tietoon perustuva suostumus saatiin jokaiselta osallistujalta tai, jos potilaat olivat sekavia tai heillä oli aistinvaraista dysfasiaa, heidän puolisoltaan tai merkittäviltä muilta. Lundin yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan eettinen toimikunta hyväksyi tutkimuksen.

lähtötilanteen arvioinnit

rekisteröimme seuraavat lähtötilanteen muuttujat: ikä, sukupuoli, National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) pisteet, päätyyppi aivohalvaus (aivoinfarkti, intrakerebraalinen verenvuoto, subaraknoidaalinen verenvuoto, määrittelemätön) ja alatyyppi aivohalvaus. Käyttämämme NIHSS-versio sisälsi kohteen oikean ja vasemman käden moottoritoiminnolle (enintään 2 pistettä kummallekin kädelle).16 aivohalvauksen alatyyppi määriteltiin Oxfordshire Community Stroke Project-luokitusjärjestelmän mukaan: total anterior circulation syndrome; suuri anteriorinen infarkti, johon liittyy sekä kortikaalisia että subkortikaalisia vaikutuksia, osittainen anteriorinen verenkierto-oireyhtymä (suppeampi ja etupäässä aivokuoren infarkti), lacunar-oireyhtymät (infarktit rajoittuvat syvien lävistävien valtimoiden alueelle) ja posteriorinen verenkierto-oireyhtymä (infarktit liittyvät selvästi selkärankaisten valtimoalueeseen).17 koska heikentynyt glukoosiaineenvaihdunta on yhdistetty olkapään vajaatoimintaan, 18 rekisteröimme myös diabetes mellituksen (verensokeri ≥6, 1 mmol/l tai seerumin glukoosi ≥7.0 mmol / L toistuvissa mittauksissa tai aiemmin diagnosoiduissa). Potilailta kysyttiin, oliko heillä koskaan ollut olkapääkipua ennen aivohalvauksen alkamista (kyllä / ei).

päivittäisen elämän ensisijaiset toiminnot ennen aivoinfarktia arvioitiin haastattelulla, joka koski väijymistä sisä-ja ulkotiloissa, pukeutumista ja käymistä.19 potilaan katsottiin olleen itsenäisiä, jos he olivat pystyneet hoitamaan näitä toimintoja ilman apua.

seuranta-arviot

seurannan aikana potilaiden toimintakyky arvioitiin Barthel-indeksillä (BI) ja jaettiin 3 riippuvuusluokkaan: riippumattomuus (BI-pisteet 95-100), kohtalainen riippuvuus (BI-pisteet 60-90) ja suuri riippuvuus (BI-pisteet 0-55).20, 21

potilaiden näkemyksiä aivohalvauksen jälkeen kehittyneestä olkapääkivusta tutkittiin jäsennellyllä kyselylomakkeella, johon sisältyi hoidon alkamisaika (0-2 viikkoa aivohalvauksen alkamisen jälkeen, 2-2 kuukautta aivohalvauksen jälkeen tai >2 kuukautta aivohalvauksen jälkeen), esiintyvyys (jatkuvasti, usein tai satunnaisesti), kipulääkkeiden käyttö, suhde liikkumiseen tai lepoon sekä sidokseen ja väijytykseen. Haastatteluhetkellä potilaat ilmoittivat pahimman itse havaitun olkapääkipunsa viimeisten 48 tunnin aikana 0-100 mm: n analogisella asteikolla (vas), jonka toisessa päässä oli merkintä ”ei kipua” ja toisessa ”pahin kuviteltavissa oleva kipu”. VAS-tulokset rekisteröitiin 10 mm: n välein. VAS-Pisteet 0 määriteltiin kivuttomiksi, 10-30 lieviksi kivuiksi ja 40-100 keskivaikeaksi kivuksi.22 jos tutkijat epäilivät aivoinfarktin jälkeistä keskivaikeaa kipua, potilas ohjattiin neurologin vastaanotolle diagnosoitavaksi ja hoidettavaksi aiemmissa tutkimuksissa kuvattujen kriteerien mukaisesti.23,24 potilasta, joilla oli olkapääkipua seurannassa minulta kysyttiin, oliko heillä ollut minkäänlaista poststroke arm training-ohjelmaa sairaalasta kotiuttamisen jälkeen (kyllä/ei). Käytimme kysymyksiä 1 ja 2 lomakkeella 36 kohta terveystutkimus (SF-36) rekisteröidä potilaiden itse koettu yleinen terveys tällä hetkellä ja 1 vuosi sitten.25 nämä kysymykset ovat osa tätä potilasryhmää koskevaa täydellistä SF-36-analyysiä, joka on julkaistu aiemmin.26 jos potilaan kognitiivinen toiminta vaikeutti olkapääkipujen arviointia, haastattelimme myös puolisoa, muita omaisia tai hoitokodin henkilökunnan yhteyshenkilöitä.

