Abstrakti

Psoas-absessi on harvinainen tartuntatauti, jolla on epäspesifinen kliininen esiintymistapa ja joka usein aiheuttaa diagnostisia vaikeuksia. Sen salakavala puhkeaminen ja okkulttiset ominaisuudet voivat aiheuttaa diagnostisia viiveitä. Se luokitellaan primaariseksi tai sekundaariseksi. Staphylococcus aureus on yleisin taudinaiheuttaja primaarisessa psoas-paiseessa. Sekundaarinen psoas-paise esiintyy yleensä perussairauksien seurauksena. Taudin diagnosoinnissa voi olla apua kliinisestä epäilystä, potilaan menneisyydestä ja lähihistoriasta sekä kuvantamistutkimuksista. Hoidon viivästyminen liittyy korkeaan sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen. Tässä paperissa esitellään 54-vuotias potilas, jolla on vaikeaa lonkkakipua ja jonka psoas-lihaksessa on paise, joka johtuu metastaattisesta kohdunkaulan karsinoomasta.

1. Johdanto

Psoas-absessi (pa) on harvoin havaittu infektion aiheuttama kliininen tila, jota on vaikea diagnosoida ja joka voi siksi aiheuttaa sairastuvuutta ja kuolleisuutta . Psoas-lihas sijaitsee retroperitoneaalisessa tilassa ja ulottuu 12. rintanikaman ja kaikkien lannenikamien lateraalirajoilta reisiluun trochanter Minoriin. Se on lähellä elimiä, kuten munuaiset, sigmoid paksusuolen, jejunum, liite, haima, vatsa-aortta, ja virtsajohdin . Koska anatominen lokalisointi ja merkittävä adjacency lihaksen, PA voi osoittaa vaihteleva kliininen oireisto ja voi olla salakavala kurssi, ja voi olla hoidon haasteita, kun diagnosoitu .

taudin klassisen kliinisen ilmentymän muodostavat kuume, selkäkipu ja kävelyn poikkeavuus (ontuminen) . Kirjallisuudessa on lukuisia PA: han liittyviä kertomuksia . Tuki-ja liikuntaelimistöä hoitavat lääkärit havaitsevat kuitenkin melko harvoin potilaita, joilla on subakuutti lonkkakipu ja kävelyn poikkeavuus. Tässä esiteltiin potilas, jolla oli absessi, joka kehittyi psoasin lihakseen seurauksena kohdunkaulan karsinooman useista etäpesäkkeistä ja joka haki poliklinikallemme lonkkakipua valittaen.

2. Tapausraportti

54-vuotias naispotilas otettiin poliklinikallemme, jossa vasemman lonkan kipu oli lisääntynyt selvästi 10 päivän ajan ja kävelyvaikeudet. Hän kertoi kärsineensä lonkkakivuista noin 2 kuukautta, ja monet lääkärit hoitivat häntä. Potilaalla oli vaikeuksia kuormituksen siirtämisessä kävelyn aikana ja siksi hänellä oli väijymisvaikeuksia. Hän määritteli ruokahaluttomuuden ja joskus kuumeen. Hän ei määritellyt alaselkäkipua, radikulaarisia oireita, neuropaattisia vaivoja, traumaa, ihottumaa, aftaa, ripulia, niveltulehdusta, vatsakipua, tuoretta infektiota, lihakseen annettua injektiota, laihtumista, tuorejuuston syömistä ja tuberkuloosia. Potilas sai 3 vuotta sitten solunsalpaajahoitoa ja sädehoitoa kohdunkaulan syövän takia, ja hän oli diabetespotilas, joka käytti insuliinia.

