klikkaa suurta versiota

Taulukko 1. Hospitalistin kriittisen hoidon koodi5,10

ovatko kriittisen hoidon vaatimuksesi vaarassa evätä tai maksaa ne takaisin uudelleentarkastelun yhteydessä? Useat maksajat ovat havainneet, että kriittisen hoidon raportointierot ovat lisääntyneet, mikä on johtanut tämän koodin kohdennettuihin ennakkomaksujen tarkasteluihin.1 Jotkut maksajat ovat toteuttaneet 100% tarkastelun, kun kriittistä hoitoa raportoidaan muissa asetuksissa kuin laitoshoitosairaaloissa, avohoitosairaaloissa tai päivystysosastoilla.2 onnistuneen lopputuloksen varmistamiseksi varmista, että dokumentaatio täyttää kriittisen hoidon ohjeiden perusperiaatteet.

kriittisen sairauden/vamman määrittely

CPT ja Medicare & Medicaid Services (CMS) määrittelevät ”kriittisen sairauden tai vamman” tilaksi, joka heikentää akuutisti yhtä tai useampaa elintoimintojärjestelmää siten, että potilaan tila todennäköisesti heikkenee välittömästi tai hengenvaarallisesti (esim.keskushermoston vajaatoiminta, verenkiertohäiriö, sokki, munuaisten, maksan, aineenvaihdunnan ja/tai hengityksen vajaatoiminta).3 huoltajan aika tulee ohjata yksinomaan kriittisesti sairaalle potilaalle. Erittäin monimutkainen päätöksenteko ja korkean intensiteetin interventioita tarvitaan estämään potilaan väistämätön lasku, jos jätetään hoitamatta. Maksu voidaan maksaa missä tahansa Kohtuullisessa paikassa tarjotuista kriittisen hoidon palveluista, kunhan annettu hoito täyttää kriittisen hoidon määritelmän. Kriittistä hoitoa ei voida ilmoittaa potilaalle, joka ei ole kriittisesti sairas, mutta sattuu olemaan kriittisessä hoitoyksikössä, tai kun tietty lääkäri hoitaa vain yhtä potilaan tilasta, jota ei pidetä kriittisenä sairautena.4

esimerkkejä potilaista, jotka eivät välttämättä täytä Medicare medical-necessity-kriteereitä, eivät täytä kriittisen hoidon kriteereitä tai joilla ei ole kriittisen hoidon sairautta tai vammaa eivätkä siten ole oikeutettuja kriittisen hoidon tukeen:

• potilaat, jotka on otettu kriittiseen hoitoon, koska muita sairaalavuoteita ei ollut saatavilla;
• potilaat, jotka on otettu kriittiseen hoitoyksikköön hoitotyön tarkkaa seurantaa ja/tai elintoimintojen tiheää seurantaa varten (esim.huumetoksisuus tai yliannostus);
• potilaat, jotka on otettu kriittiseen hoitoyksikköön, koska sairaalan säännöt edellyttävät tiettyjen hoitojen (esim. insuliini-infuusiot) antamista kriittisessä hoitoyksikössä; ja
• vain kroonisen sairauden hoito, jos kriittistä sairautta ei hoideta (esim. kroonisen hengityskoneen päivittäinen hoito; ESRD: n dialyysihoito tai siihen liittyvä hoito).

näissä olosuhteissa olisi tarvittaessa käytettävä seuraavia sairaalahoitokoodeja (99231-99233), ensihoitokoodeja (99221-99223) tai sairaalaneuvontakoodeja (99251-99255).3,5

koska kriittisen hoidon aika on kumulatiivinen palvelu, palveluntarjoajat pitävät kirjaa kokonaisajastaan koko yhden kalenteripäivän ajan. Lääkärin edistymisilmoituksiin on kirjattava kunkin päivän ja kohtaamisen osalta kriittisen hoidon kokonaisaika (esim.45 minuuttia).4 jotkut maksajat määrätä merkintä ”start-and-stop time” per kohtaaminen (esim.10-10:45 A. M.).

koodi tämä tapaus

harkitse seuraavaa skenaariota: Hospitalisti päästää 75-vuotiaan potilaan teho-osastolle, jolla on akuutti hengitysvajaus. Hän viettää 45 minuuttia kriittisessä hoidossa. Potilaan omaiset saapuvat pian tämän jälkeen keskustelemaan potilaan tilasta toisen sairaalahoitajan kanssa. Keskustelu kestää vielä 20 minuuttia, ja päätös potilaan DNR-tilasta tehdään.