kliiniset tutkimukset

molemmissa seurantatutkimuksissa fysioterapeutti (I. L.) teki seuraavat tutkimukset:

1. käsivarsien motoriikkaa arvioitiin pyytämällä potilasta nostamaan kätensä 90°: een, tästä asennosta supinoimaan kätensä ja pitämään tätä asentoa 10 Sekuntia. Tämä arviointi on todettu luotettavaksi testissä Uppsalan yliopistollisessa sairaalassa Motor Assessment Scale (MAS)27 ja uusi versio on nimeltään M-MAS UAS-95.28 tutkimuksessamme, käsivarren motorinen toiminta rekisteröitiin asteikolla (1-3), jossa 1 osoittaa motorisen toiminnan menetystä, 2 vähentynyt motorinen toiminta ja 3 normaali toiminta.

2. aistihäiriö (kyllä / ei) käsivarren kevyelle kosketukselle rekisteröitiin.

3. subluksaatio kirjattiin esiintyneeksi / ei esiintyneeksi tunnustelemalla potilasta istuma-asennossa.29

tilastollinen analyysi

käyttäen Mann–Whitney-ja χ2-testiä selvitimme, oliko olkapääkivun ja muuttujien välillä yhteys, jotka on määritelty alaotsikossa ”lähtötilanteen arvioinnit”, potilasryhmien ominaisuudet seuranta I: ssä koskien toiminnallista tilaa (BI), SF-36: n kysymykset 1 ja 2, käsivarren motoriikka, aistihäiriöt kevyessä kosketuksessa ja subluksaatio. Yksittäisten olkapää kipu VAS tulokset ja taajuus olkapää kipua 2 seuranta-ups verrattiin käyttäen Wilcoxon allekirjoitettu rank testi. Olkapääkivun yhteyttä seurantahetkellä I / II seuraaviin lähtötilanteen muuttujiin testattiin forward logistic regressioanalyysillä: diabetes mellitus, NIHSS: n kokonaispistemäärä,NIHSS: n kohta 5 (käsivarren motorinen toiminta), 16 sukupuoli, ikä, aivohalvauksen päätyyppi ja alatyyppi. Todennäköisyysarvoja <0,05 pidettiin merkittävinä.

tulokset

seuranta I: ssä arvioitiin 327 potilasta (68 alun perin mukana olleista 416 potilaasta oli kuollut, 19 kieltäytyi osallistumasta ja 2: ta ei voitu paikantaa); näin ollen 94%: a eloonjääneistä seurattiin. Seuranta II: ssa 19 muuta potilasta kuoli ja 3 kieltäytyi osallistumasta, joten 305 potilasta (99% eloonjääneistä) arvioitiin tässä vaiheessa. Kuvassa on potilaan vuokaavio. Apua kipuarvioinneissa tarvittiin kummassakin seurannassa 12 prosentille potilaista. Potilaiden Demografiset lähtötilanteen ominaisuudet on esitetty taulukossa 1. Lähtötilanteessa 98% potilaista ilmoitti olleensa riippumattomia ennen aivohalvausta.

