kirurginen dogmi katsoo, että onton sisäelinten rei’ itys, joka on ilmoitettu pneumoperitoneumilla kuvantamisen yhteydessä, edellyttää vatsan tutkimista.(1, 2) ei-kirurgiset syyt pneumoperitoneum olemassa, mutta kun perforaatio on oletettu etiologia vapaan ilman vatsan, operatiivinen korjaus rei ’ itys on ollut vakio.(3, 4) onnistunut ei-operatiivinen hoito rei ’ itetty sisäelinten tapahtuu, mutta se on yleensä varattu potilaille, joilla on rauhoittavia kliinisiä löydöksiä.(5-7) toisinaan kirurgit kohtaavat potilaita, joilla on rei ’ itetty viskus, jonka kliiniset löydökset viittaavat vatsan tutkimiseen, mutta joilla on hengenvaarallisia sairauksia, jotka tekevät operaatiosta petollisen ja sen arvon kyseenalaiseksi. Mukavuuskeskeinen hoito näillä potilailla liittyy 100%: n 30 päivän kuolleisuuteen, mutta näiden potilaiden kokemuksista on kirjoitettu vähän.(2) kirurgeilla on vähän ohjeita potilaiden ja perheiden neuvomiseen ei-operatiivisen hoidon tuloksista.

esittelemme tässä kahdeksan potilaan tapaussarjan laitoksestamme, jossa rei ’ itetty ontot sisäelimet siirretään palliatiiviseen hoitoyksikköön (PCU) mukavuuspainotteiseen hoitoon leikkauskieltopäätöksen jälkeen. Otimme mukaan kaikki PCU: hun vuosina 2012-2017 siirretyt potilaat, joilla oli vatsan ulkopuolisen ilman CT-löydökset ja kirurginen konsultaatio, joka johti päätökseen olla leikkaamatta, ja tunnistimme kaksitoista tällaista potilasta. Kaksi kirurgia (MCS, OLG) tarkasteli näiden potilaiden tietoja, ja potilaat suljettiin pois, jos ei-operatiivinen hoito olisi todennäköisesti suositeltu myös ilman terminaalista diagnoosia. Neljä tällaista potilasta suljettiin pois: yhdellä oli Hinchey – luokan I divertikuliitti, kahdella oli iatrogeeninen perforaatio ja yhdellä oli Olgilvien oireyhtymästä johtuva cecal-perforaatio. Kirjoittajat olivat sitä mieltä, että lopuille kahdeksalle potilaalle olisi todennäköisesti suositeltu kirurgista tutkimusta, ellei heidän elinikää rajoittavia diagnoosejaan (Taulukko 1).

PCU: ssa potilaat saivat yleensä laajakirjoisia suonensisäisiä antibiootteja, kun he olivat valppaita ja pystyivät viettämään mielekästä, valveilla olevaa aikaa läheistensä kanssa. Nämä antibiootit lopetettiin, kun palliatiivista hoitoa hoitava lääkäri katsoi, ettei niistä ole enää kliinistä hyötyä. Palliatiivisen hoidon tarjoajat kommunikoivat säännöllisesti potilaan tai potilaan sijaissynnyttäjän kanssa päivittäisillä kierroksilla ja tarpeen mukaan potilaan tilan muuttuessa sen arvioimiseksi, oliko intrabominaalisen infektion jatkuvasta hoidosta kliinistä hyötyä. Jatkuva uneliaisuus oli ensisijainen syy lopettaa antibioottien käyttö. Potilaat, jotka pysyivät hereillä ja vuorovaikutteisia yleensä suorittanut 5-7 päivän antibioottikuuri. Palliatiivisen hoidon yksikössä potilaat saivat mukavuuskeskeistä hoitoa ja vähäiset häiriöt seurantaa varten. Kipua hoidettiin yleensä jaksottaisilla parenteraalisilla opioideilla joko potilaan kontrolloimalla tai hoitajan antamalla tavalla potilaan psyykkisestä tilasta riippuen. Jatkuvia opioidi-infuusioita käytettiin, jos tarve oli suuri. Potilaille, jotka sietivät suun kautta otettavia lääkkeitä, tarjottiin enteraalisia opioideja kestävämpään kivunlievitykseen. Pahoinvointia hoidettiin ondansetronin ja prometatsiinin yhdistelmällä, johon lisättiin tarvittaessa proklooriperatsiinia tai haloperidolia. Perheet saivat vierailla rajoituksetta, ja ruokavaliot vapautettiin, jotta potilaat saivat syödä, jos heillä oli nälkä.

