määrittämiseksi, pitäisikö potilaalle tehdä pohjukaissuolibiopsia, liittyi 93-100%: n herkkyyteen keliakian diagnosoinnissa sekä hyväksyttävään (22-26%) tarpeettoman biopsian määrään. Vertailussa ilman endoskopiaa tehtyä serologista tutkimusta herkkyys oli 93-94% ja keliakian diagnosoinnissa turhat biopsiat 52%. Siksi päädyimme siihen, että käyttämällä vain tavanomaista kliinistä epäilyä ja tähystyslöydöksiä liittyi keliakian huomattavaan myöhästymistiheyteen, kun taas käyttämällä riskitekijöitä sen määrittämiseksi, mitkä potilaat tarvitsivat biopsian, maksimoitiin keliakian diagnoosi ja minimoitiin tarpeettomat koepalat.

mielenkiintoista on, että englantilaisessa vastaavassa tutkimuksessa potilailla oli erilaisia keliakiaa ennustavia tekijöitä. Tämä tarkoittaa sitä, että ollakseen kustannustehokasta endoskoopin on määritettävä, millaisia potilaat ovat omalla alueellaan. Yksi syy, miksi teimme tämän tutkimuksen, oli selvittää, voisiko olla kustannustehokas tapa välttää biopsia. Kaikki potilaat eivät tarvitse koepalaa, mutta samalla emme halua missata tautia yhdelläkään potilaalla. Tutkimalla ympäröivää potilasjoukkoa voidaan ehkä kehittää algoritmi valikoitujen ihmisten koepaloihin siten, että korkean keliakiariskin omaavat tunnistetaan, kun taas matalan riskin omaavat luopuvat koepalasta. Valitettavasti tällaista tutkimusta ei ole vielä tehty Yhdysvalloissa.

G&H onko tähystyksen käytössä keliakian diagnosoinnissa tapahtunut uutta kehitystä?

PG useat ryhmät ovat tutkineet tapoja kohdentaa koepaloja tuotoksen lisäämiseksi, kuten kromoendoskopian tai vesikylpysuurennuksen endoskopian avulla. Tutkijoiden mukaan nämä tekniikat näyttävät parantavan satoa tehokkaasti.; niitä ei kuitenkaan ole vielä laajalti saatavilla tai käytössä, eikä endoskooppeja ole vielä koulutettu niihin, joten nämä tekniikat eivät ole tässä vaiheessa rutiinikäyttöön.

G&H mitä lisätutkimuksia tarvitaan?

PG tarvitaan hyvä kustannustehokkuustutkimus tähystyksen ja koepalan roolista keliakian diagnosoinnissa Yhdysvalloissa. Teimme kollegojeni kanssa hiljattain tutkimuksen, jossa tarkasteltiin tulenkestävää refluksitautia, sillä osalla refluksitautia sairastavista keliakia paranee gluteenittomalla ruokavaliolla. Tämä ei perinteisesti ole ryhmä, joka liittyy keliakia, mutta on enemmän tutkimusta kaikilla keliakia korostaa, kuinka yleinen sairaus on ja miksi niin monet eri lääkärit, mukaan lukien endoscopists, joutuvat kosketuksiin sen säännöllisesti, mutta silti eivät pysty diagnosoimaan kaikkia näitä potilaita.