seuranta i

aivohalvauksen jälkeistä Olkapääkipua ilmoitti 71 potilasta (22%). Ryhmät, joilla on tai ei ole aivohalvauksen jälkeen alkavaa olkapääkipua, on esitetty taulukossa 2. Niistä potilaista, joilla ei ollut olkapääkipua, 21 prosentilla oli ollut olkapääkipua ennen aivohalvausta, kun taas 71 potilaasta suurempi osa (28%; ei merkitsevä) oli kokenut olkapääkipua milloin tahansa ennen aivohalvausta. Suurempi osa potilaista oli riippumattomia ryhmässä, jolla ei ollut olkapääkipua (75%) kuin ryhmässä, jolla oli olkakipua (37%) aivohalvauksen jälkeen. Löysimme yhteyden olkapääkipujen yleisyyden ja käsivarsien motorisen toiminnan välillä. Olkapääkipua esiintyi 83%: lla potilaista, joilla ei ollut motorisia toimintoja, 50%: lla potilaista, joilla käsivarren motorinen toiminta oli heikentynyt, mutta vain 5%: lla potilaista, joilla käsivarren motorinen toiminta oli normaali (P<0, 001). Aivohalvauksen jälkeisen olkapääkivun ominaisuudet on eritelty taulukossa 3. Suurella osalla olkapääkipupotilaista oli rajoitteita arjen erilaisissa toiminnoissa. Vain 4 potilaalla oli keskeiseen halvauksen jälkeiseen kipuun liittyvää olkapääkipua. 71 potilaasta 42 kertoi, että heillä oli sairaalasta kotiuttamisen jälkeen jonkinlainen käsivarsien jälkiharjoitusohjelma.

seuranta II

seuranta II: ssa 74: llä (24%) 305 potilaasta oli olkapääkipua, heistä 46: lla kipu alkoi lähtötilanteen ja seuranta I: n välillä ja 28 potilaalla kipu alkoi seuranta I: n jälkeen. Suurin piirtein samalla osalla potilaista oli ollut olkapääkipua ennen aivohalvausta, 22%: lla potilaista (ei merkitsevä) ja 23%: lla potilaista, joilla ei ollut olkapääkipua ja joilla oli sitä. Tutkimusjakson aikana olkapääkipua esiintyi yhteensä 71 + 28 = 99 potilasta (30% seuranta I: n 327 potilaasta).

olkapääkivun kehittyminen ajan kanssa

niistä 63: sta seuranta II: ssa eloon jääneestä potilaasta, jotka raportoivat olkapääkipua seurantatutkimuksessa I, 17 potilaalla (27%) ei ollut jäljellä olkakipua seurantatutkimuksessa II. kiputiheys (P=0, 007) ja myös kipu pukeutumisen yhteydessä (P=0.025) pienenivät niiden 46 potilaan joukossa, joilla oli vielä olkapääkipua seuranta II: ssa (Taulukko 3). Myös kivun voimakkuus niillä 41 potilaalla, jotka saivat vase-arvon seuranta II: ssa, oli pienempi kuin seuranta I: ssä (mediaanipistemäärä 50 vs. 40, P=0, 003). Näistä 41 potilaasta 25: llä oli kuitenkin edelleen keskivaikeaa tai vaikeaa kipua seuranta II: ssa. alaotsikon ”seuranta II” mukaisesta 99 potilaasta, joilla oli olkapääkipua, 11 ilmoitti olkapääkivun ja kaatumistapaturman välisestä yhteydestä.

olkapääkivun ennustajat

kuten on esitetty taulukossa 2, univariaattianalyysit osoittavat merkitseviä eroja seuranta I: ssä potilailla, joilla oli tai ei ollut olkapääkipua toimintakyvyn (BI), omaehtoisen terveyden, aistihäiriöiden, subluksaation ja erityisesti käsivarren motoriikan suhteen.