potilaan arvioinnissa hänen valtimoverenpainemittauksensa oli 110/70 mmHg, kuume oli 37,1°C ja pulssi 95 / minuutti. Potilas vaikutti kalpealta ja väsyneeltä, ja hänet mobilisoitiin pyörätuolilla. Kipujen vuoksi hän ei pystynyt kantamaan kuormaa vasempaan alaraajaan, hän tarvitsi apua kävelyssä ja hänellä oli vaikeuksia siirtotoimissa. Vasen lonkkanivel taipui 50 asteeseen. Passiivista liitostilaa ei voitu arvioida. Hän määritteli arkuuden trochanter Majorissa tunnustelemalla. Oikean lonkan ja nikamien liikkeet venyivät ja olivat kivuttomia. Spasmi havaittiin vasemmassa para nikamalihaksessa lannerangan alueella. Neurologista vajetta ei havaittu, eikä patologista refleksiä ollut. Alaraajoissa ei ollut turvotusta, ja kaikki pulssit pystyttiin mittaamaan.

alustavan arvioinnin jälkeen suunniteltiin lannerangan, lantion ja vasemman lonkan röntgenografiaa ja ultraäänitutkimusta (US) lonkkanivelen ja pakaroiden alueelle. Roentgenogrammit olivat normaalit lukuun ottamatta lieviä osteodegeneratiivisia löydöksiä lannenikamassa. Pieni määrä nestettä havaittiin vasemmassa trochanteric bursa me. Lonkkamagneettitutkimusta (Mr) pyydettiin lonkkanivelen ja viereisten rakenteiden selkeään arviointiin. Sitä ei kuitenkaan voitu suorittaa, koska potilasta ei voitu sijoittaa kivun vuoksi. Hänen laboratoriotutkimuksessaan havaittiin seuraavaa: leukosyytit: 17,86 (4-10) k/uL, hemoglobiini: 7,3 (11-16) g/dL, sedimentaatio (ESR): 110 mm/h, kreatiniini: 1,56 (0,6–1,1) mg/dL, C-reaktiivinen proteiini (CRP): 31,18 (0,01–0,82) mg/dL ja brucella-agglutinaatio: negatiivinen. Hänen virtsastaan löytyi proteiinia ( + + + ) ja leukosyyttejä 1500 p/HPF. Potilaalla oli ollut sädehoidon ja kemoterapian takia kohdunkaulan syöpä, ja kiireellinen nonopaque vatsan tietokonetomografia (CT) tehtiin potilaalle nykyiset havainnot ja esidiagnosointi etäpesäke ja paise. Pehmytkudosleesion havaittiin olevan yhdenmukainen absessin kanssa vasemmassa suoliluun fossa iliopsoas-lihaksessa, jolloin para-nikama täyttyi sisällä olevalla lucent-kaasulla (Kuvat 1(a) ja 1(b)). PA havaittiin ja hänet toimitettiin sairaalahoitoon urologian klinikalle. Veriviljelmä oli negatiivinen, ja potilas leikattiin metronidatsolin ja piperasilliinin/tatsobaktaamin käytön jälkeen. PA, virtsajohdin, ja sigmoid paksusuolen perforaatio havaittiin. Patologisessa tutkimuksessa nephroureterectomy ja sigmoid paksusuolen resektio materiaalia, virtsajohdin ja sigmoid paksusuolen etäpesäke okasolusyöpä havaittiin.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figure 1

In coronal reformat (a) and axial (b) section computerized tomography examination, appearance is observed in concordance with abscess, extending from left iliopsoas level to inferior pelvic space and containing air and intense fluid densities (white arrows).

3. Keskustelu

raportissamme on tapaus, jota voidaan harvoin havaita, koska potilaalla on subakuutti lonkkakipu ja hänellä on diagnosoitu pa-tauti kohdunkaulan etäpesäkkeiden seurauksena. Kirjallisuudessa PA-aiheiset kertomukset ovat yleensä tapauskertomuksia tai tapaussarjoja. Esiintyvyys raportoitiin vuonna 1992 12/100000, mutta tämänhetkisiä tietoja ei ole. Ilmaantuvuuden odotetaan lisääntyvän tautitietoisuuden, diagnostisten lähestymistapojen ja laitteiden kehittymisen, monijärjestelmäisten sairauksien ja maligniteettien lisääntymisen vuoksi .

