Abstract

Introduction: a non-current laryngeal nerve (NRLN) on harvinainen anatominen muunnelma, jossa hermo tulee kurkunpäähän suoraan kohdunkaulan vagushermosta. Tapausraportti: esittelemme 2 potilasta, joille tehtiin kilpirauhasen hyvänlaatuisen sairauden leikkaus. Intraoperatiivisesti tunnistettiin tyypin 2a ja 1 NRLN. Koska usein yhdessä verisuonten poikkeavuus, ultraääni ja tietokonetomografia tehtiin, joka osoitti oikean poikkeavan solisvaltimon retroesofageaalinen kurssi ja yhteinen runko yhteisten karotidien molemmilla potilailla. Keskustelu ja johtopäätös: NRLN: n esiintyminen on suuri riski kirurgisten toimenpiteiden aikana, ja kirurgin tulee olla tietoinen sen olemassaolosta. NRLN: ään voi liittyä harvinaisia verisuonten anomalioita, kuten arteria lusoria ja kaulavaltimon runko. Tämä paperi paljastaa tämän yhdistyksen 2 potilailla ensimmäistä kertaa.

© 2015 European Thyroid Association Julkaisija S. Karger AG, Basel

Introduction

toistuva kurkunpään hermo (rln) on kiertäjähermon haara, joka tarjoaa motorisen ja herkän toiminnon kurkunpää . Se kuvaa yleensä silmukan, kun se kääntyy ylöspäin, kulkee solisvaltimon alla oikealla ja toistuu ligamentum arteriosumin ympärillä vasemmalla. Non-current laryngeal nerve (NRLN) on harvinainen anatominen muunnelma, jossa hermo tulee kurkunpäähän suoraan kohdunkaulan vagushermosta laskeutumatta rintakehän tasolle . Se on raportoitu 0,3-0,8% väestöstä oikealla puolella, on erittäin harvinainen vasemmalla puolella (0,004%) .

tämä poikkeama lisää suurta alttiutta vaurioille kilpirauhasleikkauksen aikana , mikä saattaa johtaa pysyvään käheyteen ja molemminpuolisena seurauksena afoniaan tai hengenvaaralliseen hengenahdistukseen . Ennen leikkausta tehtävässä ultraäänitutkimuksessa tai tietokonetomografiassa voidaan antaa vihjeitä NRLN: n olemassaolosta, jolloin vältetään iatrogeeniset hermovauriot .

tässä asiakirjassa raportoidaan 2 tapausta, joissa kansallinen vertailulaboratorio on tunnistettu intraoperatiivisesti, ja kuvataan tämän poikkeaman olennaiset radiologiset ja anatomiset piirteet.

tapausselostus

potilailta saatiin kirjallinen tietoon perustuva suostumus tämän tapausselostuksen ja siihen liittyvien kuvien julkaisemiseen.

ensimmäinen potilas oli osastollemme lähetetty 56-vuotias oireeton nainen, jolla oli 20 mm: n follikulaarinen kasvain (Bethesda-luokitus) kilpirauhasen oikeassa lohkossa ja 9 mm: n kyhmy viereisessä, ei koepaloja otetussa kyhmyssä. aikaisempi historia ja lääkärintarkastus olivat tunnistamattomia ja kilpirauhasen toiminta oli normaalia.

toinen potilas oli 55-vuotias nainen, jolla oli monikäyttöinen struuma. Hänen suvussaan tehtiin kilpirauhasleikkauksia, ja hänelle tehtiin 3 cm: n pituisia, molemminpuolisia, elastisia kyhmyjä lääkärintarkastuksessa ja ultraäänitutkimuksessa, ja kilpirauhasen toiminta oli normaali. Koepaloista löytyi kolloidisia kyhmyjä.

ensimmäiselle potilaalle tehtiin oikea kilpirauhasen lobektomia ja isthmektomia ja toiselle täydellinen kilpirauhasen poisto. Toimenpiteen aikana kilpirauhanen ja verisuonet altistuivat. Koska oikealla puolella olevaa rln: ää ei voitu tunnistaa tavanomaisten anatomisten maamerkkien avulla, nrln: n mahdollisuus nousi esiin.

ensimmäisellä potilaalla tunnistimme oikean vagushermon haaran, joka meni kurkunpäähän Berryn nivelsiteen viereen, lähes suorassa kulmassa, ilman ilmeistä uusiutumista (kuva. 1 A). Hermo oli yhteensopiva tyypin 2a NRLN kanssa, kuten Toniato et al. . Toisessa potilaassa löysimme NRLN: n, joka osoitti ylänavan alusten suuntaisen kurssin (kuva. 1b), yhteensopiva tyypin 1 NRLN kanssa.