logistinen regressioanalyysi osoitti, että alhainen yleistila (NIHSS) (P=0, 008) ja käsivarren motorisen toiminnan heikkeneminen tai väheneminen lähtötilanteessa (NIHSS kohta 5) (P=0, 03) olivat toisistaan riippumatta yhteydessä olkapääkivun esiintyvyyteen seuranta I: ssä. Seuranta II: ssa ainoastaan käsivarren motorisen toiminnan heikkeneminen tai heikentyminen lähtötilanteessa (NIHSS kohta 5) oli riippumaton olkapääkipua ennustava tekijä (p<0, 001).

Keskustelu

tietääksemme tämä on ensimmäinen raportti merkittävästä yhteydestä käsivarsien motoriikan menettämisen tai heikentyneen toiminnan ja olkapääkivun välillä väestöpohjaisessa potilasryhmässä aivohalvauksen jälkeen, jota on arvioitu toistuvilla kliinisillä tutkimuksilla ja henkilökohtaisilla haastatteluilla 16 kuukauden aikana. Huono käsivarren motorinen toiminta ja sen suhde olkapääkipuun on aiemmin kuvattu, 3, 4, 13, 14, mutta huomattavasti suurempi osuus olkapääkivuista potilailla, joilla on täydellinen käsivarren motorisen toiminnan menetys verrattuna potilasryhmään, jolla on heikentynyt käsivarren motorinen toiminta, on uusi havainto. Tuloksemme osoittavat, että alhainen yleistila lähtötilanteessa (NIHSS) ja käsivarren motorinen toiminta ennustavat olkapääkipua aivohalvauksen jälkeen.

niiden potilaiden suuri osuus, joilla oli usein olkapääkipua kummassakin seurannassa, osoittaa, että tarvitaan aktiivisempaa kivunhoitoa. Riittämätön kivunlievitys saattaa muutoin estää käsivarren toiminnan kuntoutumisen, mistä seuraa jatkuva käsivarsien toimintahäiriöiden riski ja heikentyneet mahdollisuudet harjoittaa sekä ammatti-että vapaa-ajan toimintaa. Olkapääkipupotilaat arvioivat yleiskuntonsa huonommaksi kuin ryhmä, jolla ei ollut olkapääkipua. Potilaiden masennusta ja elämänlaadun heikkenemistä kipuinfarktin jälkeen on kuvattu,12 mutta ei ole selvästi osoitettu, liittyvätkö nämä tekijät suoraan kivun vaikeusasteeseen, vaikeampaan heikentymiseen tai muihin tekijöihin.

havaintomme siitä, että 22%: lla ja 24%: lla i-ja II-seurantapotilaista olkapääkipua esiintyi aivohalvauksen jälkeen, vastaa hyvin 23%: a 6 kuukautta aivohalvauksen jälkeen toisessa väestöpohjaisessa tutkimuksessa 3,jossa kivun arvioinnissa käytettiin kyselylomaketta eikä kliinistä tutkimusta. Tutkimuksessamme olkapääkipua esiintyi suhteellisesti suuremmalla osalla koko 327 potilaan ryhmästä (22%) ensimmäisten 4 kuukauden aikana aivohalvauksen jälkeen kuin I ja II seurannan välillä (8%).

olkapääkivun arviointi aivohalvauksen jälkeen voisi helpottua, jos olkapääkivun määritelmästä aivohalvauksen jälkeen voitaisiin sopia kansainvälisesti. On ehdotettu termiä PULP (aivohalvauksen jälkeinen Yläraajakipu).10 Toinen haaste on erottaa aivohalvaukseen liittyvät olkapääkivut muista olkapääkivuista.10 muita mahdollisia olkapääkipuun liittyviä harkinnan arvoisia tekijöitä voivat olla esimerkiksi reumasairaus tai trauma.3 aivohalvauspotilailla heikentynyt asentokontrolli ja tasapaino voivat lisätä kaatumisriskiä, mikä voi aiheuttaa olkapääkipua.

