meidät kutsuttiin teho-osastolle katsomaan 52-vuotiasta miestä, jolla oli loppuvaiheen munuaissairaus viikottaisessa hemodialyysissä ja jolla oli suuri sydänpussin effuusio ja lisääntynyt hengenahdistus, johon liittyi aktiivisuutta. Hänen hengitystiheytensä oli 18/minuutti, syke 77 / minuutti ja verenpaine 130/72 ilman pulsus paradoxusta. Oli lievää jugulaarisen laskimopaineen nousua, selkeitä keuhkoja, normaaleja sydänääniä, ei askitesta tai turvotusta. Keuhkoröntgenissä näkyi minimaalinen keuhkojen tukkoisuus ja suuri sydämen siluetti. Sydänsähkökäyrä (EKG) osoitti sinusrytmin ja vasemman kammion hypertrofian (LVH). Sydämen ultraäänitutkimus osoitti suuri perikardiaalinen effuusio, mutta ei todisteita oikean kammion (RV) tai oikean eteisen (RA) diastolinen romahdus. Pitääkö tälle potilaalle tehdä sydänpussiteesi?

ennen kuin vastaat tähän kysymykseen, kerrataan, mikä aiheuttaa perikardiaalisen effuusion ja miten, milloin ja missä perikardiocentesis tehdään. Kaikki työskentelevät cath lab tulisi tutustua tähän hengenpelastus menettely tunnettu komplikaatio sydämen perforaatio, joka voi liittyä sepelvaltimoiden tai rakenteellisten sydämen interventioita.

miksi perikardiaalinen effuusio tapahtuu?

sydänpussissa on 2 kerrosta. Väli ulomman (viskeraalinen) ja sisemmän (parietaalinen, pinnalla sydämen) pericardial kalvot normaalisti sisältää noin 10-20 ml nestettä, ja toimii voitele sydämen liikkeessä ja pitää se karkeasti keskellä rinnassa. Tulehdus, vamma, trauma, ja infektio voi tuottaa vuodon nesteen tai veren päässä perikardiaalinen kalvoja. Normaali paine perikardiaalitilassa on lähellä nollaa. Perikardiaalisen nesteen kertymisnopeus ja sydänpussin (jäykkä tai laajennettavissa) noudattaminen johtavat paineen kertymiseen perikardiaalitilassa (Kuva 1). Kun perikardiaalinen paine on yhtä suuri tai ylittää oikean eteisen (Ra) paineen, RA-kammio voi romahtaa inspiraation aikana. Samoin, kun perikardiaalinen paine ylittää RV: n diastolisen paineen, sisäänpäin romahtaminen RV: n normaalin ulkoisen laajentumisen sijaan on helposti tunnistettavissa 2D-kaikulla.

perikardiaaliseen effuusioon liittyviä oireita ovat hengenahdistus, epätyypillinen epämiellyttävä tunne rinnassa, huimaus (alhaisesta verenpaineesta), sydämentykytys ja perifeerinen turvotus (korkeasta oikean sydämen paineesta). Sydämen vajaatoiminta oireet viittaavat vaarantunut sydämen tuotos johtuu kyvyttömyydestä täyttää kammiot täysin ja siten, vähentynyt aivohalvauksen tilavuus. Kun effuusio kasvaa, heikentynyt täyttö pahenee ja sekä sydämen tuotanto että verenpaine laskevat, lopulta tasolle, joka ei riitä ylläpitämään elämää. Tätä tilaa kutsutaan tamponadiksi, kliiniseksi, hengenvaaralliseksi diagnoosiksi, ja sitä merkitään kliinisesti takykardialla, hypotensiolla, kapealla pulssipaineella ja kohonneilla kaulan laskimoilla. Tässä vaiheessa aikana perikardiaalinen effuusio, perikardiocentesis on hengenpelastustekniikka.

kaikki perikardiaaliset effuusiot eivät tuota tamponaatiota. Pericardiocentesis on myös hyödyllistä tehdä oikea diagnoosi ja suora hallinta vähemmän akuutti tai krooninen perikardiaalinen effusions ilman frank tamponade. Jokaisella cath-laboratorioryhmällä ja-toimijoilla on oltava riittävä koulutus ja kokemus perikardiosenteesin suorittamiseksi nopeasti ja tamponaation aiheuttaman hypoperfuusion seurausten estämiseksi.

missä perikardiosenteesi tehdään?