leikattuamme kilpirauhasen henkitorvesta ja Berryn nivelsiteestä, saimme leikkauksen onnistuneesti päätökseen. Histopatologinen raportti osoitti 1.1-cm, osittain kystinen follikulaarinen adenoma ensimmäisessä tapauksessa ja adenomatoottinen monikulmainen struuma toisessa. Leikkauksen jälkeinen vaihe oli tapahtumaköyhä molemmilla potilailla.

koska NRLN oli usein yhteydessä verisuonipoikkeavuuksiin, tehtiin leikkauksen jälkeen ultraääni ja tietokonetomografia, ja molemmilla potilailla löysimme yhteisen 2 yhteisen karotidin rungon ja oikean poikkeavan solisvaltimon, jolla oli retroesofageaalinen kurssi (kuva. 2).

koska 2 potilasta oli oireettomia, lisätoimenpiteitä ei harkittu. Heille ilmoitettiin synnynnäisestä poikkeavuudesta ja mahdollisesta oireilusta tulevaisuudessa.

Keskustelu

RLN: n variaatioista on monia kuvauksia. Rln kulkee yleensä trakeoesofageaalinen ura (50-77%), paratrakeaalinen alue (17-40%), ja paraesofageaalinen alue (6%) tai sisällä kilpirauhasen parenkyyma (4%) ja se voi jakaa 2 tai 3 oksat ennen kurkunpään . Toisaalta kilpirauhasleikkauksen yhteydessä on usein havaittu sattumanvaraisesti NRLN-tapauksia, joista Stedman raportoi ensimmäisen kerran vuonna 1823, jolloin hermo tulee kurkunpäähän suoraan vagushermosta toistumatta. Kaikki nämä vaihtelut lisäävät hermovaurion riskiä kilpirauhasen poiston aikana.

ruumiilla tehdyissä tutkimuksissa ei-samanaikaista huonompi kurkunpään hermo esiintyy hyvin harvoin, esiintyvyys on 0, 3-0, 8% . Suurimmassa raportoidussa sarjassa, mukaan lukien 6 637 havaintoa RLN: stä niskaleikkauksen aikana, NRLN: n esiintymistiheys oli 0,54% (17 tapausta 3 098: sta) oikealla puolella ja 0,07% vasemmalla (2 tapausta 2 846: sta), mikä vastaa 0,32 prosentin yleistä yleisyyttä . NRLN: n todellinen esiintyvyys voi kuitenkin olla odotettua suurempi (6%), kuten intraoperatiivisissa neuromonitorointitutkimuksissa on esitetty .

RLN on 6.haarakaaren hermo, joka sydämen laskeutuessa kulkee 6. aortan kaaren alapuolella ja nousee kurkunpäähän. Oikealla puolella, distaalinen osa 6. ja 5. aortan kaaret katoaa ja hermo liikkuu alla 4. aortan kaari, joka tulee tulevaisuudessa solisvaltimon. Joskus, 4. kaari katoaa ja subclavian valtimo syntyy suoraan aortan (poikkeava subclavian valtimo tai arteria lusoria), distaalisesti normaalisti sijoitettu vasemmalle subclavian valtimo, ja ylittää retroesofageaalisesti (oikea) yläraajan. Näissä tapauksissa hermo liikkuu kraniaalisesti ja saa alkunsa suoraan vaguksesta, jossa siitä tulee NRLN . Tämän verisuonten epämuodostuman esiintyvyys on tiettävästi jopa 0, 5-2% koko väestöstä. Vaikka se on yleensä oireeton, lähes 5% näistä potilaista kokee dysfagia (dysfagia lusoria) tai oireita valtimoiden tortuosity, ennenaikainen ateroskleroosi, ja harvoin aneurism muodostumista . Siihen voi liittyä useita synnynnäisiä sydän-ja verisuonipoikkeamia sekä kromosomaalisia ja muita oireyhtymiä. Anatomiset vaihtelut liittyvät arteria lusoria ovat epänormaali alkuperä oikean nikamavaltimon aortan tai oikealta yhteinen kaulavaltimo, läsnäolo yhteisen kaulavaltimon runko, oikeanpuoleinen rintakehä kanava, ja oikea NRLN. Arteria lusorian ja bikarotidin rungon yhdistelmä esiintyy väestössä harvoin. Tämä runko, toinen aortan kaari haarautuva vaihtelu, syntyy aortan kaari ja sitten bifurkates osaksi oikea ja vasen yhteinen kaulavaltimot, mikä luo yhteisen alkuperän 2 yhteinen kaulavaltimot . Piersolin luokituksen mukaan, jossa aortan poikkeavuudet luokitellaan 5 ryhmään, tämä tapaus kuuluu ryhmään 2 (oikea poikkeava solisvaltimon valtimo) ja ryhmään 5 (yhteisten karotidien yhteinen runko). Tietääksemme näitä anatomisia variaatioita on kuvattu vain ruumiissa, tämä on ensimmäinen kerta, kun nämä verisuonten poikkeavuudet on yhdistetty NRLN: ään potilailla. Vasemmalla puolella, NRLN esiintyy harvemmin ja liittyy yleensä situs inversus tai oikea aortan kaari .

