patentti foramen ovale (PFO) on yhdistetty kryptogeenisen aivohalvauksen, platypnea-oikomisoireyhtymän, dekompressiosairauden ja migreenipäänsäryn syyhyn.1,2 PFO: n sulkeutumisen rooli potilailla, joilla on kryptogeeninen aivohalvaus, on osoitettu useissa satunnaistetuissa tutkimuksissa.1 lisäksi on yhä enemmän kirjallisuutta, joka tukee PFO: n sulkemisen mahdollista hyödyllisyyttä platypnea-oikomisvaikeusoireyhtymää sairastavilla potilailla, primaaripotilailla, joilla on korkean riskin leikkaus, tai niille, joilla on laskimotromboembolia.1,3-5 näin ollen PFO: n sulkemista koskevien vähäisesti invasiivisten tekniikoiden virtaviivaistaminen ja käyttöönotto ovat yhä kiinnostuneempia.

Intrakardiac ekokardiografia (ICE) tarjoaa ihanteellisen alustan, joka mahdollistaa turvallisen ja tehokkaan minimaalisesti invasiivisen PFO-sulkemisen. Tästä huolimatta, nonnegligible osa potilaista vielä tehdään PFO sulkeminen yleisanestesiassa transesofageaalinen kaikukardiografia (TEE) ohjausta.6 tuntemattomuus jään kuvia ja huoli lisäkustannuksista ICE katetri voi olla tärkein syy tähän jatkuva suuntaus. Tässä artikkelissa, pyrimme tarjoamaan yksinkertaistettu askel – askeleelta lähestymistapa PFO sulkeminen ICE ohjausta.

JÄÄKUVAUKSEN vahvuudet ja rajoitukset

jään käytöllä ohjaamaan PFO: n sulkemista on useita etuja. Ensinnäkin JÄÄKATETRIN läheisyys väliseinään mahdollistaa erinomaisen kuvantamisen PFO: sta ja sen viereisistä rakenteista. Toiseksi ICE poistaa yleisanestesian ja ruokatorven intubaation tarpeen TEE-koettimella, mikä vähentää siihen liittyvien haittavaikutusten riskiä ja vähentää merkittävästi menettelyaikaa.7 koska monet PFO-potilaat ovat nuoria, säteilyaltistuksen vähentäminen on jään tärkeä etu. Kolmanneksi ICE tarjoaa ainutlaatuisen mahdollisuuden saattaa PFO: n sulkemismenettely päätökseen yhden toimijan kanssa, kun taas kahdesta kolmeen toimijaa, joilla on TEE-ohjeistus. Neljänneksi ICE helpottaa PFO: n parempaa fysiologista arviointia, koska se mahdollistaa riittävät provosoivat manööverit (esim.Valsalva) mikrobipuisen kaikukardiografian aikana.

jään käyttöön liittyy kuitenkin joitakin rajoituksia. Yksi tärkeä asia ICE on inkrementaalinen kustannukset ICE katetri, joka vaihtelee $1,800 ja $2,400 kertakäyttöiset katetrit ja välillä $600 ja $900 jälleenkäsitelty ICE katetrit. Yleisanestesiaan liittyvien kustannusten ja ylimääräisten toimijoiden (nukutuslääkäri ja kuvantamiskardiologi) ammattimaksujen poistaminen korvaa kuitenkin yleensä JÄÄKATETRIN lisäkustannukset. Laajassa valtakunnallisessa tutkimuksessa ei ollut eroa ICE: n kokonaiskustannuksissa verrattuna TEE-ohjattuun interatriaaliviestinnän sulkemiseen.6 muita rajoituksia ICE ovat sen rajallinen kaukokentän kuvantaminen (vaikka tämä ei yleensä tarvita perkutaaninen PFO sulkeminen), tarve ylimääräinen laskimopunktio sen mukana riski verisuonten komplikaatioita, ja odotettavissa oppimiskäyrä liittyy varhaisessa käytössä. Lopuksi, tällä hetkellä saatavilla jään katetrit puuttuu mielekäs kolmiulotteinen volumetrinen kuvantaminen ominaisuuksia, vaikka näitä ei yleensä tarvita PFO sulkeminen.