Perikardiosenteesi voidaan tehdä vuodeosastolla, kriittisen hoidon yksikössä, päivystyksessä, leikkaussalissa tai katetrilaboratoriossa. Oma etusija on aina cath lab, ellei potilas on kriittisesti sairas ja hypotensiivinen, eikä ole aikaa soittaa cath lab. Pidän enemmän cath-laboratoriosta, koska meillä on kaikki laitteet, ammattitaitoinen tiimi, hyvä läpivalaisu ja tuttu työympäristö, jossa on tilaa kaikukardiografisille kuvantamislaitteille. Lisäksi voimme helposti mitata perikardiaalisia, RA-ja valtimopaineita diagnoosin vahvistamisen lisäksi myös osoittaa effuusion ja sen epänormaalin hemodynamiikan resoluutiota. Vaikka perikardiaalisen paineen seuranta ei ole välttämätöntä, on tärkeää dokumentoida todisteita sydämen tamponaatiosta ja osoittaa perikardiaalisen paineen resoluutiota sekä valtimopaineen ja sydämen tuotoksen palautumista.

perikardiosenteesin vaiheet

1. Valmistelkaa pääsypaikkanne. Kuten useimmat menettelyt cath lab, on enemmän kuin yksi tapa tehdä se, mutta me mieluummin yleisesti käytetty menetelmä subxyphoid lähestymistapa (kuva 2). Muut labs ja operaattorit suosivat muita kulkureittejä, kuten 3rd left intercostal space tai apex, riippuen heidän kokemuksestaan, ja sijainti ja tilavuus perikardiaalinen effuusio. Subxyfoid lähestymistapa välttää mahdollisuutta sepelvaltimon ja sisäisen rintavaltimon repeämä neula.

2. Aseta potilas katetrointilaboratorioon 30-45 asteen kulmaan, jotta sydänpussineste voi kerääntyä sydämen huonompaan pintaan. Tunnustele subxyfoid-prosessia noin sormen leveydellä kylkiluun reunan alapuolella. Tämä paikka välttää vaikeuksia edetä katetrin kautta sidekudoksen lähempänä alaosaan rintalastan itse.

3. Steriloidusti valmistella sivuston ja verhot, joka kattaa kaiken paitsi pienen alueen ympärillä subxyphoid prosessi. Anna paikallispuudutusta, yleensä lidokaiinia odotetun neulan pistokohdan päälle.

4. Aseta sydänpussineula paikoilleen. Työnnä neula ihon läpi ensin kohtisuoraan rintaan, sitten alaspäin tasolle, joka on lähes samansuuntainen lattian kanssa, liikkuen subxyphoid-prosessin alla kohti vasenta olkapäätä. Lisää lidokaiinia voidaan antaa varovasti sydänpussineulan läpi, koska se on edennyt. Jos potilas on ylipainoinen, voi tarvita pitempää neulaa ja jonkin verran voimaa, jotta ruisku kallistuisi subxyfoid-prosessin alla kohti sydäntä. Perikardiaalisen paineen mittaamiseksi neulassa on sulkukanava, joka on kytketty painelinjaan ja anturiin.

elektiivisessä perikardiosenteesissä oikean sydämen paine mitataan pallokärkisellä katetrilla, joka asetetaan suuren käsivarsi-tai säärilaskimon läpi. RA -, RV-ja keuhkovaltimo (pa) mitataan diastolisten oikeanpuoleisten paineiden tasauksen arvioimiseksi (ja myöhemmin muutoksen dokumentoimiseksi nesteen poistolla). Ennen sydänpussiin menoa PA-katetri asetetaan uudelleen oikeaan eteiseen nivelreuman jatkuvaa seurantaa varten perikardiaalipunktion ja effuusion salaojituksen aikana. Reisivaltimoon voidaan sijoittaa 5-ranskalainen (F) vaippa valtimopaineen seuraamiseksi.

5. Työnnä neula sydänpussiin. Neulan kulkeutuminen ihon läpi voi tukkia neulan ihonalaisella kudoksella. Huuhtele kaikki kudokset, jotka ovat mahdollisesti kertyneet kulun aikana ennen kuin ne tulevat sydänpussin, kova kuitu kalvo. Ole varovainen, kun työnnät neulaa pallean läpi, sillä liiallinen etupaine voi aiheuttaa äkillisen hypyn sydänpussin läpi sydänkammioon.

6. Vahvista perikardiaalinen asento hemodynamiikalla tai kaikukontrastikuvauksella. Neulan edetessä ruiskussa oleva värillinen neste tai veri viestii todennäköisesti pääsystä sydänpussiin (huomaa, että krooniset effuusiot ovat usein kirkkaankeltaisia, joskus serosavuisia tai harvemmin tummanruskeita. Akuutti effusions johtuvat trauma, syöpä, tai valtimon perforaatio ovat suoraan sanottuna verinen). Perikardiaalinen paine näkyy sulkukanavaa käännettäessä, ja sen pitäisi olla lähes sama kuin TAMPONAATIOPAINE (kuva 3). Jos paineessa näkyy RV: n aaltomuoto, neula on mennyt liian pitkälle ja se pitäisi vetää takaisin sydänpussiin. Myös ekokardiografinen ohjaus varmistaa oikean paikannuksen. Kuvassa 4a on ekokardiografisia kuvia suuresta perikardiaalisesta effuusiosta. Perikardiaalitilaan päästyään 5-10 ml: n ruiske vatkattua suolaliuosta neulan läpi näyttäytyy mikrobikontrastina ja vahvistaa perikardiaalisen neulan asennon (Kuva 4b). Jos neulan kärki on sydänkammiossa (esim.RV), ilmakuplat näkyvät RV-ontelossa ja hajoavat nopeasti RV-poistolla.