lisäksi on kuvattu 3 nrln-tyyppiä (kuva. 3). Tyypissä 1 hermo kulkee kilpirauhasen ylivertaisen vaskulaarisen pediklen kanssa. Tyypissä 2a se kulkee alemman kilpirauhasvaltimon rungon yläpuolella. Tyypissä 2b se kulkee rungon alapuolella tai alemman kilpirauhasvaltimon haarojen välissä .

ottaen huomioon hermon vaurioitumisen todennäköisyyden leikkauksessa, kehitettiin joitakin ohjeita suuren kirurgisen riskin ehkäisemiseksi. Paras tapa välttää hermovaurioita kilpirauhasen poiston aikana on tunnistaa hermo systemaattisella ahkeralla dissektiolla, joka perustuu tavanomaisiin anatomisiin maamerkkeihin ja pitää aina mielessä anatomisen vaihtelun mahdollisuus. Liu ym. ehdotti, että mitään poikittaista sidosta (lukuun ottamatta keskimmäistä kilpirauhaslaskimoa) ei pitäisi leikata, ellei RLN: ää tunnisteta ja säilytetä, mikä estää leikkauksen jälkeisen äänipoimun pareesin. Intraoperatiivinen neuromonitoring voi myös olla hyödyllinen väline ymmärtää anatomian ja fysiologian huonompi kurkunpään hermo .

NRN: n ja siihen liittyvien valtimopoikkeavuuksien diagnosointi ennen leikkausta on teoriassa mahdollista myös kuvantamistutkimuksissa . Jotkut tutkimukset ovat raportoineet 100% tarkkuus ultraäänitutkimuksia havaitsemiseksi NRLN liittyvät verisuonten poikkeavuuksia, jolloin aikaisempi hermo tunnistaminen ja vammojen ehkäisy . Tietokonetomografiaa käytetään myös rutiinitutkimuksena ennen kilpirauhasen leikkausta joissakin laitoksissa tähän tarkoitukseen . Systemaattista kuvantamismenetelmien käyttöä ennen leikkausta ei kuitenkaan vielä suositella.

johtopäätös

NRLN: n esiintyminen on suuri riski kirurgisten toimenpiteiden aikana. Sen vaurioitumista on vältettävä intraoperatiivisella hermotunnistuksella, järjestelmällisellä ahkeralla dissektiolla, joka perustuu tavanomaisiin anatomisiin kiintopisteisiin ja tietoisuuteen sen olemassaolon mahdollisuudesta.

NRLN: ään voi liittyä harvinaisia verisuonten anomalioita, kuten arteria lusoria ja kaulavaltimon runko. Nämä havainnot on aiemmin kuvattu ruumiissa, mutta tämä paperi paljastaa tämän yhteyden 2 potilaalla ensimmäistä kertaa. Radiologisen ja kirurgisen anatomian perusteellinen preoperatiivinen tuntemus vaikuttaa erittäin tärkeältä kirurgisten tulosten parantamiseksi.

tiedotteen

laatijat ilmoittavat, ettei heillä ole kilpailevia intressejä.

mahmodlou R, Aghasi MR, Sepehrvand N: N: N toistumattoman kurkunpään hermon tunnistaminen: merkittävän sairastumisriskin estäminen kilpirauhasen poiston aikana. Int J Prev Med 2013; 4: 237-240.

ulkoiset resurssit

• Pubmed/Medline (NLM)

Lee MS, et al: toistuvan kurkunpään hermon suhteellinen suunta ja sijainti anatomista konfiguraatiota varten. Surg Radiol Anat 2009; 31: 649-655.

External Resources

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Watanabe A, et al: Preoperative computed tomography diagnosis of non-recurrent inferior laryngeal nerve. Laryngoscope 2001;111:1756-1759.

External Resources

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Toniato A, et al: Identification of the nonrecurrent laryngeal nerve during thyroid surgery: 20-year experience. World J Surg 2004;28:659-661.

External Resources

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (doi)

Zambudio AR, et al: Prospective study of postoperative complications after total thyroidectomy for multinomular stroiters by surgeons with experience in endocrine surgeries. Ann Surg 2004;240:18-25.

ulkoiset resurssit

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Stedman G: osa kaulan hermoista ja valtimoista sekä rintakehän yläosa. Edinb Med Surg J 1823; 19: 564-565.