Perhekokoukset on pidettävä vuodeosastolla tai potilaan yksikössä / kerroksessa. Potilaan on osallistuttava, elleivät he ole lääketieteellisesti kykenemättömiä tai kliinisesti kykenemättömiä osallistumaan. Kaaviossa olevan merkinnän pitäisi osoittaa potilaan kyvyttömyys osallistua ja syy. Tapaamisaika voi tarkoittaa vain sairauskertomuksen hankkimista ja / tai hoitovaihtoehdoista tai hoidon rajoituksista keskustelemista. Keskustelun on koskettava suoraan potilashallintoa.5,6 kokoukset, jotka järjestetään perheen suruneuvonta (90846, 90847, 90849) eivät sisälly kriittisen hoidon aika ja ei voida laskuttaa erikseen.

älä laske aikaa, joka liittyy perheen säännöllisiin tilapäivityksiin tai potilaan tilaa koskeviin kysymyksiin, jotka eivät liity päätöksentekoon.

perhekeskusteluja voi käydä puhelimitse niin kauan kuin lääkäri soittaa potilaan yksiköstä / kerroksesta ja keskusteluun liittyy sama kasvokkaisille perhetapaamisille määritelty kriteeri.

kriittisesti sairaat potilaat tarvitsevat usein useiden hoitajien hoitoa.3 maksajat toteuttavat koodilogiikkaa järjestelmissään, jotka mahdollistavat 99291: n korvauksen kerran päivässä, kun saman ryhmän ja erikoisalan lääkärit ilmoittavat siitä.8 eri erikoisalojen lääkärit voivat erikseen ilmoittaa kriittisen hoidon tunnit. Dokumentoinnin on osoitettava, että hoito ei ole päällekkäistä muiden asiantuntijoiden kanssa eikä päällekkäistä minkään muun kriittisen hoidon palveluja raportoivan lääkärin kanssa.

saman erikoislääkärit (kaksi hospitalistia samasta ryhmäkäynnistä) laskuttavat ja saavat palkkaa yhtenä lääkärinä. Ensimmäisen kriittisen hoitotunnin (99291) on täytettävä yksi lääkäri. Lääketieteellisesti välttämätön kriittisen hoidon aika yli ensimmäisen tunnin (99292) voidaan täyttää erikseen sama lääkäri tai yhdessä toisen lääkärin kanssa samaan ryhmään. Kumulatiivinen lääkäriaika tulisi ilmoittaa yhden palveluntarjoajan numeron alle yhdellä laskulla, jotta estettäisiin kieltäytyminen laskuttamasta numeroa 99292 itsenäisesti (KS. ”kriittisen hoidon palvelut: Aikamuistutukset”).

kun lääkäri ja sairaanhoitajalääkäri (NP) näkevät potilaan samana kalenteripäivänä, kriittisen hoidon raportointi hoidetaan eri tavalla. Yhtä kriittisen hoitoajan yksikköä ei voi jakaa tai jakaa lääkärin ja pätevän KRP: n kesken. Yhden henkilön on täytettävä raportoidun palvelukoodin koko aikavaatimus.

tarkemmin sanottuna hospitalistin on henkilökohtaisesti täytettävä kriteerit ensimmäiselle kriittisen hoidon tunnille ennen 99291-ilmoitusta, ja KRP: n on erikseen täytettävä kriteerit vielä 30 minuutin kriittiselle hoidolle ennen 99292-ilmoitusta. Sama pätee, jos KRP antoi ensimmäisen tunnin, kun taas hospitalisti antoi ylimääräisen kriittisen hoidon ajan.