tauti luokitellaan primaariseksi tai sekundaariseksi. Ensisijainen PA säveltää 30% kaikista tapauksista ja kehittyy yleensä kautta diffuusio bakteerien salakavala keskittyä hematogeenisten tai imunestejärjestelmän reittejä. Sekundaaritapaukset syntyvät paikallisen diffuusion seurauksena viereisistä tartunnan saaneista kudoksista . Primaarisen keuhkoembolian esiintyvyys oli alhainen kehittyneissä maissa, mutta se lisääntyy immuunivajauspotilaiden lisääntyneen määrän vuoksi. Useimmin vastuussa mikro-organismeja on raportoitu Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Bacteroides lajit, ja Mycobacterium tuberculosis . Yleisimmin havaitut sekundaariseen PA: han liittyvät sairaudet ovat Crohnin tauti, umpilisäke, haavainen koliitti, divertikuliitti, paksusuolen karsinoomat, virtsatieinfektio ja instrumentaatio, nikamainfektiot ja osteomyeliitti sekä septinen artriitti . Retrospektiivisessä case-sarjassaan Wong et al. havaittu sekundaarinen PA 42 potilaasta 23: lla, ja useimmin havaittu sekundaarinen syy oli infektoiva spondyliitti ja spondylodisciitti. Yhdellä potilaalla todettiin kohdunkaulansyövän jälkeinen infektio. Dietrich ym. havaittu toissijainen PA 80% niiden tapaus sarjassa ja raportoitu yleisin syy kuin spondylodiscitis. Kim ym. havaittu toissijainen PA 61% sarjassa 105 potilasta ja yleisin syy kuin spondylodiscitis. Kirjallisuudessa monet tapaukset on raportoitu kohdunkaulan syövän etäpesäkkeenä psoas-lihakseen . Meidän tapaus on harvinainen, koska esitys kohdunkaula syöpä etäpesäke psoas paise ja kehittäminen pa toissijainen paksusuolen ja virtsajohdin etäpesäke kohdunkaula syöpä.

taudin klassista kolmikantaa, kuumetta, selkäkipuja ja ontumista ei ole havaittu kaikissa tapauksissa . Dietrich ym. havaittu kliininen triad 5%: lla potilaista, ja Lee et al. se havaittiin 9%: lla potilaista. Koska potilailla voi aluksi esiintyä epäspesifisiä oireita huonovointisuutena, väsymyksenä ja subfebrile-kuumeena, he voivat osoittaa vakavampaa esitystä, kuten vatsa-nivuskipua, alaselkäkipua, lonkkakipua, lonkan liikkeiden vaikeuksia, korkeaa kuumetta, ruokahaluttomuutta ja laihtumista. Alaselän ja lonkan alueen vaivoja havaitaan usein psoas-lihaksen laajentamisen ja L2-3-4-juurten aiheuttaman kivun vuoksi . Siksi ensisijaisesti tuki-ja liikuntaelinvaivoja aiheuttavat tapaukset voivat koskea ortopedian ja kuntoutuslääketieteen poliklinikoita. Retrospektiivisessä tutkimuksessa havaittiin, että lähes puolella tutkimukseen osallistuneista 37 potilaasta oli alaselän ja lonkan kipuja ja että 13 potilasta hakeutui suoraan ortopedian poliklinikalle . Potilaiden diagnoosi viivästyy tämän epävarman kliinisen oireiden vuoksi. Hamano ym. raportoitu, että esidiagnoosin oireiden kesto potilailla voi vaihdella 1 päivästä 63 päivään, ja Wong et al. ilmoitti, että se voi vaihdella 1 päivästä 3 kuukauteen. Potilaallamme oli valituksia noin 2 kuukauden ajan, ja ortopedia, Urheilulääketiede, arvioi hänet useita kertoja alun perin lievän lonkkakivun vuoksi, ja hän sai lääketieteellistä hoitoa, kun hän haki meille.