yhteiset JÄÄKUVAUSJÄRJESTELMÄT

suurin osa PFO-sulkemiseen käytettävistä JÄÄKATETREISTA on vaiheistettuja ryhmäkatetreja.8 Acunav (Siemens Healthineers) ja ViewFlex Xtra (Abbott Vascular) ovat yleisimmin käytetyt järjestelmät kliinisessä käytännössä. Näiden kahden järjestelmän tekniset ominaisuudet on tiivistetty taulukossa 1. Jään koettimen knobologian ja manipuloinnin hallitseminen on avain sujuvan jään ohjaaman PFO-sulkemisen helpottamiseen. AcuNav ja ViewFlex Xtra katetrit on kaksi avain nupit: anterior-posterior otsikko nuppi ja oikea-vasen otsikko nuppi. Acunavissa on ylimääräinen lukitusnuppi, joka mahdollistaa anturin kiinnittämisen haluttuun paikkaan, kun taas ViewFlex Xtrassa on itselukittuva mekanismi, joten se ei sisällä tätä lisänuppia.

vaihe yksi

on tärkeää toteuttaa standardi lähestymistapa jääkonsolin sijoittamiseksi ja jääkuvien saamiseksi. Sijoitamme konsolin vasemmalle häntäpäästä, liitämme sen erityisellä kaapelilla tavalliseen cath – laboratorioon asennettuun valvontanäyttöön ja hyödynnämme koulutettua nonscrubbed-henkilökuntaa jään kuvien saamiseksi ja tallentamiseksi. Vaihtoehtoisesti konsoli voidaan peittää steriilillä holkilla ja sijoittaa oikealle pöydän häntäpäästä. Näin kuurattu interventionalisti tai avustaja voi käyttää JÄÄKONETTA koko toimenpiteen ajan. PFO-sulkemismenettelyn vaatimat laitteet on lueteltu PFO-sulkemisen sivupalkin Varusteluettelossa.

Vaihe kaksi

saavutamme kaksi laskimoaukkoa, tyypillisesti oikeassa reisilaskimossa, ja pidämme JÄÄVAIPAN huonompana kuin PFO-sulkulaitteen vaipan minimoidaksemme laitteen ja jään välisen vuorovaikutuksen toimenpiteen aikana. Etenemme JÄÄKATETRIN läpivalaisussa pitkän (30 cm) vaipan kautta, jotta katetria ei manipuloitaisi lantion laskimoissa.

vaihe kolme

edettyämme JÄÄKATETRIN keskikorkeuteen,2 annamme systeemistä hepariinia (70-100 U / kg) ja jatkamme JÄÄKARTOITUSTA PFO: sta ja sen viereisistä rakenteista.

• keskiraskaasta eteisaulasta 30° myötäpäivään kiertyvä ja hieman etummainen kallistus näyttää kotinäkymän, mikä mahdollistaa kolmiliuskaläpän, aorttaläpän, oikean kammion ulosvirtauskanavan ja usein pulmonisen venttiilin nopean arvioinnin.

* kotikatsomosta voidaan saada kaksi avainnäkymää PFO: n sulkemisen ohjaamiseksi: (1) väliseinän (pitkäakselin)näkymä saadaan kallistelemalla JÄÄANTURIA taaksepäin ETU-taka-nuppia käyttäen (kuva 1A ja 1b); ja (2) aortan (lyhyt-akseli) näkymä voidaan saada hieman vähentämällä myötäpäivään kierto koko koetin ja soveltamalla hieman oikealle tai vasemmalle kallistamalla käyttäen oikea-vasen nuppi, kunnes kärki ICE katetrin koetin on huonompi aorttaläpän yläpuolella kolmiliuskaläpän venttiili (Kuva 1c).

kuva 1. JÄÄOHJATTU PFO-suljin 25 mm: n Kardioform-väliseinällä. Kaksiulotteinen ja värinen doppler-JÄÄKUVAUS PFO: sta septaalinäkymässä (pitkäakselinäkymä) (A, B) ja aortanäkymässä (lyhytakselinäkymä) (C). Laitteen käyttöönotto pitkäakselinäkymässä (D, E). Lyhytakselinäkymä laitteen käyttöönoton jälkeen (F). AV, aorttaläppä; GSO, Gore Cardioform väliseinän okkluder; la, vasen eteinen; LAx, pitkä akseli; Post LA, posterior vasen eteisen seinään; Ra, oikea eteinen; SAx, lyhyt akseli; SP, septum primum; SS, septum secundum; SVC, superior vena cava.

septumin ja sen viereisten rakenteiden tutkiminen lyhyt – ja pitkäakselinäkymissä mahdollistaa kattavan tutkimuksen tietyistä PFO: n riskialttiista piirteistä, joilla voi olla merkittäviä teknisiä vaikutuksia menettelyyn. Näitä korkean riskin piirteitä ovat pitkä PFO-tunneli > 8 mm, samanaikainen eteisen väliseinän vika tai fenestroitunut Väliseinä, eteisen väliseinän aneurysma, paksu väliseinän secundum tai näkyvä korvatorven venttiili tai Chiari-verkko.