7. Aseta perikardiaalinen salaojitus katetri. Neula vaihdetaan ohjainjohdon yli monisivuiseen katetriin. Perikardiaalinen ja NIVELREUMAPAINE mitataan uudelleen, effuusio imetään ja paine mitataan vielä kerran sen jälkeen, kun perikardiaalinen tila on tyhjä (kuva 4c). Jos katetri ei valu tai tarkka sijainti katetrin on epävarma, pieni määrä röntgen varjoaineen voidaan ruiskuttaa nähdä ongelma. Varjoaine altaat riippuvainen osa sydänpussin tilaa, mutta nopeasti pesee pois verisuonten tilaa, jos sydän kammio on tullut vahingossa. Verinen sydänpussineste voi johtua kroonisesta sairaudesta tai toimenpiteen akuutista traumasta. Krooninen verinen effusions on pienempi hematokriittiarvo kuin intravaskulaarisen veren ja ei hyytyä nopeasti, kun sijoitetaan punainen-top putki.

8. Hanki sarja ekokardiografia ennen ja jälkeen poistamisen perikardiaalisen salaojitus katetrin vahvistaa ilman nesteen kertymistä. Poista sydänpussin tyhjennys 24-48 tunnin kuluttua. Jos neste uusiutuu, harkitse kirurgista sydänpussia.

kattavampi selitys perikardiosenteesille löytyy sydämen katetroinnin käsikirjasta, 5.painos.1

Täytyykö jokainen perikardiaalinen effuusio tyhjentää?

vastaus on tietenkin ei. Vain ne keskivaikeat tai suuret effuusiot, joissa effuusion syy on kriittinen diagnoosin kannalta (esim.syöpä) ja jää tuntemattomaksi tai joissa hemodynaaminen kompromissi on etevä tai läsnä, olisi ”hyödynnettävä” välittömästi. Vakaita potilaita, joilla on perikardiaalinen effuusioita virussairauden, munuaisten vajaatoiminnan tai leikkauksen jälkeisen tai traumaattisen vamman yhteydessä, voidaan havaita sarjakardiografialla. Päätös on vaikeampi oireettomilla potilailla, joilla on perikardiaalinen effuusio ja joilla on ekokardiografisia todisteita korkeasta perikardiaalisesta paineesta diastolisen kammion romahduksella. Löydön arvellaan olevan hemodynaamisen romahduksen esiaste, ja se on usein merkki perikardiosenteesin suorittamisesta. Päätös napauttamalla on helppo potilailla, joilla on klassisia tamponaatiolöydöksiä, kuten edellä on todettu, hypotensio, takykardia ja pulsus paradoxus.

mitä teimme potilaallemme?

potilaallamme oli hengenahdistus, mutta ei takykardiaa (77 / minuutti), normaali verenpaine (130/72, ilman pulsus paradoxusta) eikä ääreisverenkiertoa, jossa oli suuria, oikeanpuoleisia paineita. Vaikka sydämen ultraäänitutkimuksessa näkyi suuri sydänpussieffuusio, ei ollut merkkejä RV: n tai RA: n diastolisesta romahduksesta. Koska hoitotiimi oli huolissaan effuusion etiologiasta, päätimme valinnaisesti suorittaa perikardiosenteesin diagnoosia varten. Hemodynamiikka osoitti kohonnutta RA-painetta, mutta perikardiaalinen paine oli aina selvästi alle RA-paineen, mikä vahvisti tamponaation tai jopa tamponaatiota edeltävän fysiologian puuttumisen (kuva 5). Olisimme liikkuneet nopeasti, jos olisi ollut enemmän kliinisiä tai kaikukardiografisia merkkejä tamponointia edeltävästä fysiologiasta. Menettelyn hemodynamiikka viittasi diastoliseen toimintahäiriöön tai dialyysiin liittyvään volyymikuormitukseen, joka selittäisi hengenahdistusta, mutta perikardiaalinen paine ei ollut myötävaikuttava tekijä.

koska suuri joukko potilaita, joilla on perikardiaalisia effuusioita laitoksessasi, toivon, että harkitsette tätä tarkastelua ja kasvatatte näkökulmaa siihen, milloin, miten ja kenellä perikardiosenteesi tehdään.