näistä kahdeksasta potilaasta neljä kuoli sairaalassa, mutta loput neljä selvisivät saattohoitoon. Tämän muutaman potilaan kanssa on vaikea tehdä johtopäätöksiä selviytymiseen liittyvistä tekijöistä, mutta kaikki sairaalassa kuolleet sairastivat vatsakalvontulehdusta, maitohappoasidoosia tai molempia, kun taas yhdelläkään eloonjääneistä ei ollut kumpaakaan näistä ominaisuuksista. Sairaalassa kuolevien potilaiden löydökset olisivat varmasti edellyttäneet operatiivista tutkimusta, ellei heidän terminaalidiagnoosiaan.

kuitenkin neljällä eloonjääneellä oli myös kliinisiä esityksiä, jotka olisivat ajaneet monet kirurgit leikkaamaan ilman terminaalista diagnoosia. Potilas 5 sai sisäelinten perforaation parasenteesin takia. Vaikka hänellä ei ollut vatsakalvontulehdusta, hänellä oli merkittävää takykardiaa ja takypneaa, diffuusia arka ja laajentunut vatsa, ja leukosytoosia sekä kohtalainen määrä ilmaa diffuusisti koko vatsan alueella. Potilaalla 6 todettiin kaksi viikkoa vanha ohutsuolen anastomoosi, jossa esiintyi hajakuormitusta vatsan arkuutta ilman peritoniittia, normaaleja elintoimintoja ja lievää leukosytoosia. Hänen TIETOKONETOMOGRAFIASSAAN näkyi vain pieni määrä ekstraluminaalista ilmaa, – joka oli peräisin anastomoosista, mutta se ei ollut hallinnassa. Potilaalla 7 oli puhjennut divertikuliitti, johon liittyi vatsan arkuutta ja ilmaa koko vatsan alueella ja lievä leukosytoosi. Lopulta potilas 8 kärsi Whipple-rekonstruktionsa afferent-raajan puhkeamisesta, kun hänen pohjukaissuolisyöpänsä uusiutui. Hän oli aiemmin saanut aivoinfarktin, joka oli todennäköisesti hänen muuttuneen mielentilansa etiologia. Elintoiminnot olivat normaalit ja vatsa oli laajentunut, mutta ei arka. Hänen löydöksiään olivat valkosolujen määrä 18,2 ja TT, jossa näkyi Kohtalaista ilmaa koko vatsan alueella, mikä viittaa siihen, että rei ’ itys ei ollut hallinnassa.

näillä neljällä oli kaikilla tähtikuvio löydöksistä, jotka terveemmillä potilailla olisivat saattaneet johtaa emergenttiin operatiiviseen interventioon. Näiden potilaiden kyky selviytyä useita päiviä ja olla riittävän vakaa päästääkseen saattohoitoon osoittaa, että tällainen lopputulos on kirurgeille tärkeä mahdollisuus keskustella parantumattomasti sairaiden potilaiden kanssa, joilla on rei ’ itetty ontot sisälmykset. Nämä neljä potilasta elivät kukin useita päiviä teho-osaston ulkopuolella ilman koneellista ilmanvaihtoa ympäristössä, jossa he saattoivat olla vuorovaikutuksessa läheistensä kanssa, mitä ei lähes varmasti olisi tapahtunut, jos heille olisi tehty nukutus ja leikkaus. Vaikka nopea väheneminen ja kuolema rei ’ itetystä viskoosista ovat edelleen todennäköisiä, tämä suunta ei ole väistämätön.

Tämä pieni tapaussarja tarjoaa opastusta kirurgeille, jotka kohtaavat parantumattomasti sairaan potilaan, jolla on rei ’ itetty viscus, haastavan tilanteen. Tämä kirjoitussarja osoittaa, että on väärää kahtiajakoa pitää toimintaa ”kaiken tekemisenä” ja ei-operatiivista johtamista ”ei-mitään tekemisenä.”Laitoshoito mukavuuspainotteinen hoito on toteuttamiskelpoinen ja asianmukainen hoitostrategia, jonka avulla potilaat voivat viettää enemmän viimeisistä päivistään perheidensä kanssa, välttää kivuliaita interventioita ja ehkä jopa palata kotiin. Jos leikkauksella ei ole sen todennäköisempää pitkäaikaiselossaoloa kuin leikkaamatta jättämisellä, ei-operatiivinen hoito ja sen mahdolliset hyödyt on harkittava vakavasti ja keskusteltava näiden potilaiden kanssa.