olkapääkivun ja subluksaation välistä korrelaatiota ja myös subluksaation diagnosointimenetelmiä on käsitelty useissa raporteissa.31,32 tutkimuksessamme emme voineet tutkia potilaita radiologisesti, vaan arvioimme subluksaatiota tunnustelemalla seulontamenetelmänä, joka on kuvattu aiemmin.

on keskusteltu mahdollisista olkapääkipujen ehkäisykeinoista. Eräässä raportissa suositellaan, että aivoinfarktipotilaat opetettaisiin käyttämään liikeharjoitusohjelmaa ehkäisemään komplikaatioita, kuten olkapääkipua.31 on myös näyttöä siitä, että tukilaitteiden teho subluksaation ja olkapääkivun ehkäisyssä olisi testattava satunnaistetuissa tutkimuksissa.33 toinen tuore raportti viittaa siihen, että sähköstimulaatiolla voi olla potentiaalia hoitona edistää motorista palautumista ja mahdollisesti estää olkapääkipua, mutta lisätutkimukset on suunniteltava tarkemmin luotettavien tulosten saamiseksi.34

metodologiset näkökohdat

tutkimuksemme etuna on väestöpohjainen suunnittelu, jossa on tarkoin määritelty valuma-alue ja huolellinen tapausten selvittäminen sekä perusteellisuus potilaiden seurannassa, joka johtaa hyvin harvoihin keskeyttämisiin. Aikaisempien tutkimusten vaihtelevat tulokset voivat johtua erilaisista arviointimenetelmistä ja erilaisista tutkimusmalleista, mikä vaikeuttaa tuloksiemme vertailua muihin tutkimuksiin.

Tutkimuksemme rajoituksiin kuuluu, että 14%: lla I-seurantahoidon potilaista ja 7%: lla II-seurantahoidon potilaista ei ollut mahdollisuutta saada VAS-pistettä dysfasian, vaikean kognitiivisen heikentymisen tai vaikeuden erottaa kipu muista patologisista aistimuksista (Taulukko 3). Nämä tekijät kertovat aivoinfarktipotilaiden vaikeudesta kuvata tilannettaan ja myös hoitohenkilökunnan monimutkaisuudesta tulkita potilaiden kuvauksia. Olisi voinut olla kiinnostavaa käyttää kipupäiväkirjaa,jonka avulla potilaat olisivat voineet arvioida kipuaan jatkuvasti, 35, mutta osa potilaista ei olisi pystynyt täyttämään arviota edellä mainituista syistä. Muut kivun arviointimenetelmät ovat mahdollisia, mutta niillä on myös rajoituksia, esim.Ritchie Articular Index36 mittaa kipua passiivisessa liiketilanteessa. Proxien käyttö on todettu mahdolliseksi sen sijaan, että ne potilaat, jotka eivät pysty täysin reagoimaan itse, olisi suljettu pois.37

tuntoaistin häiriö neulanpiston muodossa olisi voitu lisätä tutkimukseemme. Monimutkaisempia aistimuksia olisi kuitenkin ollut vaikea toteuttaa, koska dysfasiaa, kognitiivista toimintahäiriötä ja/tai kärsivän kehotietoisuuden omaavilla potilailla voi olla vaikeuksia tehdä yhteistyötä.

päätelmät

lähes kolmannes 327 potilaasta sairastui olkapääkipuun aivohalvauksen alkamisen jälkeen, ja suurimmalla osalla potilaista oli keskivaikeaa tai vaikeaa kipua. Olkapääkipu rajoittaa potilaiden arkea aivohalvauksen jälkeen. Lisääntynyt olkakipuriski potilailla, joilla on heikentynyt käsivarren motorinen toiminta ja / tai alhainen yleistila, vaatii tarkkaa huomiota pistoksen jälkeisessä hoidossa.

alaviitteet