Vaihe neljä

sitten ylitämme PFO: n käyttäen Goodale-Lubin-katetria (Medtronic) ja suoraa Amplatz-johtoa (Cook Medical) pitkäakselinäkymässä. Läpivalaisussa vaihdetaan suora Johto J-tip Amplatz Extra Stiff wire (Cook Medical) – langalla, joka on sitten kehittynyt ja pysäköity vasempaan superior-keuhkolaskimoon.

vaihe viisi

ICE versus TEE-menetelmän käyttö menettelyohjeissa ei vaikuta PFO-sulkulaitteen valintaan. Yhdysvalloissa on hyväksytty kaksi laitetta PFO-sulkemiseen: Cardioform-väliseinän okkluderi (Gore & Associates) ja Amplatzer-PFO-okkluderi (Abbott Vascular). Molempia on saatavana kolmessa koossa: 20, 25 ja 30 mm Cardioform-väliseinälle ja 18, 25 ja 35 mm Amplatzer PFO-okkluderille. Käytämme 25 mm: n Kardioform-väliseinää tai 25 mm: n Amplatzer PFO-okkluderia useimmille potilaille, mutta käytämme usein pienempiä laitteita pienemmissä sydämissä ja suuremmissa laitteissa, jos Korkean riskin PFO-ominaisuuksia on olemassa (esim.väliseinän pullistuma, paksu septum secundum). Muita laitteita (Amplatzer cribriform okkluder , Amplatzer väliseinän okkluder ) käytetään usein off-label varmistaa täydellinen tiivistys potilailla, joilla on korkean riskin PFO ominaisuuksia.9,10

kuudes vaihe

siirrämme deaired-laitteen syöttöjärjestelmän Amplatzin ylimääräisen jäykän vaijerin päälle vasempaan eteiseen ja poistamme sen jälkeen Amplatzin ylimääräisen jäykän vaijerin. Kardioform väliseinän okkluder on tyypillisesti esiladattu jakelujärjestelmään, joka minimoi ilmaembolian riskin. On kuitenkin tärkeää säilyttää Märkä-Märkä-yhteys ja välttää syvää inspiraatiota, kun Amplatzer-laite ladataan jakelujärjestelmään, koska näissä tilanteissa on suurempi riski ilmaembolian. Kun laite on edennyt vasempaan eteiseen, vasemmanpuoleinen levy irrotetaan ja vedetään nenän väliseinää vasten (Kuva 1D). Säilyttäen hieman Nykiminen järjestelmä, oikeanpuoleinen levy on unsheathed / käyttöön, jolloin laite täysin kiinnike PFO.

vaihe seitsemän

laitteen sijainti ja sinetti vahvistetaan kaksiulotteisella ja värillisellä doppler-JÄÄKUVAUKSELLA lyhyt – ja pitkäakselinäkymissä. Tämän jälkeen käytetään laitekohtaisia kiinnitysmekanismeja (amplatzerin ja silmukkalukituksen hinaustesti Cardioform-testiä varten) ja tehdään lisäarviointi jäällä (Kuva 1E ja 1F). Kun tyydyttävä sijainti, vakaus ja tiiviste on varmistettu, laite vapautetaan jään ja fluoroskooppisen ohjauksen alla. Menettely päättyy lopulliseen jään kartoitukseen, jossa koetin pyyhkäisee myötäpäivään alkaen kotikatsomosta, jotta perikardiaalinen effuusio voidaan sulkea pois. Hemostaasi voidaan saavuttaa kahdeksalla 0-silkkisaumalla ja ylimääräisellä manuaalisella paineella 5 minuutin ajan.

Video 1. Vaiheittainen fluoroskooppinen havainnekuva JÄÄOHJATUSTA PFO-sulkemisesta.

Video 2. PFO: n sulkemismenettelyn intrakardiaalinen kaikukuvaus.