Asgharpour E, et al: Recurrent laryngeal nerve landmarks revisited. Head Neck 2012;34: 1240-1246.

ulkoiset resurssit

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Coady MA, et al: nonrecurrent laryngeal nerve during kaulavaltimo surgery: case report and literature review. J Vasc Surg 2000;32: 192-196.

External Resources

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Donatini G, Carnaille B, Dionigi G: Increased detection of non-recurrent inferior laryngeal nerve (NRLN) during thyroid surgery using systematic intraoperative neuromonitoring (IONM). World J Surg 2013;37:91-93.

External Resources

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Nagayama I, et al: Importance of pre-operative recognition of the nonrecurrent laryngeal nerve. J Laryngol Otol 1994;108:417-419.

External Resources

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Attmann T, et al: Two-stage surgical and endovascular treatment of an aneurysmal aberrant right subclavian (lusoria) artery. Eur J Cardiothorac Surg 2005;27:1125-1127.

External Resources

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Natsis K, et al: Kaulavaltimon runko yhdessä poikkeavan oikean solisvaltimon kanssa: kahden tapauksen raportti, kliininen vaikutus ja kirjallisuuskatsaus. Folia Morphol (Warsz) 2011; 70:68-73.

ulkoiset resurssit

• Pubmed/Medline (NLM)

Piersol G: ihmisen anatomia, ed 5. Philadelphia, Lippincott, 1916, pp 724-727.

Liu LX, et al: ei-samanaikaisen kurkunpään hermon merkitys kilpirauhaskirurgiassa (kiinaksi). Zhonghua Wai Ke Za Zhi 2006; 44: 904-906.

ulkoiset resurssit

• Pubmed/Medline (NLM)

Abboud B: preoperative diagnosis of right nonrecurrent inferior laryngeal nerve by CT scan: report of a case and review of the literature. J Med Liban 2007; 55: 46-49.

ulkoiset resurssit

• Pubmed/Medline (NLM)

Guerreiro S, et al: the non-recurrent laryngeal nerve: an anatomical ”trap”. Rev Port Endocrinol Diabetes Metab 2014; 9: 84-87.

External Resources

• Crossref (DOI)

Iacobone M, et al: The usefulness of preoperative ultrasonographic identification of nonrecurrent inferior laryngeal nerve in neck surgery. Langenbecks Arch Surg 2008;393:633-638.

External Resources

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Yetisir F, et al: Efficacy of ultrasonography in identification of non-recurrent laryngeal nerve. Int J Surg 2012;10:506-509.

External Resources

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Varghese BT, Desai KP, Ramachandran A: Pre-operative prediction of a right non-recurrent laryngeal nerve by computed tomography. J Laryngol Otol 2013;127:525-527.

External Resources

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Author Contacts

artikkeli/julkaisutiedot

Copyright / lääkeannos/Vastuuvapauslauseke

Copyright: Kaikki oikeudet pidätetään. Mitään tämän julkaisun osaa ei saa kääntää muille kielille, jäljentää tai käyttää missään muodossa tai millään sähköisellä tai mekaanisella tavalla, mukaan lukien valokopiointi, tallennus, mikrokopiointi tai mikään Tietojen tallennus-ja hakujärjestelmä ilman julkaisijan kirjallista lupaa.
lääkeannos: Kirjoittajat ja julkaisija ovat tehneet kaikkensa varmistaakseen, että tässä tekstissä esitetyt lääkevalinnat ja-annokset ovat julkaisuhetkellä voimassa olevien suositusten ja käytäntöjen mukaisia. Meneillään olevan tutkimuksen, hallituksen säännösten muutosten sekä lääkehoidosta ja lääkereaktioista kertovan jatkuvan tiedonkulun vuoksi lukijaa kehotetaan kuitenkin tarkistamaan kunkin lääkkeen pakkausselosteesta mahdolliset käyttöaiheiden ja annostuksen muutokset sekä lisätyt varoitukset ja varotoimet. Tämä on erityisen tärkeää, kun suositeltu aine on uusi ja / tai harvoin käytetty lääke.
Vastuuvapauslauseke: tämän julkaisun sisältämät lausunnot, mielipiteet ja tiedot ovat ainoastaan yksittäisten kirjoittajien ja avustajien, eivät kustantajien ja julkaisijan / julkaisijoiden lausuntoja. Mainosten tai/tai tuoteviitteiden esiintyminen julkaisussa ei takaa, vahvista tai hyväksy mainostettuja tuotteita tai palveluita tai niiden tehokkuutta, laatua tai turvallisuutta. Julkaisija ja toimittaja(t) eivät ole vastuussa mistään henkilöihin tai omaisuuteen kohdistuvasta vahingosta, joka johtuu ideoista, menetelmistä, ohjeista tai tuotteista, joihin sisällössä tai mainoksissa viitataan.