maksajat, jotka tunnustavat NPs: n itsenäisiksi laskuttajiksi (esim.Medicare ja Aetna), vaativat ”jaetun” laskun: laskun 99291: stä hospitalistin NPI: llä ja laskun 99292: sta NP: n NPI: llä.9 Tämä takaa korvausasteen tarkkuuden, sillä lääkäri saa 100% sallitusta määrästä, kun taas KRP saa 85%. Jos 99292-lasku hylätään maksajan järjestelmän vuoksi, se estää lisäkoodien erillisen laskutuksen, sekä hospitalistin että NP: n on vedottava asiakirjoihin olosuhteiden selvittämiseksi ja maksun perimiseksi takaisin.

1. Cahaba Government Benefit Administrators LLC. Widespread prepayment targeted review notification-CPT 99291. Cahaba Government Benefit Administrators LLC-sivusto. Saatavilla: http://www.cahabagba.com/news/widespread-prepayment-targeted-review-notification-part-b/. Accessed Touko 4, 2013.
2. First Coast Service Options Inc. Ennakkomaksu evaluation and management (E/M) code 99291. First Coast Service Options Inc. sivusto. Saatavilla: http://medicare.fcso.com/Medical_documentation/249650.asp. Accessed 5. Toukokuuta 2013.
3. Centers for Medicare and Medicaid Services. Medicare Claims Processing Manual: Chapter 12, Section 30.6.12 A. Centers for Medicare and Medicaid Services-sivusto. Saatavilla: http://www.cms.hhs.gov/manuals/downloads/clm104c12.pdf. Accessed 5. Toukokuuta 2013.
4. Centers for Medicare and Medicaid Services. Medicare Claims Processing Manual: Chapter 12, Section 30.6.12 B. Available at: http://www.cms.hhs.gov/manuals/downloads/clm104c12.pdf. Accessed 5. Toukokuuta 2013.
5. Centers for Medicare and Medicaid Services. Medicare Claims Processing Manual: Chapter 12, Section 30.6.12 E. Centers for Medicare and Medicaid Services-sivusto. Saatavilla osoitteessa http://www.cms.hhs.gov/manuals/downloads/clm104c12.pdf. Accessed 6. Toukokuuta 2013.
6. Abraham M, Ahlman J, Boudreau A, Connelly J, Levreau-Davis L. Current Procedural Terminology 2013 Professional Edition. Chicago: American Medical Association Press; 2012.
7. Novitas Solutions Inc. Arviointi & management: service-specific coding instructions. Novitas Solutions Inc. sivusto. Saatavilla: http://www.novitas-solutions.com/em/coding.html. Accessed 7. Toukokuuta 2013.
8. United Healthcare. Samana päivänä sama palvelukäytäntö-muokkausten lisääminen. United Healthcare-sivusto. Saatavilla osoitteessa http://www.unitedhealthcareonline.com/ccmcontent/ ProviderII/ UHC/en-US/Assets/ProviderStaticFiles/ProviderStaticFilesPdf/News/Network_Bulletin_November _2012_Volume_52.pdf. Accessed 7. Toukokuuta 2013.
9. Centers for Medicare and Medicaid Services. Medicare Claims Processing Manual: Chapter 12, Section 30.6.12 I. Centers for Medicare and Medicaid Services-sivusto. Saatavilla: http://www.cms.hhs.gov/manuals/downloads/clm104c12.pdf. Accessed 10 Toukokuu 2013.
10. Centers for Medicare and Medicaid Services. Medicare Claims Processing Manual: Chapter 12, Section 30.6.12 G. Centers for Medicare and Medicaid Services website. Saatavilla: http://www.cms.hhs.gov/manuals/downloads/clm104c12.pdf. Accessed Touko 4, 2013.