diagnostiikassa käytetään kliinisen arvioinnin lisäksi myös laboratorio-ja kuvantamismenetelmiä. Tarttuvaa prosessia, täydellinen verenkuva, ESR, CRP, ja täydellinen virtsa on aluksi pyydettävä laboratoriotutkimuksissa . Leukosytoosia, CRP: n ja ESR: n nousua, anemiaa ja veriviljelmän kasvua voidaan havaita. Suorista vatsan kuvioista seisoma-asennossa ja lantiossa, lannerangan vertabrae-ja keuhkojen rotentgenogrammeista voi olla hyötyä potilaiden kliinisen historian perusteella. US -, CT-ja MR-kuvantaminen ovat diagnostiikassa arvokkaimmat kuvantamismenetelmät . Vaikka US on osittain halvempi tutkimus, jolla ei ole säteilyvaikutusta ja joka on kätevä antaa, se on operaattoririippuvainen. Lisäksi positiivisia löydöksiä voidaan saada vain 60 prosentissa tapauksista, koska vatsakalvon takautuva tila ja flatuksen voimakkuus on vaikea osoittaa . Todettiin, että MR on TT: tä herkempi vatsansisäisten paiseiden diagnosoinnissa. TT voi antaa vääriä negatiivisia tuloksia diagnosoitaessa erityisesti nonair sisältää paiseita . Potilaallamme Mr-tutkimusta pidettiin ensisijaisesti diagnoosissa, koska sillä oli lisäarvoa myös tuki-ja liikuntaelimistön sairauksissa. BT – testi tehtiin kuitenkin paikannusongelman vuoksi, ja psoasin lihaksessa havaittiin absessilöydöksiä.

infektioiden (lonkan septinen artriitti, psoas-lihaksen nekrotisoiva faskiitti, pyelonefriitti, sisäsynnytintulehdus, umpilisäkkeen tulehdus, osteomyeliitti ja epiduraalipesäkkeet), verisuonipatologioiden (reisiluun avaskulaarinekroosi, aneurysmat), retroperitoneaalisten maligniteettien, tulehduksellisten suolistosairauksien, urolitiasiksen ja diskopatioiden tulisi olla viittaavia erotusdiagnostiikassa . Koska useimmat erotusdiagnostiikkaan sisältyvät sairaudet muodostavat erityisesti tuki-ja liikuntaelimistön vaivoja, ne on arvioitava huolellisesti, ja tämä diagnoosi on varmasti pidettävä mielessä pyydettävissä laboratoriokokeissa ja kuvantamismenetelmissä. Kuten meidän tapauksessamme, jos ei arvioida yksityiskohtaisesti, potilaita voidaan aluksi arvioida ensisijaisena luustopotilaana. Koska diagnoosin viivästyminen voi lisätä sairastavuutta ja kuolleisuutta, aikaa ei pidä hukata turhiin tutkimuksiin.

hoidon perusmenetelmänä tulee olla sopiva antibioottihoito, perkutaaninen tai avoin salaojitus sekä mahdollisen toissijaisen syyn hoito . Kuolleisuus on alhainen varhaisen diagnoosin ja asianmukaisen hoidon ansiosta. Kuolleisuus vaihtelee 5-11 prosentin välillä .

yhteenvetona voidaan todeta, että koska kyseessä voi olla epäspesifinen kliininen puhkeaminen, on tärkeää ensin epäillä tautia. Mahdolliset toissijaiset syyt on toki otettava huomioon. Hyvin suoritettu fyysinen tutkimus on tärkeää havaita syitä paikallisen tai tarkoitettu kipu. Kun katsotaan, että kuolleisuus vähenee taudin varhaiseen diagnosointiin mennessä, on erittäin tärkeää, että tuki-ja liikuntaelimistöä hoitavat lääkärit pitävät PA-diagnoosin mielessä.

eturistiriidat

kirjoittajat julistavat, ettei tämän paperin julkaisemiseen liity eturistiriitoja.