muut seikat

jäälle ominaiset komplikaatiot

PFO: n sulkemismenettelyyn liittyy erinomainen turvallisuus joko TEE-tai JÄÄOHJAUKSEN avulla.1,6 on kuitenkin tärkeää ymmärtää melko harvinaisia komplikaatioita, jotka ovat erityisiä ICE-ohjattu menettelyjä. Ensinnäkin eteneminen JÄÄKATETRIN kautta suoliluun laskimot ja huonompi vena cava voi johtaa verisuonten vaurioita. Resistenssi kun etenee koetin tai äkillinen vatsakipu toimenpiteen aikana on edelleen tutkittava venogrammilla sulkea pois merkittävä verisuonten komplikaatio. Toiseksi manipulointi JÄÄKATETRIN voi usein aiheuttaa ennenaikaisia eteisen tai kammion supistukset tai ohimenevä täydellinen sydänkatkos, jotka ovat yleensä itsestään rajoittavia ja ratkaista korjaamalla katetrin kannan. Kolmanneksi, vaikka jään käyttö voi teoriassa johtaa enemmän verisuonten komplikaatioita (ylimääräisiä laskimopunktio) ja perikardiaalinen effuusio, riski näistä komplikaatioista ICE-ohjattu PFO sulkeminen on hyvin pieni.6 Lisäksi JÄÄANTUREILLA on suuri resoluutio, joka mahdollistaa perikardiaalisen effuusion tai sydämen tamponaation varhaisen havaitsemisen.11 Neljänneksi, on mahdollista, että tahattomat vuorovaikutukset jään koettimen ja sulkemislaitteen välillä voivat johtaa laitteen embolisaatioon. Suuressa JÄÄOHJATTUJEN PFO-sulkujen sarjassa tämä komplikaatio oli kuitenkin erittäin harvinainen / ilmoittamaton.12

johtopäätös

ICE tarjoaa turvallisen, yksinkertaisen ja kustannustehokkaan vaihtoehdon TEE: lle ohjatessaan perkutaanisen PFO: n sulkemista. Keskeisiä tekijöitä optimaalisen JÄÄOHJATUN PFO-sulkemisen saavuttamisessa ovat JÄÄLAITTEEN riittävä tuntemus (sen knobologia, vahvuudet ja sudenkuopat) sekä asianmukaiset kuvantamistekniikat.

1. Alkhouli M, Sievert H, Holmes DR. Patent foramen ovale sulkeminen toissijaisen aivohalvauksen ehkäisyyn . EUR Heart J.

2. Hara H, Virmani R, Ladich E, et al. Patentti foramen ovale: nykyinen patologia, patofysiologia ja kliininen tila. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1768-1776.

3. Shah AH, Osten M, Leventhal A, et al. Percutaneous intervention hoitoon platypnea-oikomishoidon oireyhtymä: Toronto kokemus. JACC Cardiovasc Interv. 2016;9:1928-1938.

4. Friedrich S, Ng PY, Platzbecker k, et al. Patent foramen ovale ja pitkän aikavälin riski iskeemisen aivohalvauksen leikkauksen jälkeen. Eur Heart J. 2019;40: 914-924.

5. Le Moigne E, Timsit s, Ben Salem D, et al. Patent foramen ovale ja iskeeminen aivohalvaus potilailla, joilla on keuhkoembolia: prospektiivinen kohorttitutkimus . Ann Intern Med.

6. Alqahtani F, Bhirud A, Aljohani s, et al. Intrakardiaalinen vs. transesofageaalinen kaikukardiografia ohjaamaan transkatetrin sulkemista interatrial communications: nationwide trend and comparative analysis. J Interv Cardiol. 2017;30:234-241.

7. Bartel T, Konorza T, Arjumand J, et al. Sydämen sisäinen kaikukardiografia on parempi kuin tavanomainen seuranta, joka ohjaa laitteen sulkemista interatriaalisessa viestinnässä. Verenkierto. 2003;107:795-797.

8. Alkhouli M, Hijazi ZM, Holmes Tri Jr, et al. Sydämen sisäinen kaikukardiografia rakenteellisissa sydänsairauksien interventioissa. JACC Cardiovasc Interv. 2018;11:2133-2147.

9. Rigatelli G, Dell ’ Avvocata F, Cardaioli P, et al. Long-term results of the Amplatzer cribriform ocluder for patent foramen ovale with associated eteis septal aneurysm: impact on occlusion rate and left eteis functional remodelling. Am J Cardiovasc Dis. 2012;2:68-74.

10. Giordano M, Gaio G, Santoro G, et al. Patentti foramen ovale monimutkaisella anatomialla: kahden eri laitteen vertailu (Amplatzer septal occluder device ja Amplatzer PFO occluder device 30/35). Int J Cardiol. 2019;279:47-50.

11. Ren JF, Marchlinski FE. Iatrogeenisen perikardiaalisen effuusion varhainen toteaminen: intrakardiaalisen kaikukardiografian merkitys. JACC Cardiovasc Interv. 2010; 3:127; tekijän vastaus 127-128.

12. Rigatelli G, Pedon L, Zecchel R, et al. Pitkän aikavälin tuloksia ja komplikaatioita intrakardiac ekokardiografia-avusteinen patentti foramen ovale sulkeminen 1,000 peräkkäistä potilasta. J Interv Cardiol. 2016;29:530-538.